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产科麻醉风险与对策 平江县第一人民医院麻醉科 方裕兴 在基层医院，剖腹产麻醉占了临床麻醉 相当大的比率。 对于产科麻醉，麻醉医师普遍缺乏认识 ，对其高风险性认识不足。 产科医疗高风险科室 全国孕产妇死亡率变化趋势（1/10万） 卫生部孕产妇死亡监测2000 年每 10 万个活产中产妇死亡率 （个 ） 中华人民共和国卫生部 2006监测地区孕产妇死亡率（1/10万) 年份year总计Total城市Urban农村Rural 199088.945.9112.5 199561.939.276.0 200053.028.969.6 200150.233.161.9 200243.222.358.2 200351.327.665.4 200448.326.163.0 湖南省孕产妇死亡率（/10万） 47.13 44.17 39.37 34.5935.33 2006年湖南省产妇数 648028 人 2007年湖南省产妇数 662185 人 麻醉医疗高风险科室 只有小手术 ！ 没有小麻醉 ！ 在美国和英国麻醉意外引起的死亡率 仍占2.4%，由于区域麻醉的应用，与麻 醉相关的孕妇死亡率大约为0.17/100000 ，与区域麻醉相关的确切死亡数已下降 80%。 全身麻醉在剖宫产引起的死亡率 32/1000000，为区域麻醉的17倍，由此 全麻在美国剖宫产的应用已有所下降， 现大约15-22%。 产妇在麻醉诱导中出现插管失败的比 率为1/250。 产科麻醉风险 美国产科麻醉最新报道 2008年1月美国麻醉学编者按称 为“里程碑”文章指出，从1985年到 2003年的18年中，在美国密歇根州没有1 例孕产妇死于麻醉诱导和困难气道，这 次研究发现所有8名孕产妇死亡均发生于 患者从麻醉后苏醒.气管拨管到麻醉后恢 复期这段时间，致死的原因是换气不足 或气道阻塞。 这次研究为今后如何进一步降低由 麻醉引起孕产妇死亡提出了新的课题。 产科麻醉在美国是一个“高危”专业 美国产科麻醉学会于1999年发表了 产科麻醉的临床指南（Practice Guideline for Obstetrical Anesthesia）。但此后，每年都根据临 床实践和科研成果做新的补充或更改。 在美国，产科麻醉被认为是麻醉学领 域里的一个“高危”的专业。这不仅因 为产科麻醉充满了挑战，而且因为产科 麻醉的医疗事故在美 国法律诉讼中所占 的比例极高。 产科麻醉索赔案例 u 美国：1989年，一例因麻醉造成脑损害 的案，判决医疗赔偿费460万美元，创历 史最高水平 u 广东一女子剖宫产后下肢截瘫索赔160 万 u 重庆一女孩无痛人流变植物人索赔182 万 u 广州一女子无痛人流成植物人索赔420 万 产科+麻醉=风险 1+1=？每分钟都有一位母亲死于 妊娠和分娩并发症，每年有超过50万母亲 死亡（WHO，2004a）。更有高达数百万 母亲残疾。每年儿童总死亡中，将近400 万是新生儿（Lawn et al, 2004） 其它直接原因包括子宫外孕、栓塞、 麻醉原因；间接原因包括贫血、疟疾、心 脏病 2005世界卫生组织报告 美国孕产妇死亡病因分类百分比 病因1987199019911999 血栓栓塞19.919.6 大出血28.817.2 妊娠高血压17.615.7 感染13.112.6 心肌病5.78.3 脑血管无数据5.0 麻醉2.51.6 产科麻醉死亡原因 u 困难气道 u 误吸 u 围产期保健和苏醒期及术后的监护 处理 u 局麻药中毒及高位和全脊髓麻醉是 区域麻醉致死的首要原因 产科麻醉风险 1、产科病人的生理改变增加了风险 2、产科麻醉特点：急诊多、肥胖病人多 3、产科麻醉病人常伴有合并症 4、产科本身的特点以及医务人员的误区 最大的风险没有意识到风险的存在 产科麻醉的特点 u 麻醉对象均为中青年女性（特殊人群） u 涉及母婴的安全 u 生理与病理状态并存 u 患者及家属对产科风险误区 u 麻醉及产科医师的疏忽 产科麻醉涉及的内容 u 产科麻醉 u 分娩镇痛 u 产科术后镇痛 u 无痛人流 妊娠期间孕妇生理的改变 What are the implications? 心血管系统的改变 血容量 （Blood Volume） +35% 血浆容量（Plasma Volume ） +45% 血红蛋白（Hb） -20% 血小板（Plt） -10 to 20% 凝血因子（Clotting Factors ） +50 to +75% 心排出量（CO） +40% 每搏输出量（SV） +30% 心率（HR） +15% to 30% 呼吸系统的改变 神经系统的改变 u 中枢神经系统对麻药的敏感性增高 u 吸入麻醉药的MAC明显降低 u 椎管内麻醉所需的局麻药用量明显减少 消化系统的改变 u 胃酸分泌增加，PH值降低 u 胃排空能力明显减弱 u 幽门部抬高，胃内压增加 u 食道喷门括约肌张力降低 u 反流、误吸的危险性增加 泌尿及内分泌系统的改变 GFR肾小球率过滤+50% Cr肌酐0.5 to 0.6mg/dL BUN尿素氮8 to 9 mg/dL Glucosuria 尿糖 1 to 10 gm/24 hr Proteinuria尿蛋白 0.3g/day Normal 0.25 g/day 糖耐量 减弱 T3、T4 增高 孕妇生理改变对麻醉的影响 u 循环系统负荷增加，并发症增多 u 氧耗增加而储氧能力减少，易缺氧 u 对各种麻药的需求明显减少 u 返流误吸的危险性增加 u 困难气管插管比率增加 u 妊娠合并症对麻醉有一定影响 麻醉对胎儿的影响 u 子宫-胎盘循环无自身调节功能，孕 妇低血压严重影响胎儿血供 u 大多数麻醉性镇静、镇痛药易通过胎 盘 u 肌松药具有高度水溶性和高解度，不 易通过胎盘 u 吸入性麻醉药可抑子宫收缩 产科麻醉风险与对策 从“四个”方面减少麻醉风险 u 全面的术前准备 u 合理的麻醉选择 u 良好的术中管理 u 及时的合并症处理 产科麻醉风险与对策 全面的术前准备减少麻醉风险 术前评估 u 心肺功能评估，困难气道评估 u 困难气道是导致与麻醉有关的孕妇死亡 的最主要的原因 u 合并症评估：产前子痫、妊高征、 HELLP syndrome,、 肥胖、糖尿病、心脏病、 甲亢等 产科麻醉风险与对策 术前禁食 u 禁食情况：择期手术至少禁食6小时， 防止返流误吸 u 待产期间，提倡适当地饮用无渣液体饮 料 u 有肥胖症、糖尿病、胃食管反流、困难 气道、有需手术分娩的可能性，譬如： 胎儿健康情况不明、产程进展缓慢等情 况不适合应用饮料 产科麻醉风险与对策 术前检查 u 常规检查：应增加凝血功能检查，特别 是血小板计数 u 心电图的检查 u 背部的检查 产科麻醉风险与对策 麻醉前相关处理 u 不建议常规术前用药（如阿托品，心率 的增加可增加产妇的耗氧），妊高征者 降压药持续到术前 u 准备麻醉机（即使是采用局部麻醉）和 复苏用品，包括新生儿复苏用品及抢救 药品。胎儿娩出时应有新生儿医生协助 治疗 u 预防大出血，建立快速输液输血通道 产科麻醉风险与对策 合理的麻醉选择减少麻醉风险 u 全身麻醉的产妇死亡率要比区域性麻醉 的产妇死亡率高 u 椎管内阻滞是产科麻醉的首选，除非有 禁忌症 u 对复杂病例可提前行硬膜外穿刺置管 u 麻醉方法：CSEA、CEA、全麻 产科麻醉风险与对策 良好的术中管理-减少麻醉风险 监测 常规监测外，应有胎心监测 必要时行有创监测 体位 右侧抬高15-30度，将子宫 向左移位 输液 避免输入含糖溶液， 一般乳林+胶体 产科麻醉风险与对策 及时的合并症处理减少麻醉风险 u 低BP u 出血 u 妊高症 u 羊水栓塞 u 神经损伤 仰卧位低血压综合症 女性，31岁，70kg，曾在硬膜外麻醉下行剖宫产一次， 经 过顺利。本次术前无任何异常，平素能仰卧无不适感。入 手术室血压100/70mmHg，心率70次/分。L2-3硬膜外穿刺 置管，2%利多卡因14ml分三次注入。18分钟后病人感到 头晕、恶心，血压下降为0，立即给以面罩辅助通气， 经下肢静脉注入多巴胺10mg无效，病人意识消失， 严重紫绀，呼吸减慢，再次下肢静脉注入多巴胺10mg仍 然无效，心率降到40次/分。急将手术台向左倾斜，并推 移子宫，右臀垫高，血压立即回升到140/90mmHg，神志迅 速清醒，呼吸恢复正常，此过程共约6分钟，病人醒后对 此无任何记忆。测麻醉平面T8以下，保持推移子宫手术顺 利结束，母子平安。 分析与讨论 原因 u 产妇平卧位下腔静脉、腹主动脉受压， 表现 为 低血压，心动过数，虚脱和晕厥 u 椎管内麻醉后，血管扩张，血容量减少，两者 可 导致回心血量骤减，终致心肌突然缺血，甚至 心 搏骤停 对策 子宫左倾，切实有效解除子宫对下腔静脉和腹 主动脉的压迫。一旦血压骤降，处理稍有延迟 ，可致母婴死亡。 产科麻醉指南 不管哪种麻醉技术下，子宫移位（通 常左移）都应该维持现状直到胎儿取出为 止。另外，麻醉前静脉输液产生的前负荷 可有效降低剖宫产手术中脊麻引起低血压 的发生频率，但脊麻诱导期不应延迟到应 用定量的静脉输液后。 出血 u 针对原因及时止血 u 补充血容量纠正休克，开放两条以上静 脉补充血容量晶体、胶体 u 充分给氧，加强监测 ，有条件行有创 监测 u 输入浓缩红细胞、冰冻血浆、凝血因子、 冷沉淀等 u 早期应用肝素，预防DIC u 对症支持 u 防止感染 妊高症 u 治疗原则：包括镇静、解痉、降压、 扩容、利尿和适时终止妊娠 u 有高血压的产妇，无论是原发还是妊 娠高血压疾病，其血容量较非孕期低 ，存在血液浓缩 妊高症 u 妊娠高血压表现为水肿，高血压和蛋白尿等 u 正常妊娠血容量比非妊娠增加了35-40%，而子痫 前期孕妇的血容量增加仅16%，其血容量是相对 不足的 u 产科医生的处理往往是限制入量 u 已使用各类降压药，会加重麻醉后低血压的发 生，且可能对升压药不敏感 u 麻醉后血管扩张 u 在监测下进行液体治疗，在解痉的基础上扩容， 在扩容的基础上利尿 羊水栓塞 u 抗过敏：出现过敏性休克应该应用大剂量皮质激素 ，常 选地塞米松用氢化可的松等。 u 控制呼吸、充分给氧 u 解除肺动脉高压：可给予氨茶碱、罂粟碱、阿托品 、长托宁、酚妥拉明等。 u 抗休克：包括扩充血容量、纠正酸中毒、适当给予 血管活性药物等。 u 防治DIC ：尽早使用小剂量肝素，输新鲜血，补充 蛋白原、血小板悬液及鲜冻干血浆等 u 预防心力衰竭，可用快速洋地黄制剂如西地兰，同 时适当使用利尿剂。 u 产科及其他支持对症处理 神经损伤 u 穿刺损伤 u 脊髓前动脉综合征 u 粘连性蛛网膜炎 u 血肿压迫 硬膜外麻醉后截瘫 女性，24岁，体重70kg，足月妊娠合并妊 高症，在硬膜外麻醉下行剖宫产。入手术室时血 压19.4/13.3kpa（146/100mmHg），硬膜外L2穿 刺置管顺利，麻醉效果好，手术顺利完成。术终 发现注射器内有少量血性物，导管被血块堵塞不 能再推药。术后2小时病人出现躁动，血压 26/18.6kpa（190/130mmHg），静脉注射冬眠合 剂。术后22小时T3以下感觉、运动障碍、双下肢 腱反射消失，呈迟缓性软瘫，大小便障碍。行椎 管探查术发现L1水平有一血肿压迫椎管完全梗阻 ，血肿深面有一条闭塞的血管。术后神经功能恢 复缓慢，32天时右下肢运动功能开始恢复，此后 双下肢感觉及运动功能逐渐恢复，但直到术后8 个月仍然未完全恢复 分析与讨论 u 硬膜外麻醉出血发生率：2%-6% u 妊娠晚期硬膜外麻醉出血发生率：9.6%- 25.9% u 形成血肿出现神经并发症：0.0013%- 0.006% u 硬膜外血肿虽然罕见，但在硬膜外麻醉并 发截瘫的原因中占首位 缩宫药使用不当 病人，女性，岁，体重kg，周妊娠 临产，因产程延长并胎儿宫内窘迫拟行剖宫产。产妇 既往无循环呼吸疾病，妊娠期无高血压等合并症。入 手术室时血压110/75mmHg，脉博88次/分，硬膜外穿刺 置管顺利，麻醉平面T8-L5，手术至清除胎盘过程中出 血较多，血压下降到90/60mmHg,心率升至108次/分.十 分钟后子宫收缩乏力，宫体内注入催产素U,同时 血管内滴入催产素 2U，分钟后病人表情淡漠，心 悸，呼吸困难，继而烦躁不安，颤抖，口唇发紫。测 麻醉平面在T8水平，血压60/40mmHg,心率128次/分。5 分钟后病人极度呼吸困难，血压下降到3.4kPa，立即 快速输入右旋糖酐500ml，地塞米松10mg，20分钟后血 压上升到术前水平，呼吸循环功能稳定，此后恢复顺 利无后遗症。 催产素使用不当 一妇女，蛛网膜下腔麻醉下实施剖宫产手 术0.5%丁哌卡因2ml。孕妇觉呼吸困难，然后 意识丧失。心动过缓达30次/分，动脉收缩压 降至60mmHg。迅速补液，同时给予麻黄素、阿 托品和肾上腺素。婴儿娩出时心率恢复正常， 但血压仅升到了80mmHg。 婴儿娩出后没有呼吸和脉搏，麻醉医师插 管抢救婴儿。产科医师发现胎盘附着处有大出 血，要求追加催产素增强子宫的收缩力。因当 时血压只有60mmHg，麻醉医师迅速输注胶体液 ，同时给予肾上腺素和催产素10单位。患者随 后出现了心搏骤停，迅速采用复苏术，但抢救 无效死亡。 讨论与分析 心动过缓和低血压是高位椎管内阻滞的主要并发 症。 英国药典指出：在剖宫产中，胎儿娩出后立即缓慢 静脉注射催产素5单位。 催产素具有外周和中心心血管受体结合部位，并 产生复杂的心血管活性 ，对血管平滑肌有直接松弛作 用。 在正常情况下，伴随短暂的血压降低，其反射性 的心动过速可以增加心输出量。 但是对于一些血容量降低的病人或心功能较差的 病人可能没有这种正常反应。在这种情况下，催产素 可能产生致命的副作用。严重的心脏病是催产素使用 的禁忌症。 在高位椎管内阻滞，低血压或心动过缓以及伴有 大出血的剖宫产病人使用催产素可造成不可挽回的后 果。 剖宫产术后肺动脉栓塞 病人，27岁，足月妊娠因漏斗骨盆经阴道 分娩困难，拟行剖宫产，术前体检和化验检查 正常。L2-3硬膜外穿刺置管成功，手术顺利母 子平安。术后第一天首次哺乳时产妇突发严重 呼吸困难，表现为口唇重度紫绀、点头呼吸， 随即意识消失，心跳缓慢无力，立即吸氧、气 管插管、肌肉注射洛贝林3mg等抢救处理，但是 血压量不到，ECG示室性心率5460次/分钟， CVP26cmH2O充满，经强心利尿脱水治疗无任何 改善，瞳孔逐渐散大，眼底充血水肿，大量渗 出，抢救9小时无效死亡。尸检发现肺动脉栓塞 ，血栓位于左右肺动脉分叉处呈骑跨状，直径 约815mm，接近完全堵塞肺动脉主干。 分析与讨论 妊娠中期即表现高凝状态，分娩时达高 峰。 巨大子宫压迫下腔血流缓慢盆腔淤 血盆腔丛血栓形成。 体位变动、用力、咳嗽、大便血栓脱 落 产科麻醉风险与对策小结 u 术前不常规使用术前药 u 凝血功能检查为常规检查项目 u 麻醉操作之前建立静脉通道，胎儿娩出前左倾 位 ，避免仰卧位低血压 u 局麻药中不加肾上腺素，以免局部血管收缩，避 免术中低血压，造成脊髓损伤 u 避免反复穿刺，以免神经损伤 u 重度妊高症，高血压合并心脏病应加强有创监测 u 麻醉医师首要职责是产妇，兼顾新生儿 u 术后有条件最好进入PACU、重症入ICU 产科麻醉争议 术中液体治疗：胶体？晶体？ u 随着对胎儿研究的不断深入，发现不同的方 法尽管都可以维持母体血压正常，但可能对胎 儿产生不同的影响，如治疗不当，胎儿可能出 现低氧，酸中毒等 u Rout，Jackson等报道用晶体液扩容对消除剖 宫产手术椎管内麻醉引起的低血压是无效的 u 文献报道：使用晶体液即使可以短暂的维持 母体血压正常，但此时子宫胎盘的血流量已经 下降，影响了胎儿。 u 有学者认为大量输入晶体液还可使部分产妇 子宫收缩减弱 产科麻醉争议 u 剖宫产围术期输入胶体使血液稀释，可使 红细胞2、3-DPG增加，氧离曲线右移，氧 释放增多，同时血液的粘滞度降低，胎盘 微循环的灌注进一步改善，提高了胎儿对 缺氧的耐受力 u 很清晰的表明，术前输入胶体液可以有效 的改善母体低血压 u 血管活性药减少胎盘的氧供，影响胎儿 产科麻醉争议 血小板减少剖宫产麻醉选择 文献建议： u 血小板8109/L选CEA u 血小板8109/L 结合病史、凝血四项， 体格检查和临床现象实施椎管内阻滞（相对保 守） uplt5109/L禁忌椎管内阻滞。 产科麻醉风险与对策 第一，提高产科麻醉安全重要性的认识。 麻醉医师应了解产科麻醉的风险，熟知与麻醉 相关的孕妇的生理变化，在麻醉选择与管理中 加以注意。这些变化包括呼吸系统、循环系统 、神经系统等 产科麻醉风险与对策 第二，