血气与酸碱平衡紊乱-2.ppt

血气分析与酸碱平衡紊乱 u酸碱平衡的调节 u血液酸碱平衡指标及临床意义 u酸碱平衡的诊断 酸碱平衡的调节 缓冲系统： 人体血液缓冲系统主要有以下四组： 碳酸氢盐碳酸系统 血红蛋白系统 磷酸盐系统 血浆蛋白系统 上述四个缓冲对中，以碳酸氢盐与血红蛋白最为 重要，碳酸氢盐碳酸系统由碳酸氢钠（细胞 内为KHCO3）与碳酸组成，承担机体缓冲能力的 50%，在血浆中碳酸氢盐24mmol/L，溶于血浆的 碳酸约为1.2mmol/L，二者比例是NaHCO3/ H2CO3=24/1.2=20/1。体内酸碱增加时，其缓冲 反应如下： Hcl+NaHCO3Nacl+H2O+CO2 NaOH+H2CO3H2O+NaHCO3 酸碱平衡的调节 血液酸碱平衡指标及临床意义 血气分析 血气: 指物理溶解在血液中的CO2和O2,常用分压(P)来 表示,单位用mmHg,国际单位用Pa. 临床意义: (1)、对人体呼吸功能的改变情况作出判断 (2)、对人体酸碱失衡情况做出分析 根据血气报告所提供比较准确的数据,来指导临 床诊断和治疗,并能对病情发展变化做出估计 1.动脉血酸碱度(PH) 概念:PH值是表示体液H+浓度的指标或酸碱度， 是动脉血浆中H+浓度的负对数,它反映血液偏酸 和偏碱的情况. 正常值:7.400.05 (7.35-7.45) 极值: 6.8-7.8 PH7.45 为失代偿性碱中毒，有碱血症 PH80mmHg时,SaO2上升缓慢 (2).H+, PH, PaCO2,T,2,3-DPG (二,三磷酸甘油酸), 氧离曲线右移 H+, PH, PaCO2,T,2,3-DPG (二,三磷酸甘油酸), 氧离曲线左移 (3).SaO2 与Hb呈正相关 血液酸碱平衡指标及临床意义 2468101214 100 80 60 40 20 kPa 2,3DPG H+ PCO2 T CO 左移 右移 体温 二氧化碳分压 氢离子浓度 （PCO2 ） H+ 血氧饱和度 （HbO2% ） 血氧分压（PO2） 血红蛋白氧解离曲线 4.动脉血二氧化碳分压(PaCO2 ) 概念: 溶于动脉血中CO2 分子所产生的压力,是诊断 呼吸性酸碱失常的指标. 基本上反映肺泡中CO2 的情况 正常值: 35-45mmHg (405mmHg) 血液酸碱平衡指标及临床意义 PaCO2临床意义: (1).PaCO2通气不足 45mmHg为高碳酸血症(呼酸) PaCO2通气过多 60mmHg,一旦超过该范围,常提示有原 发性呼吸性酸碱平衡障碍存在,所以必须结合其 它参数综合分析 血液酸碱平衡指标及临床意义 5.根据血气PaO2和PaCO2对呼吸功能的评价 PaO2 和PaCO2 是判断呼吸功能的两项重要指标, 其临床意义在于: (1).是诊断急慢性呼吸衰竭的主要依据. 当PaO2 50mmHg(除外代碱引起呼吸代偿时),诊断为 呼吸衰竭 PaO2 50mmHg，为II型呼衰(RF-II) 血液酸碱平衡指标及临床意义 (2).判断肺功能改变的类型 通气功能障碍时,PaO2 , PaCO2 ; 换气功能障碍时,PaO2 , PaCO2 正常 (3).判断有否缺O2 和CO2 潴留,缺氧程度,并指导 临床氧疗 (4).进行机械通气改善呼吸功能时，必须进行血 气的动态观察, 即血气监护) 血液酸碱平衡指标及临床意义 (5).指导呼吸、循环骤停的诊断和抢救,需有 血气监护,对于心力衰竭、呼吸衰竭、肾功 能衰竭、肝功能衰竭和中枢衰竭的抢救治疗 亦有指导意义 (6).测定PaO2 , PaCO2 可以计算肺的死腔量 (7).测定A-aDO2 (肺泡气-动脉血氧分压差)可以判断 肺内分流量,通气-血流比例失调程度和弥散功能障 碍,对诊断急慢RF、ARDS,肺泡毛细血管阻滞综合征 ,尘肺,肺水肿,肺不张,COPD等都有很大帮助 血液酸碱平衡指标及临床意义 6.HCO3- (碳酸氢根) 实际碳酸氢根(AB, HCO3- )和标准碳酸氢根 (SB,StHCO3- ) 概念: AB :是对人体血浆中所测得的实际HCO3-含 量 SB:是在标准条件下(37,760mmHg,PaCO2 40mmHg,SaO2 100%)可测得的血浆HCO3- 的 含量 正常值:正常人动脉血AB=SB,22-27mmol/l( 平 均24) 血液酸碱平衡指标及临床意义 HCO3-临床意义 (1).SB是在标准条件下测得的HCO3-量，它反映 代谢因素的改变,当SB代酸,SB代碱 (2).AB(HCO3-)是病人实际PaCO2 条件下所测得 的HCO3-量,它受呼吸和代谢双重因素的影响 AB=SB，且均,失代偿性代碱 AB=SB，且均,失代偿性代酸 当AB(HCO3-),且ABSB,为呼酸(PaCO2) 当AB(HCO3-),且AB40mmol/L,总 提示有原发性代谢性酸碱平衡紊乱存在 血液酸碱平衡指标及临床意义 7.缓冲碱(BB) 概念: 指人体血浆中具有缓冲作用的阴离子总和,其 主要的阴离子有HCO3- ,其次为血浆蛋白、磷 酸盐、血红蛋白等 正常值: 45-55mmol/L 血液酸碱平衡指标及临床意义 缓冲碱注意事项 BB虽不受呼吸因素影响,但可受血液PH、电解质 等干扰,所以必须综合考虑 BB反映人体碱储备全貌,当BB表示代谢性碱中 毒；BB表示代谢性酸中毒。 在一些情况下,如：明显贫血时，BB, 而HCO3- 正常 血液酸碱平衡指标及临床意义 8. 剩余碱(BE) 概念: 当血液标本在37,1个标准气压下,PaCO2 40mmHg, SaO2100 %时,用酸或碱将1升血液的 PH值调到PH为7.40时所消耗的(需要的)酸或 碱的量。其中用酸滴定的量为碱剩余,用正值 表示,用碱滴定的量为碱缺失,以负值表示 正常值:2.3mmol/L. 代酸时,碱缺.(-BE). 代碱时,碱超.(+BE). 血液酸碱平衡指标及临床意义 9.二氧化碳总量（Tco2） 未经正常人肺泡气平衡过， 3738C条件下所测血浆内co2总量。 包括：血浆中co2（主要形式是HCO3-）， 其次是溶解在血浆中的co2（仅为 前者1/20） 此外还有微量碳酸与蛋白质、氨基 甲酸酯等等 血液酸碱平衡指标及临床意义 10.二氧化碳结合力（ CO2 CP） 血浆中以物理及化学形式存在的CO2量，即碳酸 和碳酸氢盐两方面因素，又称总CO2 正常范围：22-31mmol/l 当无呼吸因素参与时， CO2 CP，为代谢性酸 中毒； CO2 CP ，代谢性碱中毒 血液酸碱平衡指标及临床意义 CO2 CP临床意义 Tco2和 CO2 CP一样均受呼吸和代谢两种因素影 响，所以目前已被临床所重视 在有呼吸因素影响时， CO2 CP为呼酸； CO2 CP为呼碱 *全身体液的缓冲能力是血液的6倍，所以根据血 液计算的酸碱失衡只能供临床参考，不可机械套 搬 血液酸碱平衡指标及临床意义 11.电解质与酸碱平衡 在测血气的同时，测定K+ 、Na +、 Cl-，对酸碱 平衡紊乱的帮助很大 酸中毒时， K+ 从细胞内转移到细胞外增多， K+ 碱中毒时，K+。低钾本身又常是碱中毒形成的 重要机制 失水造成的代谢性酸中毒时，血 Na + ，血Cl- 常平行比例上升 单纯由HCO3-损失所致的酸中毒，血Cl- 如伴有阴离子潴留者，则不明显 血液酸碱平衡指标及临床意义 各种酸碱失衡时的电解质变化 K+Cl-Na + 呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒 Or N 呼吸性碱中毒 早期N 后期不定 代谢性碱中毒 N or 呼酸+代酸 Or N 呼酸+代碱 血液酸碱平衡指标及临床意义 12.阴离子间隙(AG) 除Na +、 HCO3-、 Cl-以外未测定的阴离子（UA ）和未测定阳离子（UC）的差数 AG=UA-UC =Na +-（ HCO3- + Cl-） 正常值：816mmol/L（124） 血液酸碱平衡指标及临床意义 AG临床意义 正常情况下，AG主要反映白蛋白的量 多发性骨髓瘤时，带阳电荷的球蛋白 ，AG 30,一定有酸中毒 高AG代酸,实际上是有机酸根增多(UA) 当有机酸根增多时,体内缓冲对发挥代偿作用,中 和H+,此时必消耗HCO3- ,引起HCO3- ,即HA+ HCO3 - H2O+CO2,大量UA堆积,AG 血液酸碱平衡指标及临床意义 血液酸碱平衡指标及临床意义 13.潜在HCO3- 定义: 排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖 作用之后的HCO3- 用公式表示: 潜在HCO3-=实测HCO3-+AG 血液酸碱平衡指标及临床意义 临床意义 揭示代碱+高AG代酸和TABD中的代碱存 在 若忽视计算AG和潜在HCO3-,常可延误混 合型酸碱失衡中代碱的判断 HCO3-= Cl-+ AG, HCO3-变化反 映了: 呼酸引起的代偿性HCO3-; 代碱的原发HCO3- ; 高AG代酸的原发HCO3- 血液酸碱平衡指标及临床意义 实测HCO3-包括了高AG代酸时引起的HCO3- ,为 了正确反映高AG代酸时等量的HCO3- ,提出了 潜在HCO3- 概念 即:潜在HCO3- =实测HCO3-+ AG 判断TABD中呼酸或呼碱代偿程度时,应该用潜在 HCO3- 与预计HCO3-值相比,不应用实测HCO3- 潜在HCO3-的作用就是揭示被高AG代酸所掩盖 的TABD中的代碱存在 如何根据血气参数判断酸碱失恒的类型？ 当看到一个血气报告,一般需就以下问题进行考虑: 1.酸碱失衡是否存在 2.原发或主要酸碱平衡障碍是什么 3.单纯性或混合性 4.造成酸碱平衡紊乱的原因 酸碱平衡的诊断 1.酸碱失衡是否存在 根据临床症状和实验室结果作出判断 酸碱失衡类型 PH PaCO2 HCO3 BE 呼吸性酸中毒 稍 = 呼吸性酸中毒代偿 = 呼吸性碱中毒 稍 = 呼吸性碱中毒代偿 = 代谢性酸中毒 = 代谢性酸中毒代偿 = 代谢性碱中毒 = 代谢性碱中毒代偿 = 酸碱平衡的诊断 2.原发或主要酸碱平衡障碍是什么 一般根据HCO3-的测定可以大致明确 无明确呼吸障碍背景下, HCO3-代谢性酸中毒 呼碱时HCO3-虽多也下降,但HCO3-40mmol/L,必然有原发代碱存在 PaCO2 的改变虽然反映原发性呼吸障碍及代谢性障 碍后肺部代偿作用的结果,但是PaCO2 60mmHg或 40mmol/L、BE15mmol/L 治疗:补充KCL为主 酸碱平衡的诊断 举例(4) PH PCO2 PO2 SatO2 BE HCO3- 7.405 58 72 94.4% +8.9 35.5 诊断：呼酸 7.485 58 72 95.5% +16 42.7 诊断:呼酸+代碱 酸碱平衡的诊断 4.呼碱+代酸 以HCO3-水平的降低超过单纯呼碱代偿程度 .阿斯匹林中毒: (1).水杨酸刺激呼吸中枢 (2).酸性代谢产物 治疗:NaHCO3 加用甘露醇 .严重肝脏疾病 .复苏上呼吸机后,通气过度 酸碱平衡的诊断 举例(5).AMI+复苏并肺部感染 PH PaCO2 BE HCO3- 7.41 20 -10 12.5 诊断：呼碱+代酸 酸碱平衡的诊断 5.代酸+代碱 一般影响不严重,常见原因腹泻和呕吐同时存在 部分血容量过少而致代碱,因组织灌注不好而使 乳酸产生过多 治疗:补液并恢复循环功能 酸碱平衡的诊断 病例举例 病 因 PH PaCO2 PO2 SatO2 HCO3- BE 诊 断 外伤昏迷 7.25 65 58 84% 27 -1 急性呼酸(失) 肺栓塞 7.49 32 66 94.6% 24 +2 急性呼碱(失) 尿毒症 7.20 19 72 86.8% 7.2 -20 慢性代酸(失) 肺心病 7.39 52 58 89.7% 29.4 +4.5 呼酸 7.39 57 34 63.6% 34 +7 呼酸(代) 利尿 7.46 71.4 36 71.8% 49.9 +19.8 呼酸+代碱 上机后 7.56 45 109 100% 52.4 +24 代碱（失） 酸碱平衡的诊断 复合酸碱失衡(三重)TABD 一种呼吸性酸碱失衡+代谢性碱中毒 +高AG代谢性酸中毒 其中因呼吸性酸碱失衡的原因不同, 可将TABD分为: 呼碱型TABD和呼酸 型TABD 酸碱平衡的诊断 复合酸碱失衡的判断 酸碱失衡 PH PaCO2 HCO3- AG K+ Na+ CL- 代酸并代碱( 高AG) = = = = 代酸并代碱(正常AG) = = = = = = 呼碱+代碱+代酸 / / = 少见 呼酸+代碱+代酸 / = = 酸碱平衡的诊断 举例1 PH: 7.33, PaCO2: 70mmHg, HCO3 :36mmol/L, Na+ :140mmol/L CL-80mmol/L 判断方法: 1. PaCO2: 70mmHg 40 HCO3 :36mmol/L 24 PH: 7.33 16 提示: 高AG代酸 4.潜在HCO3 -=实测HCO3 - AG=36+(24-16)=44 4440.08 提示: 代碱 5.结论: 呼酸+代碱+高AG代酸 酸碱平衡的诊断 举例2 PH: 7.376, PaCO