《严重脓毒症与》PPT课件.ppt

2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗 国际指南解读 青海省人民医院重症医学科 杨正平 2012年5月 西宁 |第一部分 严重脓毒症的治疗 |第二部分 严重脓毒症支持治疗 |本指南所依据的新GRADE分级系统将 推荐等级分为1(强力推荐:做或不做 )、2(弱度推荐:可能做或可能不做) 两级,将证据分为A高质量随机对照 研究(RCT)或荟萃分析研究、B(中 等质量RCT或高质量观察性及队列研 究)、C(完成良好、设对照的观察性 及队列研究)和D(病例总结或专家意 见,低质量研究)。 第一部 分：严 重脓毒 症的治 疗 |严重脓毒症(继发于感染)和脓毒性 休克(严重脓毒症伴经液体复苏仍难 以逆转的低血压)每年影响成千上万 患者,其中1/4甚至更多患者死亡,且 病死率不断升高。严重脓毒症发病 第一时间治疗的及时程度及具体措 施极可能影响患者预后。 A早期 复苏 |1.脓毒症所致休克的定义为组织低 灌注,表现为经过最初的液体复苏后 持续低血压或血乳酸浓度4 mmol/L。此时应按照本指南进行早 期复苏,并应在确定存在组织低灌注 第一时间、而不是延迟到患者入住 ICU后实施。 |在早期复苏最初6小时内的复苏目标 包括: 中心静脉压(CVP)812 mmHg; 平均动脉压(MAP)65 mmHg; 尿量0.5 ml/(kgh); 中心静脉(上腔静脉)氧饱和度 (SCVO2)70%,混合静脉氧饱和度 (SvO2)65%(1C)。 |2.严重脓毒症或脓毒性休克在最初6 小时复苏过程中,尽管CVP已达到目 标,但对应的SCVO2与SvO2未达到70% 或65%时,可输入浓缩红细胞达到红 细胞压积30%,同时/或者输入多巴 酚丁胺最大剂量为 20g/(kgmin)来达到目标(2C) 。 B诊断 |1.如果在得到培养结果之后再使用 抗生素不会给患者带来有临床意义 的延误,我们推荐在开始抗生素治疗 之前先获取适宜的培养标本。为更 有效地培养得到病原微生物,推荐对 患者至少采集两处血液标本,即经皮 穿刺及经留置超过48小时的血管内 置管处的血液标本。 |2.推荐为患者进行快速及时的影像 学检查以早期确定潜在的感染病灶 。一旦明确了感染病灶的存在,就应 立即取得其标本。但有些患者由于 病情不稳定而不能接受有创操作或 无法被转运至ICU,此时床旁超声是 最有效的方法(1C)。 C抗生 素治疗 |1.推荐在确认脓毒性休克(1B)或严 重脓毒症尚未出现脓毒性休克(1D) 时,在1小时内尽早静脉使用抗生素 治疗。在应用抗生素之前留取合适 的标本,但不能为留取标本而延误抗 生素的使用(1D)。 |2a.推荐最初的经验性抗感染治疗包 括对抗所有可疑为病原微生物(细菌 和/或真菌)的一种或多种药物,并且 渗透到导致脓毒症的感染病灶中的 药物浓度足够高(1B)。 |2b. 推荐每天评价抗生素治疗方案, 以达到理想的临床治疗效果,防止细 菌耐药产生,减少毒性及降低费用 (1C)。 |2c. 对已知或怀疑为假单胞菌属感 染引起的严重脓毒症患者,建议采取 联合治疗(2D)。 |2d.建议对中性粒细胞减少症患者进 行经验性的联合治疗(2D)。 |2e.对于严重脓毒症患者在应用经验 性治疗时,建议联合治疗不超过3-5 天。一旦找到病原,应选择最恰当的 单一治疗(2D)。 |3.推荐疗程一般为7-10天,但对于临 床治疗反应慢、感染病灶没有完全 清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减 少症)患者,应适当延长疗程(1D)。 |4.如果患者现有的临床症状被确定 由非感染性因素引起,推荐迅速停止 抗生素治疗,以降低耐药细菌引起感 染和药物相关副作用的风险(1D)。 D感染 源控制 |1a. 对一些需紧急处理的特定感染 如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、 胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因 并确定或排除诊断(1C),在症状出现 6小时以内完成(1D)。 |1b.应对所有严重脓毒症患者进行评 估,确定是否有可控制的感染源存在 。控制手段包括引流脓肿或局部感 染灶、感染后坏死组织清创、摘除 可引起感染的医疗器具、或对仍存 在微生物感染的源头控制(1C)。 |2.建议对确定为胰腺周围坏死并可 能成为潜在感染灶者,最好待明确划 分有活力组织和坏死组织之后,再进 行干预(2B)。 |3.在需要进行病原学治疗时,推荐采 用对生理损伤最小的有效干预措施, 例如对脓肿进行经皮引流而不是外 科引流(1D)。 |4. 在建立其他血管通路后,应立即 去除那些可能成为严重脓毒症或脓 毒性休克感染灶的血管内器具(1C) 。 E液体 疗法 |1.推荐用天然/人工胶体或晶体液进 行液体复苏。目前没有证据支持某 种液体优于其他液体(1B)。实验表 明使用白蛋白是安全的,并与晶体液 等效。 |2.推荐液体复苏的初始治疗目标是 使CVP至少达到8 mmHg(机械通气患 者需达到12 mmHg),之后通常还需要 进一步的液体治疗(1C)。 |3a.推荐采用液体冲击疗法,持续补 液直到血流动力学(例如动脉压、心 率、尿量)得到改善(1D)。 |3b.对疑有血容量不足的患者进行液 体冲击时,在开始30分钟内至少要用 1000ml晶体液或300-500ml胶体液。 对脓毒症导致器官灌注不足的患者, 须给予更快速度更大剂量的液体治 疗(参考最初的复苏指南)(1D)。 |3c.在只有心脏充盈压(CVP或肺动脉 楔压)增加而没有血流动力学改善时 ,应降低补液速度(1D)。 F血管 加压类 药物 |1.推荐将MAP保持在65 mmHg(1C) 。 在低血容量没有得到纠正时,就应使 用血管加压类药物以保证低血压时 的血流灌注。使用去甲肾上腺素时 应逐渐加量直到MAP达到65 mmHg,才 能维持组织灌注。另外,在制定MAP 治疗目标时应考虑到患者以前存在 的并发症。 |2.推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作 为纠正脓毒性休克低血压时首选的 血管加压药物(在建立中心静脉通路 后应尽快给药)(1C)。 |3a.不建议将肾上腺素、去氧肾上腺 素或抗利尿激素作为脓毒性休克的 首选血管加压药物(2C)。0.03U/min 的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与 单独使用去甲肾上腺素。 |3b.如果去甲肾上腺素或多巴胺效果 不明显,建议将肾上腺素作为首选药 物(2B)。 |4.推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护 药物(1A)。 一项大的随机临床试验和荟萃分析表 明,在比较低剂量多巴胺和安慰剂的作用 时未发现明显差异。因此,目前尚无证据 支持低剂量多巴胺可保护肾功能。 |5.推荐在条件允许情况下,尽快为需要血 管升压药物的患者建立动脉通路(1D)。 在休克时,动脉导管测血压更准确,数 据可重复分析,连续的监测数据有助于人 们根据血压情况制定下一步治疗方案。 G正性 肌力药 物 |1. 在出现心脏充盈压升高、心输出 量降低提示心肌功能障碍时,应静脉 滴注多巴酚丁胺(1C)。 |2.反对使用增加心指数达超常水平 的疗法。 当患者左心室充盈压及MAP足够 高(或临床评估液体复苏疗法已充分 ),而同时测量到或怀疑低心输出量 时,多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药 物。 H糖皮 质激素 |1. 对于成人脓毒性休克患者,建议 静脉氢化可的松仅用于血压对于液 体复苏和血管加压药治疗不敏感的 患者(2C)。 |2. 对于须接受糖皮质激素的成人脓 毒症患者亚群的鉴别,不建议行ACTH 兴奋试验(2B)。 |3.如果可获得氢化可的松,就不建议 选用地塞米松(2B)。 |4. 如果不能获得氢化可的松,且替 代的激素制剂无显著盐皮质激素活 性,建议增加每日口服氟可的松(50 g)。如果使用了氢化可的松,则氟 可的松可任意选择(2C)。 |5. 当患者不再需要血管升压药时, 建议停用糖皮质激素治疗(2D)。 一项试验显示皮质激素突然停 用后会出现血流动力学和免疫学反 弹作用,而逐渐减量的后果仍不明确 。 |6.针对治疗脓毒症的目的,推荐严重 脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮 质激素用量不大于氢化可的松300 mg当量(1A)。 随机、前瞻临床试验和荟萃分 析得出结论,对于严重脓毒症或脓毒 性休克,大剂量皮质醇疗法是无效或 有害的。 |7.对于无休克的脓毒症患者,不推荐 应用激素。但在患者内分泌或糖皮 质激素治疗需要的情况下,激素维持 治疗或使用应激剂量激素没有禁忌 证(1D)。 尚无研究支持对无休克严重脓 毒症患者使用应激剂量激素。近来 一项关于在社区获得性肺炎时应用 应激剂量激素的初步研究令人鼓舞, 但需进一步证实。 I重组 人类活 化蛋白 C(rhAP C) |1. 对脓毒症导致器官功能不全、经 临床评估为高死亡危险(大多数 APACHE 25或有多器官功能衰 竭)的成年患者,如果没有禁忌证,建 议接受rhAPC治疗(2B,30天内手术患 者为2C)。 |2. 对严重脓毒症、低死亡危险(大 多数APACHE 5 cmH2O 是防止肺泡萎陷的下限。 |5.在有经验的单位,对需使用可能引 起肺损伤的高吸气氧含量(FiO2)和 平台压的ARDS患者,如果改变体位无 过高风险,应考虑使其采取俯卧位 (2C)。 有些试验证明俯卧位可改善患 者的血氧交换,但一项大型多中心研 究并未显示每天维持俯卧位约7小时 可降低ALI/ARDS患者死亡率。俯卧 位通气可能造成一些致死性并发症 如气管插管或中心静脉管脱出,但采 取适当措施可预防。 |6A.如无禁忌证,推荐机械通气患者 保持半卧位,以防止误吸和发生呼吸 机相关肺炎(VAP)(1B)。 |6B.建议床头抬高30-45度(2C)。 半卧位可减少VAP发生。研究表 明肠内营养增加VAP的发生,经肠营 养的仰卧位患者中50%出现VAP。但 最近一项研究未发现仰卧与半卧位 患者VAP发病率有差别。在接受某些 治疗或血流动力学检测及存在低血 压时,患者可平卧,肠内喂饲时不能 把床头降为0度。 |7. 仅对符合下述条件的少数ALI/ARDS患 者建议使用NIV:轻度呼吸衰竭(相对较低 的压力支持和PEEP有效)、血流动力学稳 定、较舒适且易唤醒、能自主咳痰和保护 气道、主观期望早日康复。建议维持较低 的气管插管阈值(2B)。 避免气管插管有很多好处,如利于交 流、减少感染机会和麻醉用药等。两项随 机对照临床试验证明,成功施行的NIV可改 善患者预后。但遗憾的是,在威胁生命的 低氧血症患者中,只有小部分适合该方法 。 |8.推荐制定一套适当的脱机计划,为机械 通气患者施行自主呼吸试验以评估脱离机 械通气的能力,患者还须满足以下条件: 可唤醒,血流动力学稳定(不用升压药 ), 没有新的潜在严重疾患, 只需低 通气量和低PEEP, 面罩或鼻导管给氧可 满足吸氧浓度要求。应选择低水平压力支 持、持续气道正压(CPAP,5 cmH2O)或T 管进行自主呼吸试验(1A)。 最近研究表明,针对可能脱机的患者, 每日自主呼吸试验可减少机械通气时间。 成功的自主呼吸试验可提高脱机成功率。 |9.推荐对ALI/ARDS患者,不把肺动脉 导管应用作为常规(1A)。 肺动脉置管可能提供有用信息 如患者的循环容量及心功能,但这些 信息的益处被下述因素削弱:结果判 读的差异、肺动脉闭塞压与临床反 应之间缺乏联系、尚无被证实能用 导管结果改善患者预后的策略。但 对需肺动脉置管监测数据来指导治 疗的患者,可选择使用。 |10. 对已有ALI且无组织低灌注证据 的患者,推荐保守补液策略,以减少 机械通气和住ICU天数(1C)。 通过保守补液策略减少补液量 和增重,可减少ALI患者机械通气时 间和住ICU天数,但不能明显降低死 亡率和肾衰发生率。需注意的是,这 些研究是针对有明确ALI的患者,其 中有些伴休克,而保守性补液策略只 用于非休克期。 B镇静 、麻醉 、神经 肌肉阻 断 |1.机械通气的危重患者需镇静时,应 进行麻醉记录并制定麻醉目标(1B) 。越来越多证据表明这可减少机械 通气时间和住ICU天数。 |2.如果机械通气患者需麻醉镇静,推 荐间歇注射或连续点滴达到预定镇 静终点,且每天中断/减少镇静剂,使 患者清醒/再点滴药物(1B)。 |3. 鉴于停药后神经肌肉阻断持续时 间较长,推荐对脓毒症患者避免应用 神经肌肉阻滞剂(NMBA)。如果必须 应用,应间断推注,或在持续点滴过 程中使用4小时序列监护阻滞深度 (1B)。 ICU中使用NBMA的主要指征是辅 助机械通气,恰当应用可改善胸廓顺 应性,减小呼吸对抗及气道峰压。肌 肉麻痹也可减少呼吸功和呼吸肌血 流量,从而降低氧耗。 C血糖 控制 |1.对进入ICU后已初步稳定的重症脓 毒症合并高血糖患者,推荐使用静脉 胰岛素治疗控制血糖(1B)。 |2.建议使用有效方案调整胰岛素剂 量,使血糖控制在150 mg/dl以下 (2C)。 |3.推荐所有接受静脉胰岛素治疗的 患者用葡萄糖作为热量来源,每1-2 小时监测一次血糖,血糖和胰岛素用 量稳定后,可每4小时监测一次(1C) 。 |4.用床旁快速检测法监测末梢血糖 水平时,如果血糖值较低,应谨慎处 理,因为动脉血或血浆葡萄糖水平可 能比检测值更低(1B)。 |一项在心脏外科ICU进行的大型随机 单中心研究显示,采用强化静脉胰岛 素治疗(Leuven 方案),将血糖控制 在80-110 mg/dl,可降低ICU死亡率( 对所有患者相对和绝对死亡率下降 43%和3.4%,对住ICU超过5天的患者 相对和绝对死亡率降低48%和9.6%) 。对住ICU超过5天的患者还减少了 器官功能障碍,缩短了住ICU时间(中 位数:15天对12天) |一项针对3个内科ICU中预期住院3 天患者的随机研究显示,强化胰岛素 治疗未降低患者总死亡率,但有利于 缩短患者住ICU及住院时间、提前撤 机和减少急性肾损害。 一项大型前后对比观察性研究 显示,患者相对和绝对死亡率分别下 降29%和6.1%,住ICU天数减少10.8% 。其中53例脓毒性休克患者的相对 和绝对死亡率分别下降45%和 27%(P=0.02)。 与传统治疗相比,在内科ICU中 使用Leuven方案强化胰岛素治疗,患 者发生低血糖的风险增加约3倍(18% 对6.2%)。 D肾脏 替代治 疗 |1.对重症脓毒症合并急性肾功能衰 竭患者,持续肾脏替代治疗与间断血 液透析等效(2B)。 |2. 对血流动力学不稳定者,建议予 持续肾替代治疗辅助维持液体平衡 (2D)。 两项荟萃分析表明,持续和间断 肾脏替代疗法对降低患者院内死亡 率无显著差异。 |目前没有证据支持持续肾替代治疗有更好 的血流动力学耐受性。两项前瞻性研究表 明持续治疗血流动力学耐受性更好,但未 提高局部灌注和患者生存率。另4项前瞻 性研究未发现使用两种方法的患者动脉压 均值或收缩压下降值有明显差异。两项研 究显示持续疗法更有利于实现维持液体平 衡的目标。总之,目前证据不足以得出脓 毒症患者并发急性肾功能衰竭时选择何种 替代治疗模式的结论。 E碳酸 氢盐治 疗 |对于低灌注致高乳酸血症、pH7.15的患 者,不宜使用碳酸氢钠改善血流动力学或 减少升压药使用(1B)。 没有证据支持使用碳酸氢钠治疗脓毒 症低灌注导致的高乳酸血症。两项随机盲 法交叉研究显示,等摩尔生理盐水和碳酸 氢盐对改善高乳酸血症患者血流动力学指 标、或减少升压药需求无明显差异,但研 究较少纳入pH7.15的患者。 |碳酸氢盐可能加重水钠负荷、增加血乳酸 和PCO2、减少血清离子钙,但这些参数与 患者预后的关系不确定。碳酸氢盐对低pH 值或任何pH值患者血流动力学参数或升压 药需求的影响尚不清楚。 F预防 深静脉 血栓形 成 |1. 对严重脓毒症患者,推荐用小剂 量普通肝素(UFH)每日 2-3次或每日 低分子量肝素(LMWH) 预防深静脉血 栓(DVT),除非有禁忌证如血小板减 少、严重凝血功能障碍、活动性出 血、近期脑出血等(1A)。 |2.对有肝素禁忌证者,推荐使用器械 预防措施如逐渐加压袜(GCS)或间歇 压迫器(ICD),除非有禁忌证(1A) |3. 对非常高危的患者如严重脓毒症 合并DVT史、创伤或整形外科手术者 ,建议联合药物和机械预防,除非有 禁忌证或无法实施(2C)。 |4.鉴于已在其他高危患者中证明 LMWH的优势,因此对非常高危的患者 ,建议使用LMWH而非UFH(2C)。 |9项随机安慰剂对照试验表明,急症患者接 受预防措施可显著降低下肢DVT或肺栓塞 的发生