丙泊酚在纤支镜吸痰镇静中的使用和护理体会.doc

丙泊酚在纤支镜吸痰镇静中的使用和护理体会气管插管作为紧急打开气道的急救措施之一，已经在ICU广泛应用。但是作为一项侵入性操作，插管给患者带来恐惧和极度不适，插管过程中由于患者的不配合、躁动、屏气和呛咳，不仅延误插管抢救时机，同时也增加患者意外伤害的风险。丙泊酚的使用1，使患者迅速入睡，消除紧张和恐惧，减少躁动和抵抗，不仅减轻对患者的伤害，而且缩短插管操作时间，使插管成功率明显提高。由于丙泊酚对循环和呼吸的影响，在整个操作过程中存在一定的风险，加强对患者的监护，使医生能集中注意力插管，提高了用药和插管的安全性，临床使用2年以来，无意外发生。现报告如下。1、 临床资料1、1 一般资料 本组病例60例，年龄1878岁，其中男39例，女21例；疾病分布：急慢性呼吸衰竭16例，急性左心衰8例， 颅脑外伤12例，脑出血5例，呼吸道烧伤3例，哮喘持续状态3例，糖尿病酮症酸中毒2例，癫痫持续状态2例，大脑中动脉栓塞3例，溺水2例，周期性麻痹致呼吸抑制2例，高位颈髓损伤2例；意识状态：清醒22例，意识模糊26例，嗜睡12例，排除深昏迷无反应的患者。1、2 方法 需紧急气管插管患者，护士1人准备插管用物，1人根据医嘱准备丙泊酚静脉推注；观察患者进入睡眠状态后，医生即刻予气管插管。1、3 结果 60例患者应用丙泊酚静脉推注后气管插管，除2例慢性呼衰患者，经皮氧饱和度（SPO2）下降，1例糖尿病酮症酸中毒患者出现呼吸暂停时间20秒，SPO2 下降，经反复呼吸囊囊加压呼吸，氧饱和度回升后插管成功，其余插管均在30秒1分钟内完成。5例患者躁动明显，追加剂量后行插管。插管过程中出现血压下降6例，2例明显下降，经扩容后好转。 60例患者插管时未出现牙齿脱落、气道内损伤出血、恶心呕吐、呛咳等并发症，仅1例出现口腔粘膜轻度损伤。2、 监护要点2、1 插管前物品准备。每个病房备插管用物一套，每床均备有加压呼吸囊、中心吸引。需插管患者另备吸痰用物一套。2、2 人员准备，分工配合。紧急气管插管由ICU医生操作， 2名护士配合。1人准备气管插管和吸痰用物，协助插管导丝拔出、配合吸痰、听诊呼吸音、气囊注气、牙垫固定和插管固定，必要时接机械通气；另1人药物处理，生命体征监测。根据医嘱使用丙泊酚，控制剂量、推注速度，观察病情变化和药物作用副作用。2、3 丙泊酚使用及镇静效果监测。丙泊酚经静脉推注，速度宜慢，根据药品说明书：重复单次注射给药，根据临床需要，每次给予2.5ml（25mg）至 5.0ml（50mg）的量，一般健康成年人每10秒约给药4ml（40mg），ASA级和级病人的给药速率应更低，每10秒约2ml（20mg）。本组常规推注速率为23mg/s，首次剂量50mg，在1525秒推注完毕， 同时观察患者的反应，若患者进入睡眠状态，迅速置入插管。判断的方法：清醒患者，呼之不应，呼吸平稳、缓慢，睫毛反射消失2；躁动患者，逐渐趋向安静，四肢活减少，肌张力降低，抵抗反射消失，睫毛反射消失。护士密切观察提供正确的病人信息，协助医生正确判断插管时机 ，使插管顺利进行。本组中有5例患者镇静效果不佳，首次推注50mg丙泊酚后，肢体仍有躁动，经追加剂量25-50mg后进入睡眠，睫毛反射消失， 插管成功。2、4 丙泊酚使用中生命体征监护。根据药品说明及文献报道2丙泊酚对循环系统有抑制作用, 可引起血压下降,心肌血液灌注及氧耗量下降,外周血管阻力降低,可抑制二氧化碳的通气反应，表现为潮气量减少，静脉注射常发生呼吸暂停。因此应加强对生命体征的监护。持续监测心电、血压、SPO2变化，观察呼吸频率和呼吸暂停时间，未进行有创血压监测的患者每5分钟无创测量血压1次。本组病例中有6人留置有创血压监测。60例患者出现SPO2明显下降3例，2例慢性呼衰患者SPO2下降致80以下，1例糖尿病酮症酸中毒患者出现呼吸暂停时间20秒，SPO2低于90，经呼吸囊加压呼吸后氧饱和度在90时迅速插管成功；出现血压下降6例，以平均动脉压(MAP)下降超过基础值30%为低血压 2,其中2例下降明显，(MAP) 下降超过基础值30%，收缩压低于90mmHg，经快速静脉滴注羟乙基淀粉500ml后回升，710分钟镇静作用消失后恢复；另4例未处理，插管完成后很快恢复。心率变化不明显（以HR50bpm为心动过缓）2，心率下降较插管前小于20次/分，60例患者无人出现心率低于50次/分，未出现心律失常。2、5 丙泊酚使用后的心理护理。患者在气管插管后出现烦躁不配合是常见现象。丙泊酚使用后的患者更加明显。可能与紧急插管时，患者病情危重，解释相对不到位；插管时丙泊酚的镇静作用使患者有短时的记忆丧失，无插管的不适和痛苦经历；而插管后缺氧症状得到明显改善，部分患者意识由模糊转清等因素有关。丙泊酚镇静效果消失后，插管给患者带来的难受程度表现突出。此时应该加强心理护理和必要的约束。在患者清醒的第一时间，陪护在患者身边，向其解释抢救的过程，插管的必要性及重要性，以及护理配合要点，对于极度不配合的患者，则考虑继续镇静治疗。通常 0.30.4mg/kg/h的输注速率范围, 输注速率根据所需要的镇静深度进行调节,预防患者自行拔管。2、6 常规使用时的用药护理。丙泊酚为乳化脂肪容易被污染，因此在操作时必须注意严格无菌操作，避免污染。且丙泊酚价格较贵，我院使用的是200mg/20ml制剂，首次抽取50mg后余量应妥善保管，以备追加时使用。维持使用时应该正确计算使用量，使用微量泵进行注射，每次抽取的液体在6小时使用完毕，避免污染和不必要的浪费。3、 讨论 3、1 丙泊酚作为一种新的短效静脉麻醉药,具有起效快、操作简单、诱导平稳、作用时间短、代谢快、无明显蓄积现象等特点，患者术后无记忆、无痛感和副作用，完全符合人们期望的效果3。本组60例观察，插管术中镇静显效率达100%，丙泊酚用于ICU紧急气管插管患者的镇静，提高了插管成功率，减少了患者的意外伤害。3、2 丙泊酚在循环和呼吸方面的副作用虽然给临床实践带来的一定风险，但是ICU护士通过利用先进的监护和抢救设施，进行密切的监护和观察，娴熟配合医生，有效控制不利因素，可以减少并发症，降低医疗风险，为病人的生命安全，有效救治提供有力保障。参考文献：1 林小波，陈浩波，李晓莉等. 丙泊酚在急诊气管插管镇静中的应用.医学