《急危重症护理学》PPT课件.ppt

Nursing school of CMC 美国最受尊敬职业排行榜 2006.12.8-10 Nursing school of CMC 学习内容 掌握 急性中毒的救治原则 各种中毒的临床表现和急救护理 熟悉 急性中毒的途径和机理 了解 急性中毒的相关辅助检查 Nursing school of CMC Nursing school of CMC 2003.3.19辽宁海城豆奶中毒 Nursing school of CMC 长春大学140名学生蛋炒饭中毒 Nursing school of CMC 沼气井下中毒身亡 Nursing school of CMC 在我国，中毒有上升的趋势。据卫生部 信息中心发布的数据： 城市居民中，中毒伤害 发生率为十万分之18 农村中，毒伤害发生率为十 万分之69.22 Nursing school of CMC 在城市中毒种类排列顺序： Nursing school of CMC 在农村中毒种类排列顺序： Nursing school of CMC 第九章 急性中毒 中毒 当某种物质接触或进入人体后，在 一定条件下，与体液、组织相互作用，损害 组织，破坏神经体液的调节作用，使正常生 理功能发生严重障碍，引起一系列症状体征 ，称为中毒。 毒物 急性中毒 慢性中毒 Nursing school of CMC Nursing school of CMC 毒物的吸收、代谢和排出 肾脏 消化道 皮肤汗腺 唾液乳汁 呼吸道 消化道 皮肤粘膜 毒物 气体和易挥发毒物以 原形经呼吸道排出 人体 肝脏:氧化、还原、水解或结合 等代谢后，大多毒性降低。毒性 增加的如对硫磷氧化成对氧磷。 Nursing school of CMC 局部刺激、腐蚀作用 强酸、强碱 缺氧： CO、氰化物 窒息 麻醉作用 麻醉剂有强亲脂性 可通过血脑屏障 抑制脑的功能 制酶的活力 氰化物细胞色素氧化酶 有机磷ChE 干扰细胞膜 细胞器的生理功能 竞争受体阿托品 阻断毒蕈碱受体。 中毒 机制 中毒的机理 Nursing school of CMC 中毒评估 病史:职业史、中毒史。 口服中毒应询问服毒种类、剂量、是否饮酒， 应查找身边有无药瓶、药袋、散落药片，家中药 品有无缺少，何时服毒。注意呕吐物性状，有无 特殊气味，同时将药瓶或呕吐物带到医院以确定 何种毒物中毒。另外了解病人的生活情况、近期 精神状况。 Nursing school of CMC 临床表现 中毒评估 皮肤、粘膜症状； 毒物检测 确定中毒物质和中毒程度 眼部症状； 呼吸系统症状； 循环系统症状； 消化系统症状； 泌尿系统症状； 神经系统症状； 血液系统症状； Nursing school of CMC 急性中毒急救原则 立即终止接触毒物 清除尚未吸收的毒物 促进已吸收毒物的排出 特殊解毒剂的应用 对症治疗 Nursing school of CMC 清除尚未吸收的毒物 吸人性中毒：应撤离中毒现场，呼吸新鲜空 气，吸氧。 接触中毒：应脱去污染衣服，用清水洗净皮 肤，注意皮肤皱褶处。忌用热水。 经口中毒: 催吐、洗胃、导泻 灌肠、吸附剂 Nursing school of CMC 催 吐 饮温水300-500ml后用手指、压舌板、筷子 、羽毛等钝物刺激咽后壁，引起反射性呕吐 。 药物吐根糖浆、阿朴吗啡催吐。 不宜催吐:昏迷惊厥、腐蚀性毒物中毒、原 有食管胃底静脉曲张、主动脉瘤、消化性溃 疡、年老体弱、妊娠、高血压、冠心病、休 克者。 Nursing school of CMC 洗胃 方法: 催吐洗胃、胃管洗胃、机器洗胃、切开洗胃 洗胃液: 保护剂:强酸强碱用牛奶、蛋清、植物油 溶剂:脂溶性毒物用液体石腊溶解 吸附剂:活性炭 解毒剂:1:5000高锰酸钾(对硫磷禁用) 、 2%碳酸氢钠(敌百虫禁用) 中和剂:强酸用弱碱，强碱用弱酸 沉淀剂:乳酸钙与氟化物生成氟化钙 Nursing school of CMC 洗胃:服毒6小时内洗胃效果最好。 导泻:硫酸镁、硫酸钠 灌肠：清水、1肥皂水 吸附剂：活性炭鞣酸氧化镁 2 ： 1 ： 1 Nursing school of CMC 促进已吸收毒物的排出 利尿:补液、利尿、碱化尿液。 吸氧:一氧化碳中毒时吸氧可加速 排出。 透析:腹膜透析、血液透析、血液 灌流。 血液或血浆置换:常用于毒性极大 的氰化物、砷化物中毒。 Nursing school of CMC 特殊解毒剂的应用 金属解毒剂:依地酸二钠钙铅中毒 高铁血红蛋白血症解毒剂:美蓝亚硝酸钠 氰化物解毒剂:亚硝酸异戊酯亚硝酸钠，美蓝 硫代硫酸钠 有机磷农药中毒解毒剂:阿托品、解磷定 中枢神经抑制药解毒剂:纳洛酮阿片类、麻醉镇 痛药、酒精中毒；氟马西尼苯二氮 Nursing school of CMC 对症治疗 对被损害的器官组织进行保护及对症治疗。 循环衰竭:升压药 心衰:洋地黄制剂 惊厥:苯巴比妥钠 脑水肿:甘露醇 吸氧:正确选用鼻导管、面罩、呼吸机、高压氧给 氧。保持呼吸道通畅，纠正呼吸困难 。 Nursing school of CMC 洗胃注意事项 神志清醒催吐洗胃，昏迷者胃管洗胃，服毒 量大或胃管堵塞插管失败且须迅速清除毒物者可切开 洗胃； 严格掌握洗胃禁忌症。 胃管宜大且硬；插管轻柔；先抽尽胃内毒物 留取标本做毒物鉴定； 急性中毒护理 Nursing school of CMC 洗胃液据毒物而定，毒物不明用温清水或 生理盐水，温度35-37；每次灌洗量300-500ml ，总量25000-50000ml； 原则：先出后入、快进快出、出入基本平 衡。 确保洗胃机冲洗压及吸引负压300mmHg； 洗胃毕胃管宜保留一定时间；拔管时保持 一定负压，以防气道积液。 急性中毒护理 Nursing school of CMC 生命体征监护 一般护理 饮食护理、口腔护理、对症护理、心理护理 健康教育 普及防毒知识 不吃有毒或变质食品 生产及使用毒物部门要严格管理 急性中毒护理 Nursing school of CMC 第二节 常见急性中毒的救护 有机磷农药中毒 急性一氧化碳中毒 镇静催眠药中毒 强酸强碱中毒 Nursing school of CMC 有机磷农药中毒 (AOPP) 属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，人畜 均有毒，多呈油状或结晶状，有大蒜样臭味。 分类 剧毒:甲拌磷(3911)、内吸磷(1059)、对硫磷 (1605)、八甲磷 高毒: 甲基对硫磷、甲胺磷、氧化乐果、敌敌畏 中毒: 敌百虫、乐果、乙硫磷、倍硫磷、二嗪农 低毒: 马拉硫磷(4049)。 Nursing school of CMC 皮肤、粘膜、呼吸道、消化道。 病因 Nursing school of CMC 中毒机制 磷酰化胆碱酯酶 乙酰 胆碱 有机磷农药胆碱酯酶 胆碱能神 经兴奋 乙酸 胆碱 毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状。 Nursing school of CMC 主要临床表现 毒蕈碱样症状: M样症状 出现最早，主要表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加 。 恶心、呕吐、腹痛、腹泻、流涎、多汗、视物模糊 瞳孔缩小、呼吸道分泌物增加、支气管痉挛、呼吸 困难、肺水肿、大小便失禁等。可用阿托品对抗。 烟碱样症状: N样症状 骨骼肌兴奋出现肌纤维震颤。常由小肌群开始。眼 睑、颜面、舌肌等，逐渐发展肌束颤动，牙关紧 闭，全身抽搐等、而后肌力减退、呼吸肌麻痹。 Nursing school of CMC 主要临床表现 中枢神经症状: 头痛、头晕、乏力、共济失调、 烦躁不安、意识模糊、谵妄、抽搐、昏迷，呼吸抑 制致呼吸停止。 植物神经症状: 血压升高、心率加快，病情进展 时出现心率减慢、心律失常。 Nursing school of CMC 次要临床表现 中毒后“反跳”:中毒后恢复期，约1周内，突 然再次昏迷，甚至肺水肿或突然死亡。与残留毒药 重新吸收或解毒药停用过早或减量过快有关。 迟发性神经病:病情恢复后23周出现四肢肌肉 萎缩、下肢瘫痪等运动和感觉神经障碍。与神经 靶酯酶被抑制并老化有关。 中间型综合征:急性中毒后14天可因呼吸肌麻 痹而突然死亡。与胆碱酯酶长期抑制，影响神经 肌肉接头突触后功能有关。 Nursing school of CMC 中毒分级 轻度中毒: 血胆碱酯酶活性50%70% 。 中度中毒: 血胆碱酯酶活性30%50%。 重度中毒: 并发肺水肿、昏迷、呼吸麻痹或脑水肿、 大小便失禁等。血胆碱酯酶活性30%以下。 Nursing school of CMC 救治原则 立即终止接触迅速清除尚未吸收的毒物 迅速脱离中毒现场，脱去污染的衣服、鞋帽 。 用肥皂水或清水清洗污染的皮肤、毛发和指 甲，眼部污染者用清水或2%碳酸氢钠溶液清洗 。 口服中毒应尽早催吐洗胃。用清水或1:5000 高锰酸钾溶液(乐果、对硫磷禁用)或2碳酸氢 钠(敌百虫禁用)溶液反复洗胃，洗胃要彻底，洗 胃后50%硫酸钠溶液3050ml导泻。 Nursing school of CMC 促进已经吸收的毒物排出 利尿 血液透析 救治原则 用药原则:早期、适量、快速、反复给 药 特效解毒剂的应用 阿托品（抗胆碱药） 胆碱酯酶复能剂 解磷注射液（复方注射液） Nursing school of CMC 对症治疗 有机磷农药中毒的主要死因是肺水肿、 呼吸衰竭、休克和心脏损害。 辅助呼吸抗休克抗心律失常 救治原则 Nursing school of CMC 护理要点 病情观察 生命体征、神志、瞳孔 应用解毒药物的观察 防止“反跳”与猝死 维持有效通气 洗胃的护理 心理护理 Nursing school of CMC 有机磷农药中毒的新观念 “一句话” 以胆硷酯酶为核心，不以阿托品化为依据 “二条线” 复能剂与抗胆硷能药物的应用 “二个点” 复能剂治疗终点是全血胆硷酯酶活性达50% 60% 抗胆硷能药物治疗终点是阿托品化 “二个维持量” 酶老化及中间综合症时阿托品的维持量 Nursing school of CMC 二、急性一氧化碳中毒 Nursing school of CMC 二、急性一氧化碳中毒 机理： CO吸入体内即与Hb结合形成COHb ， CO和 Hb的亲和力比氧大240倍，其解离又比氧合血 红蛋白慢3600倍，不但使血红蛋白丧失携带 氧的能力和作用，同时还能阻碍氧合血红蛋 白的解离，更加重组织缺氧。 Nursing school of CMC 高楼着火如何逃生 CO的比重为0.967，比空气轻，救护者应俯伏 入室，或匍匐前进，并用湿毛巾捂住口鼻。 Nursing school of CMC 病情评估 急性CO中毒症状与COHb浓度、接触时间长短、患 者的健康情况有关，常分三度。 轻度中毒: COHb10%20% 头痛、头晕、乏力、恶心、呕吐，甚至昏厥。 脱离现场，吸新鲜空气，症状可消失。 中度中毒: COHb浓度30%40% 除上述症状加重外，皮肤粘膜呈樱桃红色 、心 动过速、烦躁多汗、神志恍惚、步态不稳、甚 至昏迷。治疗可恢复无并发症。 Nursing school of CMC 病情评估 重度中毒: COHb浓度50% 深昏迷、可睁眼、无意识、不动不语、 呼之不应、推之不动、血压下降等。 并发症:脑水肿、肺水肿、高热、休克、 呼吸衰竭、心肌损害、上消化道出血与急 性肾功衰。 后遗症:肢体瘫痪、震颤麻痹、周围神经 炎、痴呆、智力障碍，甚至出现大脑皮质 综合征。 Nursing school of CMC 病情评估 中毒后迟发性脑病: 精神意识障碍:痴呆或谵妄。 锥体外系神经障碍:震颤麻痹综合征。 锥体系神经损害:偏瘫、病理征阳性。 大脑皮质局灶性功能障碍:失语、失明或癫痫 。 实验室检查 血液COHb浓度、脑电图、头部CT。 Nursing school of CMC 救治原则 现场急救 迅速纠正缺氧 吸新鲜空气CO由COHb释放出半量需4小时，吸 纯氧缩短为30-40min，吸3个大气压纯氧为20min 。应尽可能行高压氧治疗。 防治脑水肿 治疗感染，控制高热 促进脑细胞代谢 防治并发症和后发症 Nursing school of CMC 高压氧舱 Nursing school of CMC 三、镇静催眠药(sedative-hypnotics)中毒 1903年巴比妥盐类(barbiturates)问世 镇静催眠药中毒占药物中毒的第一位。 镇静催眠药小剂量镇静催眠，大剂量产生 麻醉作用，一次服用过量引起急性病中毒， 主要表现为中枢神经抑制。 分三大类: 苯二氮卓类药(benzodiazepines) 巴比妥盐类(barbiturates) 精神抑制药(neuroleptics) Nursing school of CMC 巴比妥类药物中毒分三度 轻度中毒: 入睡，但呼之能醒，醒时表现反应迟钝，言语 不清，有判断及定向力等轻度意识障碍。 中度中毒: 沉睡或进入浅昏迷状态，强刺激可唤醒，但不 能言语，旋即昏睡，呼吸浅漫，眼球可有震颤。 重度中毒: 昏迷，反射消失，瞳孔缩小或散大，呼吸浅慢 ，如不及时抢救，最后因呼吸和循环衰竭而死亡 。 Nursing school of CMC 救治原则 清除毒物: 催吐、洗胃(经胃管或切开)。 活性炭应用:首次1g/kg，每4-6小时重复半 量。 导泄:硫酸钠或甘露醇，不宜使用硫酸镁。 促进毒物排出: 透析、血液灌流、利尿、用碳酸氢钠碱化尿液 促使毒物排出。 Nursing school of CMC 救治原则 特效解毒药: 氟马西尼(flumazenil,安易行)是特异性苯 二氮卓受体拮抗剂。 中枢兴奋药: 佳苏仑直接兴奋延髓呼吸中枢解除呼吸抑制。 纳洛酮兴奋呼吸、催醒、解除呼吸抑制。 Nursing school of CMC 护理要点 病情观察 保持有效通气 饮食护理 心理护理与健康教育 Nursing school of CMC Nursing school of CMC 阿托品 能缓解毒蕈碱样症状，对抗呼吸中枢抑制 。 用法:轻度中毒者