眩晕的鉴别诊断及治疗何.ppt

e 眩晕的鉴别诊断及治疗 广州中医药大学第一附属医院耳鼻喉科何 伟平 眩晕问题的提出 是临床常见病和多发病 （内科门诊5%，耳鼻喉科门诊15% ） 眩晕患病率明显升高，临床工作相对滞后 严重影响人体生活、工作与学习 眩晕的诊断和治疗是目前国际上的难点 眩晕的定义/患病率 定义：眩晕是一种不稳定感或平衡失调，可以感觉头 或周围环境的旋转，属运动错觉 患病率 ：眩晕是临床的常见症状，仅次于疼痛、发烧 。老年人更多见 有文献报道眩晕患病率：年轻人约1.8 老年人30 需与眩晕区分的几个概念 头昏：持续的头脑昏沉，不清晰感，病因多为神经 衰弱或慢性躯体性疾病 头晕：间歇性或持续性头重脚轻和摇晃不稳感，可 有体位改变加重，包括眼性头晕，深感觉性头晕， 小脑性头晕，耳石性头晕等 晕厥：头晕，胸闷，黑朦之后出现短暂意识不清， 一过性脑缺血所致 影响患病率的因素 性别和年龄 随年龄增加呈上升趋势。近年眩晕发作呈年轻化趋势。 女性较男性更易发生眩晕。 种族 Aggarwal等对不同人种患病率研究，种族间无明显差异， 非洲人和白种人的患病率无明显差异（分别为9.8和9.3） 。 血管舒缩症状 Ekblad等发现有血管舒缩症状的女性易发作旋转性眩晕的占10 ，没有血管舒缩症状的为2。 眩晕的相关病因 前庭系统疾病 偏头痛 心血管疾病 精神因素 颈椎病 内分泌代谢性疾病 外伤等。 眩晕的相关病因 前庭系统疾病（较常见的有关眩晕的耳科疾病）： 梅尼埃病 BPPV 前庭神经炎 突发性听力损失 外伤性眩晕 前庭神经鞘瘤 在前庭神经鞘瘤的患者中49有眩晕 病史采集（一） 眩晕的特点如何？ 发作是突然起病还是缓慢渐起？ 发作的持续时间，如何缓解？ 是否反复发作？一般间歇期多长？有无频繁发作？ 近半年发作频度及最近一次发作时间和情况如何？ 病史采集（二） 伴发哪些症状？这些症在哪些情况下加重或减轻？ 有无自主神经症状/耳鸣/听力损失等？ 是否有头部活动/光线/声音时加重？ 发病前有无感冒、头部外伤、过度劳累及失眠等？眩 晕发作与经期有无关系？ 既往史中有无晕车/偏头痛/颈椎病/高血压或低血压/ 高血脂/糖尿病/视力/有无复视等病史。 近期患病史？服用何种药物？ 病史采集（三） 注意遗传因素和心理因素 询问家族史需细心询问 如长辈晕车、隐性遗传等家族史很容易被患者忽略 心理因素可能是发病或使症状加重的主要原因 眩晕的重要检查 听力学评估： 1、纯音测听：了解听力损失类型及程度 2、阈上功能检查及声衰试验：了解有无重振，区别蜗性及蜗后 性病变 3、声导抗：了解中耳情况 4、耳蜗电图：了解膜迷路水肿 5、耳声发射：了解耳蜗外毛细胞情况 6、甘油试验：可做耳蜗电图，耳声发射，了解膜迷路水肿情况 7、脑干诱发电位：了解听觉传导通路，高刺激ABR；可了解后 循 环缺血情况。 眩晕的重要检查 前庭功能的评估 1、眼动检查： 包括：眼位、跟踪、扫视检查， （如检查异常一般提示中枢性病变） 2、半规管功能检查：冷热双温试验 转椅试验 摇头试验 3、耳石功能检查： Hallpike试验：诊断后或上半规管BPPV 滚转试验，诊断水平半规管BPPV 主观重力垂直试验（svv）；是可以评价前庭耳石症 （椭园囊）的方法 前庭诱发肌源性电位（VEMP）检查球囊功能 眩晕的重要检查 神经系统检查 ： 1、颅神经系统检查 2、感觉神经系统检查 3、运动系统检查，肌张力，肌力，共济失调。 4、平衡及协调功能检查 眼科检查：视野，复视，眼底，屈光等排除眼性眩晕 其它：血液检测、血管超声、影像学检查等 常见的眩晕病（外周性） 梅尼埃病： 病因及机理：各种原因导致的膜迷路水肿 临床表现 ：1、反复发作旋转性眩晕，持续20分钟至数小时， 至 少发作两次以上，常伴恶心、呕吐、平衡障碍 、 无意识丧失、可伴水平或水平旋转型眼震 2、至少一次纯音测听为感音神经性听力损失：早 期 低频下降，听力波动，随病情进展，听力下降 加 重，可出现重振现象 3、耳鸣：间歇或持续性眩晕发作，前后多有变化 。 4、可有耳胀满感 5、排除其他疾病引起眩晕 常见的眩晕病（外周性） 梅尼埃病： 正常膜迷路 积水膨大的膜迷路 常见的眩晕病（外周性） 梅尼埃病： 听力学检查：1、纯音：早期为低频下降型感音神经性聋，多 次 发作高频亦下降 2、耳蜗电图：SP/AP0.4 3、甘油实验：50-60%阳性 4、前庭功能：VNG：早期：正常或轻度减退 晚期：异常 5、VEMP：可提供球囊 前庭下神经功能的诊断 信 息 常见的眩晕病（外周性） 梅尼埃病的听力评价 梅尼埃氏病 内淋巴液基底膜下移外毛细胞损害 甘油试验耳蜗电图耳声发射 听力改善无变化SP/AP SP/AP消失存在 常见的眩晕病（外周性） 前庭神经炎 病因及机理：前庭神经节阴匿的I型单纯疱疹病毒的激活 临床表现：突然发作眩晕 无耳鸣、听力下降 眩晕持 续时间长，一般持续24小时或更长 患侧前庭功 能下降 病前有上呼吸道病毒感染史 痊愈后 极少复发 诊断：a.突发眩晕、不伴耳蜗症状 b.发病年龄20-40岁，其病前有感染史 c.VNG检查： 自发性眼震：水平或水平旋转性 冷热实验：前庭功能明显减退或丧失 d.无其它神经系统症状 e.脑脊液蛋白含量上升 前庭神经炎的鉴别诊断 疾病病史体检实验室检查 前庭神经炎数小时内发生，数天或数 小时后恢复，感冒后 自发性眼震；甩头试验阳 性；平衡障碍 一侧前庭功能低下；听 力学正常；MRI正常 迷路炎数分钟数小时内发生；可 能有耳、脑膜或全身性 感染 与前庭神经炎相同，但有 一侧听力下降 一侧前庭功能低下；听 力学中重度聋； MRI正常 迷路梗死起病突然，既往血管病变 ，可能有相关的神经科 症状 与前庭神经炎相同，但有 一侧听力下降以及神经 科体征 前庭一侧无反映，重度 聋，MRI有脑梗 外淋巴漏突然起病在头创伤、举重 、咳嗽后，可能有慢性 中耳炎或胆脂瘤 与前庭神经炎相同，但有 一侧听力下降，或有骨 膜穿孔或Tullio现象 一侧前庭功能低下；中 重度聋；CT或见胆 汁瘤骨质破坏 脑干小脑梗塞起病突然，既往血管病变 ；相关的神经科症状 自发性中枢性眼震，甩头 性试验阳性，局灶性神 经科体征 一侧前庭功能低下；听 力下降，MRI有小脑 、脑干和延髓梗塞 后循环缺血起病突然，可有血压异常 ，可有神经科异常症状 ，发作频繁，有头昏沉 一般无自发性炎症，血压 高或低，血脂异常，动 脉硬化 前庭功能一般正常，听 力可下降，MRI可见 腔梗 常见的眩晕病（外周性） 良性阵发性位置性眩晕（BPPV） 病因：头位处于特定位置时发生，可反复发作。 临床表现和体征： 多为旋转性眼震，疲劳性眼震 在某种体位时突然出现，持续时间短暂 少于1分钟，多无听力下降，可有耳鸣 鉴别：BPPV应注意与中枢性眩晕、 TIA、酒精性眩晕和颈性眩 晕相鉴别。 常见的眩晕病（外周性） 后半规管型最常见，占 95 % ； 水平半规管型次之，3 % ； 上半规管型最少，2 % 。 双侧BPPV，以上三类，均可双侧发病 半规管耳石症的发病率 BPPV与中枢性位置性眩晕鉴别 特征BPPV中枢性PPV 潜伏期1-15秒（水平型更短）0-5秒 持续时间5-60秒（水平型可更长）5-60秒，或更长 眼震的 方向与刺激的半规管有关与刺激半规管无关，纯水平或 垂直眼震 疲劳性典型（水平型疲劳不明显）可能有或无 眼震的变化过程渐增-渐减型（水平型少见）可能为渐增-渐减型 眩晕典型典型 恶心、呕吐一次检查少见一次常见，与眼震强度不成比 例 自然病程几周内自然回复率70%-80%几周内也可自然恢复 伴随的神经科体征无可有，主要为小脑或眼动异常 影像学正常正常；或见到第四脑室外背侧 、小脑蚓部背侧 常见的眩晕病 突发性听力损失 l临床表现： l突聋伴眩晕多先有耳鸣耳闷及听力下降，若干小时后 （一般48小时内）才发作眩晕 l眩晕持续时间多较长，数日才缓解 l一次眩晕后不再发作 l部分突聋可以双耳同时发病，72小时内一耳恢复正常 ,另一耳仍耳鸣耳聋 常见的眩晕病 药物中毒性眩晕 l药物中毒性眩晕有近期内前庭毒性药物注射史 l主要症状为头晕平衡失调 l持续时间长，可达一两年甚至更长 l双侧前庭功能下降 常见的眩晕病 半规管缺损综合症 病因：上半规管的骨质出现裂隙，形成了第三窗 临床表现：Tullio现象：强声改变出现眩晕和平衡功能失调 分型： 单纯前庭型 听力下降型（混合性听力损失为主） 混合型（兼有听力和前庭症状） 诊断：影像学 高分辨CT 治疗原则：对症、手术 常见的眩晕病 偏头痛眩晕 发作性眩晕的病史 符合国际头痛学会（HIS）标准的偏头痛、头痛必须持续 4-72小时。还要符合下述特点中的两项：a单侧 b跳动性 c无法进行日常活动或日常活动受限 d身体活动加重头痛 此外头痛还要伴有畏声和/或畏光和/或恶心和/或呕吐。 在两次眩晕发作期间至少有一项偏头痛症状的特点（头 痛 、畏光、畏声、视觉异常或其他先兆） 常见的眩晕病 小脑脑桥角占位性病变（听 N瘤） 此病多呈患侧高频听力逐渐下降，逐渐波及全频 反复眩晕及步态不致，无明显缓解期 声衰实验（+）、重振（-），耳声反射正常，患侧ABR不正 常 影象学可鉴别 常见的眩晕病 植物神经紊乱 是一种较常见的病，多见儿童和青少年 反复发作性眩晕与MD相似 无听力症状 此类病人多有运动病，易晕车，可因紧张、劳累 和 情绪波动等因素引起，有遗传因素 前庭功能检查反应往往增强 常见的眩晕病 其他 耳硬化症侵犯耳蜗内听道 先天性梅毒累及内耳 癔病性眩晕 大前庭导水管综合症 ：有外伤史、双耳高频听 力 下降、多见儿童，CT可帮助鉴别 中枢性与外周性眩晕的鉴别 中枢性 外周性 不平衡性 严重 中度 神经系统症状 经常出现 很少出现 眼震 任何方向可有垂直随凝 视方向直接改变，固 视抑制失败 不随凝视方向改变抑制 后眼震减弱 听力损失 很少 经常 植物神经功能紊乱： 恶 心、呕吐等 可有也可能没有 严重 前庭代偿 慢 快 如符合外周性眩晕则按初诊印象适当处理。 初诊眩晕首先要鉴别是否为外周性眩晕，如非外周性眩晕则应迅速 判断属何科疾病，即时转科或邀请有关专家会诊，协同处理。 如能明确原因则针对病因治疗，否则对症。 眩晕的治疗原则 关于眩晕治疗 总体治疗原则 一般治疗：休息、饮食、心理等。 药物治疗原则 扩张血管、改善微循环 脱水 镇静：适量、适时 促进前庭代偿：钙离子拮抗剂、中药等 手术疗法：内淋巴囊减压、前庭神经切断、内耳损毁等。 其他疗法：耳石复位法、化学切除等。 1. 一般治疗 急性期绝对卧床、安静、避光； 低盐饮食； 禁浓茶、烟、酒。 2. 心理治疗 解释病情，消除恐惧心理 （一般不危及生命） 眩晕病因治疗 如引起眩晕的原因已经明确，针对病因及患者的具体情况 选 择合适的处理，争取病变早日消退。 如良性发作性位置性眩晕则采取耳石复位手法治疗。但如 为 高年患者，或有高血压、心脑血管病，较重的颈椎病 等则慎用复位手法。 运动病和Dandy综合征等经前庭康复处理，可奏效。 颈椎病引起的眩晕经颈椎牵引或手术治疗可以治愈。 眩晕急性期治疗原则 控制症状 镇静：鲁米那、安定 脱水：20%甘露醇、50%GS、5%碳酸氢钠 扩张血管：654-II、阿托品、敏使朗等 眩晕急性期治疗原则 （1）中药制剂静滴： 葛根素0.4或川芎嗪160mg5%GS250ml 或红花注射液40ml5%GS500ml 或香丹注射液30ml5%GS500ml静滴，日一次 （2）西医对症处理： 1）眩晕重者：安定5mgTid、眩晕停片1片Tid， 2）恶心呕吐：灭吐灵10mg 肌注； 或维生素B650mg50%GS40ml 静推（临时对症用） 3）改善内耳血行：西比灵5mgQn，敏使朗612mgTid 眩晕缓解期治疗原则 促进前庭代偿药物： 钙离子拮抗剂 中药 前庭锻炼和前庭康复： 老年平衡功能差 外伤后 代偿期者 梅尼埃病的治疗原则 治疗原则 眩晕发作期：以控制发作为主，力争提高听力。 治疗方法 暗室静卧、避免头部运动并避免诱发性原因。 药物治疗。 内耳压力改善的治疗方法。 化学切除：前庭毒性药物鼓室内注射。 手术治疗（内淋巴囊减压，前庭神经切断术等）。 梅尼埃病的治疗原则 药物治疗： 抗胆碱能药物（飞赛乐，莨菪硷）抑制迷走神经兴奋性 改善微循环（NaHCO3，川芎嗪） 适用于眩晕发作期 钙离子拮抗剂（西比灵等） 防止或减轻细胞内超载 镇静剂 缓解眩晕，减轻植物神经系统症状 激素、中药、缓解期的脱敏治疗等 前庭神经炎治疗 前庭神经炎的治疗原则： 早期绝对卧床休息，避免声、光刺激 用药时间不宜过长 可适当应用短期类固醇药 BPPV的药物治疗 lBPPV约占眩晕患者的20% l诊断主要依据病史和典型的位置性眼震 l耳石复位治疗是最有效的治疗方法 l药物治疗主要复位是抗吐，可以应用敏可静或昂丹司琼 l可在进行体位锻炼或耳石前服用 l后半规管BPPV呕吐较水平规管轻，对于水平规管BPPV，可 能需要丙氯拉嗪栓剂 总结 由于眩晕疾病的特殊性，患者的病史是最重要的诊断依据 前庭功能检查在前庭疾病中非常重要，如检查不准确或解 释 不当，都可能得出错误的结论。 不能把诊断简单建立在患者的检查基础之上，必须要密切 结 合患者病史和其他情况，进行综合的分析判断 1. 风邪外袭 主证：主证+风热之证 治则：疏风散邪，清利头目。 方药：桑菊饮加减。 分型论治中医治疗 2. 痰浊中阻 主证：主证+痰湿困脾证 治则：燥湿健脾，涤痰止眩。 方药：半夏白术天麻汤加减或泽泻汤 加味。 善后：健脾益气、调理脾胃 方药：六君子汤加减 分型论治中医治疗 3. 肝阳上扰 主证：主证+肝阳上扰证 治则：平肝熄风，滋阴潜阳。 方药：天麻钩藤饮加减。 善后：滋养阴液、潜降肝阳 方药：杞菊地黄丸加减 分型论治中医治疗 4. 寒水上泛 主证：主证+寒水上泛证 治则：温壮肾阳，散寒利水。 方药：真武汤加减。 善后：金匮肾气丸长服 分型论治中医治疗 5. 髓海不足 主证：主证+肾阴虚证 治则：滋阴补肾，填精益髓。 方药：杞菊地黄丸加减。 分型论治中医治疗 6. 上气不足 主证：主证+气血两虚证 治则：补益气血，健脾安神。 方药：归脾汤加减。 分型论治中医治疗 五味子 当归 山药 酸枣仁 桂圆肉 该方由归脾汤衍变而来，主要用于 轻型眩晕症。被推崇为有效成方，不像 其他方药一定要准确辩证。（属湿痰而 舌有厚腻者慎用） 干祖望验方 中医治疗 （1）饮食方面：此类患者的膜迷路多处于积水状态，内淋巴理化特 性多呈钠高钾低，因此，在饮食方面应选用“两高两低”特点的饮食，即 高蛋白、高维生素、低脂肪、低盐饮食，如瘦肉、鲜鱼、活禽等炖汤频 服，亦可多食些水果、韭菜、胡萝卜、芹菜等高维生素的蔬菜瓜果。 （2）生活起居方面：注意在发作期应卧床休息，房间光线以稍暗为宜 ，避免环境嘈杂吵闹，宜安静养息。待症状缓解后宜逐渐下床活动，避 免长期卧床。 （3）对久病、频繁发作、伴神经衰弱者，要向病人多方解释病情，解 除其精神紧张和恐惧心理。注意生活规律性，禁用烟、酒、咖啡等刺激 品。 （4）发作期过后，症状缓解，原从事驾驶、体操、舞蹈等方面工作者 ，不宜急于恢复原来的工作和训练，待经过一阶段充分治疗和休息之后 ，患者身心均有较好的恢复，仍可以从事原工作。但须常备安定、眩晕 停等前庭抑制剂方面的药物，以防眩晕突然发作。 梅尼埃病的调护 (1)忌辛辣刺激食物：辛辣刺激之品如芥末、大葱、洋葱、生姜、蓼蒿、 大蒜等，可引起胃粘膜水肿，加剧呕吐。此外，还可导致全身基础代谢增加，氧 耗上升，不利于眩晕恢复。 (2)忌烟：香烟中的尼古丁和一氧化碳可使血管收缩，心跳加快，血红蛋白 结合氧的能力下降，从而加重脑部缺血缺氧，进而使眩晕、耳鸣等症状加重。 (