论城镇医疗卫生服务的问题及改革.doc

论城镇医疗卫生服务的问题及改革谭建伟(广西柳州市中医院柳州545000)医疗卫生改革关系到“2000年人人享有卫生保健”目标的实现。我国城镇医疗卫生服务的体制沿袭的是前苏联模式。这种传统计划型医疗体制曾在一定时期发挥过作用。但随着社会主义市场经济的建立,这种单独强调福利性的医疗卫生服务体制暴露出一系列弊端,已不适应形势的需要,必须进行改革。一、城镇医疗卫生服务的弊端(一)费用结构扭曲我国医疗卫生服务的投入主要来自以下几方面:(1)福利性的财政拨款。近几年国家对卫生的投入虽逐年增加,但还是很低。“1996年全国卫生总费用为900多亿元,占国民生产总值的3%”1。“美国1996年全国卫生总费用为84亿美元,占国民生产值的14%”。显然我国的卫生投入远低于发达国家,当然满足不了卫生事业的需要。如我市财政的拨款只占各医疗卫生单位开支的十分之一。(2)公益性的社会投入。主要是国家和企业承担的职工医疗费用,“八五”期间, 公费医疗以每年20%25%的速度递增,但仍不敷需用,柳州市的公费医疗近几年递增的幅度平均是30%50%,企 业仍是大部分承担工人医疗费用。(3)市场经营投入。由于卫生服务收费价格偏低,医疗收入很难弥补成本。反过来医院要开支,从主观到客观又不得不有时只注意经济效益来增加医院的收入。这样很容易出现乱收费现象。以上这种投资费用结构的扭曲,以致产生资金周转的恶性循环,使医疗卫生服务事业长期处于“贫血”状态,无活力。(二)服务结构与需求问题医疗卫生服务供给结构和社会需求结构不适应。当前,医疗卫生机构提供的服务种类,依然停留在传统的生物医学模式上,以提供治疗服务为主,服务种类单一,提供服务量的多少和服务方式,已不适应社会需求的变化。在市场经济条件下,医疗服务的对象,服务内容和空间都发生了变化。医疗卫生服务的供给,还不能根据社会需求的多少的质量品种的要求来提供服务。医疗单位的补偿结构与社会经济发展不适应。目前财政补助与服务收费补偿两部分的比例为19,这意味着卫生事业主要通过医疗机构的服务补偿来得到发展。但目前医疗单位的服务收费存在着两方面的制约因素,一方面是在计划经济体制下形成的医疗服务价格远远低于成本,医疗卫生单位不得不依赖“以药补医”。医疗卫生单位的“潜亏”现象严重,同时也增加了社会医药费用负担;另一方面补偿机制面临着新的问题。当前正在进行的职工医疗保险制的改革,必将使医疗卫生单位通过创收进行补偿的机制与医疗保险制度控制费用之间发生矛盾,使医院收入减少。(三)无健全的法律制度和补偿机制医疗卫生服务要适应市场经济的发展,一个重要的条件就是要有健全的法制。道德和法律是有清晰界线的,比如医德医风看起来是道德问题,但是在法律健全的情况下,有些医务人员的道德问题就属于法律问题了。又如患者或单位拖欠医院款项,医院往往无法采取什么措施,但医疗法律制度一旦健全,医患双方的这种情况就变成了债权的民事法律关系。总之,医疗纠纷、医疗事故、医患双方的权利、责任、债权、债务、医院见死不救、拒收病人、药品质量和服务质量等一系列问题,必须通过立法才能得到妥善合理地解决。如果医疗卫生法律制度不健全,就很难适应市场经济的发展,必将影响到医疗卫生服务向健康的方面发展。医疗卫生服务的补偿问题,说到底就是医疗卫生服务的价格问题。医疗卫生服务的价格,除了药品外,大部分卫生材料都是“购销倒挂”,根本不足以补偿服务成本,而卫生服务价格又是不含工资成本的收费标准,这就是说卫生服务收费不但不能弥补成本支出,而且连卫生劳动的价值都被否定了国家财政的工资拨款不足以反映卫生劳力的全部价值,服务人员的收入降低了。这样,卫生产业不但运行困难,而且更少有创造性的经营了。二、城镇医疗卫生服务的改革思路(一)建立良好的筹资机制和政策1、发挥卫生费用的经济杠杆作用。首先,要建立和完善国家、企业和集体及个人分别按合理比例承担卫生费用的机制,并制定正确政策加以落实。我们必须重视和强调国家财政拨款起主导作用的地位,实事求是地按财力的可能使拨款到位。对不足部分,则动员企业、集体和个人承担。其次,充分发挥国家预算拨款宏观调控的经济扛杆作用:国家预算拨款的卫生事业费应对国家医疗卫生事业的发展方向、重点、整体结构和规模控制、医疗质量、医疗成本等进行有力地干预。应当扩大卫生主管部门政策预算拨款使用的自主权。改变卫生、财政、分灶吃饭的体制。2、建立复合性医疗保险制度。建立以社会基本医疗为基础,以个人医疗为补充的复合性医疗保险制度;社会基本医疗保险覆盖全体公民,医疗管理部门不得选择人群,要保证基本医疗卫生服务;个人医疗保险,覆盖少数收入较高的会人群满足某些特殊服务要求,按自愿原则投保。社会基本医疗保险贯彻非商业化的原则,个人医疗可以是商业性的, 并以其利润补充社会基本医疗。总之,医疗保险归国家卫生部门管理。3、建立社会医疗救济扶助基金。针对部分公民因贫困看不起病,医疗保险对某些巨额花费以高新技术治疗不能完全覆盖的情况,应建立“社会医疗救济扶助基金”。基金主要用 于:(1)补助接受体现国际医学水平的高精尖技术治疗的病人的治疗费用,支持和促进国家医学学科的发展。(2)补助重大事故,见义勇为受伤人员急救医疗费用。(3)补助因病致贫无力支付医疗费用者。通过这项基金的使用,既促进医学的发展,又解决公民看不起病的实际困难,为政府和人民分忧解难。(二)建立和完善医疗费用补偿机制1、以盈补亏。我国医疗卫生服务的性质主要还具有福利性的一面,而且医疗价格国家又统得很紧。所以,医院一直是亏本的。要改变这种状况,医院必须改革。必须在改策允许的情况下,“以工助医、以副补主”来补偿亏损的方面。可以开展医疗保健类:美容、整形、健身。还可以开展特殊服务,如“点名手术”、“加班手术”、“特约会诊”等。医药制剂类:医院要创造条件开展药品制剂,特别是输液盈利可观,一般盈利54%68%。总之,医院要开展盈利的项目来补偿医疗方面的亏本。2、调整收费标准。首先,要把医疗定价权下放给卫生部和省级卫生主管部门。这样才不会引起价格的混乱。其次,政府只对全国或本地区卫生费用的增长情况进行考核、控制或监督。最后,在控制总费用的前提下,调整收费标准、收费结构,做到在提高医院经济效益的同时,有效地控制医疗成本,最大限度减轻个人、集体和国家的负担。(三)建立系统的医疗卫生服务管理体系1、加强规划与调控。首先,要按社区建立各级医院。当地医院要为群众提供必要的医疗服务。其次,城镇要控制医院的规模,加强以提高质量、效率为主要内容的内涵建设。妥善处理好大小城镇医院的关系,政策要倾向小医院。总之,实行区域医疗规划,是要充分发挥医疗系统的总体功能。宏观调控过程中必须防止乱办医。我国现在要坚持公有制医疗机构为主、社会和个体医为辅的原则。要掌握一定的“度”,改变那种办越多就是改革开放搞得越好的片面认识,遵照国务院颁发的医疗机构管理条例,加强管理,另外要用行政手段控制医疗成本,按医院级别适当拉开收费档次,制定分层医疗的疾病诊断治疗技术标准,规范就医者和医疗卫生服务提供者双方的医疗行为。2、加强医院管理。要做好这项工作,必须按照分级管理标准的内容,把医院分成若干个等级。加强医院的内部建设方面,首先,医院领导认识要一致,懂得医院为什么要分级管理,怎样管理。其次,要调整医院内部结构,如建立急性病科;积极开展中间服务;分流老年、慢性和康复期病人,提高医院床位使用率;缩短平均住院日;挖掘医疗系统整体功能和效率方面的潜力。再次,要加强医院质量管理,强化医务人员基本功;树立合理检查的观念;开展成本效益分析;实行医院质量专家院外评审制度,向社会提供各级医疗机构执业情况和质量信息,供病人和职工选择医院,促进医院竞争。最后,要以德治院、从严治院。要教育和引导广大医务人员继承优良的医德传统,全心全意为人民服务,救死扶伤,发扬革命人道主义和无私奉献的精神。参考文献1鲍文辉.等.医院改革面临的深层次问题及对策.中华医院管理杂志,1998,14(11):6516552李小言.美国医疗卫生政策和管理的特征.中华医院管理杂志,1995,11(10):6346373薛迪.等.19811995年上海市医疗资源配置分析.中国卫生事业管理,1997,(5)2692734高树宽.医院改革中的问题与思考.中华医院管理杂志,1998,15(1):2123