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2016压力性损伤指南解读 美国国家压疮咨询委员会4月13日公布了一项术语更改声明： 将“压力性溃疡”更改为“压力性损伤”，并且更新了 压力性损伤的分期系统。 术语演变：压疮-压力性溃疡-压力性损伤 在NPUAP公布的压力性损伤分期系统中， “压力 性损伤”替代了“压力性溃疡”，这一更改更加准确 地描述了完整或溃疡皮肤处的压力性损伤。在之 前的分期系统中，1期和深部组织损伤期用来描述 完整的损伤皮肤，其余分期描述开放性溃疡皮肤 。由于所有的分期都将损伤纳入了“压力性溃疡” 的范畴，这导致了一些混淆。 除了术语的改变，新的分期系统中，阿拉 伯数字替代了罗马数字，“可疑深部组织损 伤”名称中去除了“可疑”二字。 另外还增加了“医疗器械相关性压力性损伤” 以及“粘膜压力性损伤”两个定义。 一、压力性损伤 压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其他 器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可 表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴 疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的 压力或压力联合剪切力导致。软组织对压 力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、 营养、灌注、合并症以及软组织情况的影 响。 概念涵盖的意思 发生原因：压力、剪切力、摩擦力单独或 联合作用 发生部位：骨隆突处的皮肤及皮下组织； 医疗器械或其他医疗设备有关 损伤特点：局限性损伤 相关因素：微环境、营养、灌溉、合并症 和软组织情况 分期 一期：指压不变白红斑，皮肤完整 局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑。 深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或 者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到 皮肤改变更先出现。此期的颜色改变不包 括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提 示可能存在深部组织损伤。 分期 二期：部分皮层缺失伴真皮层暴露 部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、 呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损 的浆液性水泡。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽 组织、腐肉、焦痂。 该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到 剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。该分期不 能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮 炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤 或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，檫伤）。 3期：全层皮肤缺失 全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织 和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解 剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪 丰富的区域会发展成深部伤口。可能会出 现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧 带，软骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩 盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性 损伤。 4期：全层皮肤和组织缺失 全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及 筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。 可见腐肉和/或焦痂。常常会出现边缘内卷 ，窦道和/或潜行。不同解剖位置的组织损 伤的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖 组织缺损的深度，则为不可分期压力性损 伤。 不可分期：全层皮肤和组织缺失， 损伤程度被掩盖 全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂 掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去 除足够的腐肉和/焦痂，才能判断损伤是3期 还是4期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（ 表现为：干燥，紧密黏附，完整无红斑和 波动感）不应去除。 深部组织损伤：持续的指压不变白 ，颜色为深红色，栗色或紫色 完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深 红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口 床或充血水泡。疼痛和温度变化通常先于颜色改 变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。这种损 伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨 骼和肌肉交界面导致。该期伤口可迅速发展暴露 组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织 缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织 、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层 的压力性损伤（不可分期、3期或4期）。该分期 不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病 。 附加的压力性损伤定义 医疗器械相关性压力性损伤 该概念描述了损伤的原因。医疗器械相关 性压力性损伤，是指由于使用用于诊断或 治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损 伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这 一类损伤可以根据上述分期系统进行分期 。 附加的压力性损伤定义 粘膜压力性损伤 由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现 的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖 特点，这一类损伤无法进行分期。13 压力性损伤的预防 适时的体位变化 侧卧位：使人体与床成30角，并垫于软枕 平卧位：背部、膝部、踝部垫薄软枕、足底部予 软枕顶住，两小腿之间放软枕 俯卧位：胸部、膝部垫于软枕 坐椅子或轮椅上：让病人每隔15分钟换体位，或 每隔1h由护士帮助换位和转换支撑点的压力。 病情危重暂不宜翻身者：每1-2h用约10cm厚的软 枕垫于肩胛、腰骶、足跟部 压力性损伤的预防 保持床单清洁、平整、无皱褶、无渣屑 建立翻身卡，标明病人卧位及翻身时间、 皮肤的完整性。 正确的翻身技巧，切勿拖拉硬拽。 压力性损伤的预防 定时翻身 体位变换是预防压疮的最有效措施。使用 各种器具和敷料都不能替代翻身！ 保护骨隆突及支撑区轮流充气床垫、水床 、海绵垫、胶枕、软枕等水