医院病房查房记录纪要.ppt

内五科内五科一一月份护理查房月份护理查房 时间：2011-01-21 地点：内五科示教室 主持人：XXX护长 主讲人：XXX护士 一、病例简介 姓名：XXX 年龄：71岁 床号：27床 入院时间：2011-01-11 10时 中医诊断：噎嗝（痰淤蕴结） 西医诊断：食管癌中分化鳞癌支架植入术后 简要病情 缘患者2010年4月初进食时出现胸骨后疼痛，持续2天，当地医院 门诊服胃药后缓解。2010-4-13在外院行胃镜检查提示：1、食管肿物2 、慢性胃炎伴糜烂，胃镜提示：食管中分化鳞癌，后在外院予抗感染治 疗后症状好转出院，因患者不愿行外科治疗，后入住我科，分别于 2010-4-28至2010-09-29行卡培他滨单药化疗6程，09-01患者因吞咽困 难行食管支架植入术，过程顺利，12月入院行另一化疗方案（多西他 赛，60mg d1，d8+奈达铂 40mg d1-3）化疗一程，过程顺利。今日 患者为求进一步检查入院，拟行第二程化疗，由门诊拟“食管癌支架植 入术后”收入我科。入院时症见：神清，精神一般，进食缓慢，吞咽尚 畅顺，咳嗽及进食时剑突下疼痛，眠可，小便调，大便干结。舌红，舌 边有瘀点，苔白，脉细弦，测生命体征平稳，遵医嘱予肿瘤内科二级护 理，治疗予抗肿瘤、制酸护胃，增加机体抵抗力等对症治疗。2011-01- 15行（紫杉醇210MG VD D1 8奈达铂30MG VD D1-3） 化疗，过程 顺利，无不适，2011-01-19再次行食管支架调整术，无不适，现患者 噎嗝症状减轻，胸痛好转。 二 、护理计划 保持病区环境安静、清洁、舒适，温湿度适宜；保 持口腔、尿路、皮肤的清洁干燥、完整，控制感染，做好 患者心理护理，鼓励患者增强战胜疾病信心，积极配合治 疗；指导患者高蛋白、高热量、高维生素、易消化的清淡 饮食；注意休息，注意安全，向病人及其家属讲解本病的 相关防治知识，使其做好自我保健；告知患者相关化疗药 物的毒副作用，以及应对措施，患者能顺利完成全部治疗 ，使病人术后吞咽梗阻症状明显减轻，改善了其生活质量 ，延长了其生存期。 三 、护理目标 患者在住院期间能正确对待疾病， 积极配合治疗；能认识到化疗期间 饮食营养的重要性，体重维持在正 常范围内；能说出化疗可出现的不 良反应，并能积极应对；能够主动 应对自我形象的变化；掌握自我保 健的知识。能够了解食管支架术后 的并发症临床表现。能够掌握PICC 管道的维护。 四 、护理问题及护理措施 P1：有感染的危险（与正常粒细胞减少、免 疫功能下降有关。） I1：1、密切观察患者的病情变化，观察病人 有无感染的征象，注意体温变化和热型。询 问病人有无咽痛、咳嗽、咳痰等症状；监测 病人白细胞总数，尿常规有无异常。 2、指导病人养成良好的卫生习惯，保持口 腔、皮肤、尿路清洁，使用化疗药物时易发 生真菌感染，告知患者定时漱口，必要时更 应加强口腔护理； 3、指导病人注意避风寒，防止感冒。告知病人避免到人群聚 集的地方或与有感染迹象的病人接触。 4、严格执行各项无菌操作，遵医嘱用药，给药时间和药量要 准确，口服药要定时定量服用，勿自行增减药物，用药时注 意观察用药反应。 5、患者带入左前臂PICC管道，注意观察穿刺口有无渗血， 要妥善固定好导管，防止脱落、折叠、扭曲，指导患者勿自 行拔除导管。每天观察穿刺口及周围皮肤和导管的固定情况 ，定时换药，预防感染。 P2: 潜在并发症(食管支架术后并发症) I2:(1)病情观察：一般放置支架的病人可有轻微的不适 感。但置人过程中造成食管壁撕裂损伤，可导致消化道 穿孔，病人有持续疼痛并进行性加重。应多次巡视患者 ，发现上述情况应及时汇报医生给以处理。 (2)术后并发消化道出血，文献有较多报导，故应及时观 察患者的呕吐物、排泄物的颜色。 (3)饮食护理：指导病人正确饮食，防止支架堵塞或其他 病情变化，术后1-2天以流质或半流质无渣饮食为主， 如米汤、藕粉等，逐渐进食稀饭、烂面条等，多服富含 维生素、纤维素的蔬果汁，忌食冷品，以防支架遇冷脱 落，同时忌食辛辣、坚硬、热、烫、粘品，防止损伤食 道黏膜，引起出血，或阻塞食道支架导致放置失败。 (4)观察患者进食情况，注意有无再堵塞的现象，以尽早 发现支架移位或脱落。 (5)遵医嘱加强辅助治疗，术后三天使用抗感染药、止血 药，以减轻食道黏膜充血水肿，防止大出血。 P3：恐惧/焦虑（与对癌症的恐惧，疾病预 后状况等有关） I3: 1、评估病人的心理状态和对诊断、治疗 的理解情况，是否有足够的支持力量，有无 恐惧的表现，如：失眠、紧张、烦躁不安、 心悸、沉思等。 2、热情接待病人，详细介绍病区环境 ，主管医生和护士，帮助病人结识新病 友，对病人提出的问题能够及时解决。 3、多与病人交谈，鼓励患者表达自己 的感受，耐心倾听病人的诉说，尽量解 答病人提出的问题和提供有益的信息， 与病人建立良好的护患关系，鼓励病人 之间的交流，调整病人的情绪，并向患 者讲解同种疾病的成功率，使病人以积 极的心态面对疾病。 4、鼓励病人家属应与医生积极配合，家属 除了在生活上给予患者无微不至的照顾外 ，还要配合医生进行心理治疗，说服患者 坚持完成各种治疗。 5、帮助病人建立起良好、有效的社会支持 系统，安排家庭成员和亲朋好友定期看望 病人，使病人感受到家庭、亲友的关爱， 激发其珍惜生命、热爱生活的热情，增强 对治疗的信心。 P4:胸痛：（与肿瘤侵犯机体有关） I4: 1、遵医嘱使用止痛治疗，并指导有 效咳嗽方式，避免剧烈咳嗽，保持室内 相应的温度及湿度，开窗通风，避风寒 保暖，防外感。 2、指导患者放松疗法，对疼痛的自我 监测，听取轻柔音乐及读书等方式分散 注意力，另可指导患者按压升提穴及腰 痛穴等穴位保健。 P5：知识缺乏 I5: 1、向病人讲解本病的相关知识， 如：治疗、护理、用药以及相关的预 防知识。