骨肿瘤鉴别诊断医学课件

骨肿瘤及肿瘤样病变的 漳州市医院 詹阿来 一、骨肿瘤分类 2002年） 9 内生性软骨瘤 骨膜软骨瘤 多发性软骨瘤 良性成软骨细胞瘤） 中央性（原发性和继发性）软骨肉瘤 外周性软骨肉瘤 去分化软骨肉瘤 间叶性软骨肉瘤 透明细胞软骨肉瘤 软骨性肿瘤 成骨性肿瘤 良性成骨细胞瘤） 普通型骨肉瘤 血管扩张型骨肉瘤 小细胞型骨肉瘤 低恶性中央型骨肉瘤 继发性骨肉瘤 皮质旁骨肉瘤 骨膜骨肉瘤 高恶性浅表型骨肉瘤 删除骨瘤，增加继发性骨肉瘤 纤维源性肿瘤 纤维组织细胞源性肿瘤 尤文肉瘤 /原始神经上皮瘤 （血管内皮瘤归入低度恶性血管肉瘤，删除血管外皮瘤） 平滑肌源性肿瘤 脂肪源性肿瘤 神经源性肿瘤 其他肿瘤 肿瘤样病变 纤维异常增殖症） 关节病变 （ 新增） 站得高 看得远 二、从年龄入手 绝大多数骨肿瘤好发于某个特定年龄段，病人的年龄是最重要的临床线索！ 基本上可分为 3个年龄段 20岁以下； 20 40岁以上； 20岁以下 良性： 纤维性骨皮质缺损，非骨化性纤维瘤，骨样骨瘤， 单纯性骨囊肿，动脉瘤样骨囊肿， 软骨母细胞瘤 ， 骨母细胞瘤，内生软骨瘤，软骨粘液样纤维瘤 ， 骨纤维发育异常， 骨纤维异常增殖症 ， 朗格罕细胞组织细胞增生症。 恶性： 尤文肉瘤，骨肉瘤 ，白血病， 神经母细胞瘤骨转移，以及少见的横纹肌样肉瘤、视网 膜母细胞瘤、何杰金淋巴瘤的骨转移 5岁以下骨恶性肿瘤多为神经母细胞瘤骨转移 20 良性： 骨巨细胞瘤 ， 内生软骨瘤 软骨母细胞瘤，骨样骨瘤 软骨粘液样纤维瘤 骨纤维异常增殖症 恶性： 骨肉瘤（骨膜型），骨纤维肉瘤 造釉细胞瘤 40岁以上 良性：畸形性骨炎， 骨纤维异常增殖症 恶性： 软骨肉瘤 ，恶性纤维组织细胞瘤， 继发性骨肉瘤，非何杰金淋巴瘤， 转移性肿瘤，骨髓瘤 ，脊索瘤 蓝色：良性 红色：恶性 另一种方法以 30岁为界 三、定准病灶位置 管状骨：股骨、胫腓骨、肱骨、尺桡骨、 掌指（跖趾）骨、锁骨 扁状骨：颅骨，骨盆、肩胛骨、肋骨、胸骨 不规则骨：椎骨、颌骨、腕骨、髌骨、跟骨、跗骨 常见骨肿瘤全身分布情况 动脉瘤样骨囊肿 胫骨、 股骨、 腓骨、 脊柱、肱骨 造釉细胞瘤 胫骨、 下颌骨 软骨母细胞瘤 股骨、 肱骨、胫骨、 跟骨、 髌骨 软骨粘液样纤维瘤 胫骨、 股骨、跗骨、 趾骨、腓骨 软骨肉瘤 股骨、肋骨、髂骨、肱骨、胫骨 脊索瘤 骶尾椎、蝶枕骨、颈椎、腰椎、胸椎 嗜酸性肉芽肿 股骨、头颅、髂骨、肋骨、椎体 内生软骨瘤 指趾骨 , 股骨、肱骨、掌骨、肋骨 尤文肉瘤 股骨、 髂骨、腓骨、肋骨、胫骨 骨纤 股骨、胫骨、肋骨、头颅、肱骨 巨细胞瘤 股骨、胫骨、腓骨、肱骨、桡骨 血管瘤 脊柱、肋骨、 颅面骨、股骨、胫骨 淋巴瘤 股骨、胫骨、 肱骨、髂骨、椎骨 转移瘤 椎骨、肋骨、骨盆、股骨、肱骨 非骨化性纤维瘤 胫骨、 股骨、 腓骨、肱骨 骨样骨瘤 股骨、胫骨、脊柱、跗骨、指骨 骨母细胞瘤 脊柱、跟骨、股骨、胫骨、肱骨 骨软骨瘤 股骨、 肱骨、 胫骨、腓骨、骨盆 骨髓炎 股骨、胫骨、 肱骨、腓骨、桡骨 骨肉瘤 股骨、胫骨、 肱骨、腓骨、髂骨 骨囊肿 肱骨近端 , 股骨近端 , 跟骨、髂骨 各种骨肿瘤最常见的 5个部位 纵向：骨干、干骺端或骨骺（骨端） 横向：中心性或偏心性，皮质或皮质旁 骨干 干骺端 骨骺（骨端） 骨肿瘤和肿瘤样病变的常见发病部位 造釉细胞瘤 骨纤维发育异常 骨样骨瘤，应力骨折 慢性骨髓炎 纤维性骨皮质缺损 非骨化性纤维瘤 骨软骨瘤 骨肉瘤 关节骨软骨瘤 （半肢骨骺发育异常） 骨纤维异常增殖症 骨纤维肉瘤 尤文肉瘤， 朗格罕细胞组织细胞增生症 软骨粘液样纤维瘤， 动脉瘤样骨囊肿 内生软骨瘤，软骨肉瘤 单纯骨囊肿、 骨纤 化脓性骨髓炎 软骨母细胞瘤（儿童） 骨巨细胞瘤（成人） 骨髓炎（真菌、结核） 动脉瘤样骨囊肿 骨 干 干 骺 端 骨 骺 骨 干 干 骺 端 骨 骺 30岁以下骨肿瘤好发部位 骨干： 尤文肉瘤 , 单纯骨囊肿、 骨纤 、嗜酸性肉芽肿 内生软骨瘤 、骨母细胞瘤 骨骺： 软骨母细胞瘤、骨脓肿 干骺端：骨肉瘤、骨软骨瘤、单纯骨囊肿 软骨粘液样纤维瘤、内生软骨瘤 骨样骨瘤、非骨化性纤维瘤 动脉瘤样骨囊肿 30岁以上骨肿瘤好发部位 骨干： 转移瘤、骨髓瘤、淋巴瘤 骨骺： 巨细胞瘤、骨脓肿、退变性软骨下骨囊肿 干骺端：转移瘤、骨髓瘤、内生软骨瘤 软骨肉瘤，甲旁亢棕色瘤 皮质、皮质旁 ： 骨样骨瘤 骨软骨瘤 非骨化性纤维瘤 偏心性 ： 骨肉瘤、巨细胞瘤 动脉瘤样骨囊肿 软骨母细胞瘤、骨母细胞瘤 软骨粘液样纤维瘤 中心性 ： 单纯性骨囊肿、内生软骨瘤 骨纤、嗜酸性肉芽肿 横向 年龄病灶部位 鉴别诊断范围 青少年骨骺病灶？ 软骨母细胞瘤 青壮年骨骺病灶？ 骨巨细胞瘤 17岁 软骨母细胞瘤 1 、看清影像特征 （一）病灶边缘 （二）病灶密度 （三）骨膜反应 （四）周围软组织 （五）单发或多发 骨质破坏的三种类型 缘不清 侵袭性 缘不清 侵袭性 A:边缘清楚、锐利、硬化 非侵袭性 B:边缘清楚、无硬化 非 /侵袭性 C:边缘不清、无硬化 侵袭性 （一）病灶边缘 A:边缘清楚锐利、有硬化 良性病变 跟骨脂肪瘤 B:边缘清楚锐利、无硬化 非 /弱侵袭性 骨髓瘤 C:局限性病灶，边缘模糊 侵袭性病变 骨巨细胞瘤 边缘不清 侵袭性 骨髓腔斑片状溶骨性破坏，并有多层骨膜反应 骨肉瘤 缘不清 侵袭性 弥漫性小斑点状骨质破坏，病灶无明确边界 尤文肉瘤 表现为虫蚀状或渗透性骨质破坏的肿瘤、瘤样病变 年龄 良性： 朗格罕细胞组织细胞增生症 化脓性骨髓炎 恶性： 神经母细胞瘤（等）骨转移 白血病 尤文肉瘤、 肉瘤 淋巴瘤 骨髓瘤 5 15岁 任何年龄 5岁以下 10岁以下 5 20岁 10 25岁 20岁 40岁 表现为虫蚀状或渗透性骨质破坏的肿瘤 病灶边缘清楚的骨肿瘤、瘤样病变 任何年龄，无骨膜反应 30岁，好发于脊柱 紧靠关节面，骨骺闭合，无硬化边 40岁 30岁，膨胀性 骨骺病灶，无钙化 考虑 甲旁亢其他症状 鉴别诊断时不能遗漏 30岁，皮质旁 30岁， 钙化 30岁，中心性 病灶边缘清楚的骨肿瘤、瘤样病变 （二）病灶密度 骨性或混合性 性或囊实性 化 成骨、硬化性病变 骨肉瘤 骨肉瘤 骨纤 嗜酸性肉芽肿 骨样骨瘤 骨母细胞瘤 内生软骨瘤 骨样骨瘤 骨岛 皮质旁骨肉瘤 愈合病灶 转移瘤 骨岛 感染 钙化或骨化 软骨性基质：钙化 骨性基质：骨化、瘤骨形成 软骨基质钙化 ： 斑点状 棉絮样 环状、弓状 内生软骨瘤，斑点状及弓状钙化 软骨基质钙化 内生软骨瘤 软骨肉瘤（继发于骨软骨瘤） 肋骨软骨肉瘤 骨样基质的骨化 斑片致密骨化 云层状骨化 象牙样骨化 骨样基质的骨化 骨肉瘤 骨样骨瘤 是否膨胀性生长？ 良性 恶性 动脉瘤样骨囊肿 非骨化性纤维瘤 软骨粘液性纤维瘤 甲旁亢棕色瘤 血友病性假瘤 转移瘤（肾癌、甲状腺癌） 浆细胞瘤 毛细血管扩张性骨肉瘤 表现为膨胀性骨质破坏的肿瘤、瘤样病变 软骨粘液样纤维瘤 巨细胞瘤 骨肉瘤 尤文肉瘤 （三）骨膜反应 单层骨膜反应 肥厚性骨关节病 骨样骨瘤 多层（葱皮样）骨膜反应 股骨近端骨肉瘤 角 放射状骨膜反应 拱壁样骨膜反应 骨膜软骨肉瘤 骨肉瘤 尤文肉瘤 骨髓炎 （四）周围软组织 具有软组织肿块的肿瘤： 骨肉瘤 尤文肉瘤 淋巴瘤 骨肉瘤 （五）单发或多发 多发骨病灶 成骨性 骨斑点症（多发骨岛） 成骨性转移瘤：前列腺癌、乳癌、肺癌、结肠癌、 分泌粘液的腺癌 溶骨性 溶骨性转移瘤 骨髓瘤 非何杰金淋巴瘤 良性血管性病变：血管瘤、囊性血管瘤病 恶性血管性病变：血管内皮瘤、血管肉瘤、血管外皮瘤 甲旁亢棕色瘤 多发内生软骨瘤（ 合征） 骨纤维异常增殖症 五、小结 原发骨肿瘤占全身肿瘤 病灶边缘清楚， 30岁以下，提示良性病变 大于 40岁，鉴别诊断必须包括转移瘤、骨髓瘤 骨髓炎和嗜酸性肉芽肿影像表现常类似恶性肿瘤 有骨膜反应可排除骨纤、内生软骨瘤、非骨化性纤维瘤、单纯性骨囊肿，除非并发骨折。 动脉瘤样骨囊肿 动脉瘤样骨囊肿 动脉瘤样骨囊肿 造釉细胞瘤 造釉细胞瘤 软骨母细胞瘤 软骨母细胞瘤 软骨母细胞瘤 软骨粘液样纤维瘤 年龄： 20 40岁 部位：胫骨干骺端、股骨、足骨 病灶：偏心性、膨胀性、溶骨性， 多无钙