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胰十二指肠切除术 胰十二指肠切除术 术式： 1. 开腹 2. 清扫后腹膜 3. 到达胰腺下缘 4. 切胃 5. 清扫肝十二指肠韧带 6. 切胰 7. 切脾静脉 8. 暴露SMV并处理其分支 9. 游离空肠上部并切离 10.切胰头神经节 11.切门静脉， 摘除标本 12.再建门静脉 13.再建胆道 14.再建胃肠吻合，关腹 病例简介： 49岁男性，心窝部痛来院。 腹部US确认胰头部直径2.5cm 的肿瘤，胰尾侧胰管扩张。 造影CT门脉像可见胰头部腹 侧低密度影(T)，前方被膜侵 犯，胆管未见侵犯, 肿瘤与 肠系膜上静脉(M)和脾静脉（ SV)的合流处邻接，术前考虑 到有合并切除的必要。但CT 显示IMV与SV而非与SMV合流 （白箭头），如果能在术中 保留IMV与SV的合流处， 那 么就可以避免脾静脉的再建 了。 肝总动脉造影显示箭头部分的胃十二指肠动脉的包绕 1.开腹 2.保留肝圆韧带（RL)以便牵引肝脏用 3.游离结肠肝曲， 做好进入后腹膜的准备 注意点： 如果预计 门静脉切除部分比较 长，门脉吻合部张力 大的情况下， 可以 将升结肠完全游离至 回肠，这样就可以将 全部肠系膜翻向头侧 。但是，在清扫后腹 膜淋巴结时，下方固 定不游离回盲部的话 可以保持良好的术野 。 4. Kocher法游离十二指肠 入后腹膜，暴露下腔静脉 右前部 5. 广泛暴露IVC, 确保胰腺后方的剥离面 注意点： 确认输尿 管走行， 勿损 伤输尿管 6. 向左方行后腹膜廓清至露出主动脉左缘 7. 经胃结肠韧带暴露结肠静脉前部，沿结肠静脉达 肠系膜上静脉。 尽可能至肛侧游离十二指肠 8.在幽门环左侧2cm处切离胃（subtotal-stomach preserving) 以下将进行肝十二指肠韧带的处理 9. 此图为胃切离 后的操作顺序。 廓清肝十二指肠 韧带后，切断胰 腺。如同术前计 划那样保留IMV与 PV的合流部切断 脾静脉。 10. 在肝十二指肠韧带前方1/3处横切浆膜 11. 在肝十二指肠韧带左缘确认，标识肝左动脉 12. 切除动脉周围神经从，并沿血管外膜向下确认并标识 肝总动脉 13. 结扎并切断右胃动脉 14. 缝扎并切断胃十二指肠动脉 15. 切断胃十二指肠动脉后， 为方便以后的操作， 可以 将肝动脉系向左腹侧牵拉 16. 将肝动脉系向左腹侧比较大幅度地牵拉后， 可以比 较容易地确认门静脉并游离之 17. 从底部开始剥离胆囊 18. 将游离的胆囊向下方牵引，可以容易地确认并标识肝 总管 19. 结扎肝总管的胰侧并阻断肝侧，切断肝总管 20. 肝总管背侧的淋巴结连同切除侧肝总管一起切除。 全周性地切离肝十二指肠韧带内脂肪淋巴组织。 注意点： 为了防止 淋巴漏，廓清 的边缘部尽可 能地结扎 21 结扎胃右静脉。 肝十二指肠韧带内仅留有肝动脉和 门静脉（骨骼化) 注意点：在这一时点，注意点：在这一时点， 最好暂时不要切断门静最好暂时不要切断门静 脉背侧合流的胰十二指脉背侧合流的胰十二指 肠上静脉。通常，切断肠上静脉。通常，切断 胰头部的其他静脉后，胰头部的其他静脉后， 再切断发自肠系膜上动再切断发自肠系膜上动 脉的胰十二指肠下动脉脉的胰十二指肠下动脉 ，这样胰十二指肠上静，这样胰十二指肠上静 脉就成为胰头的唯一的脉就成为胰头的唯一的 灌流静脉，因而可以防灌流静脉，因而可以防 止胰头部的淤血和由此止胰头部的淤血和由此 而来的出血。而来的出血。 切离胰和脾静脉 22. 进行术中US检查，确认胰的切离线。 因为伴随性胰腺炎， 胰腺全体硬化，这种情况下触诊就不太可靠。本病例决定距门 静脉左缘1cm处断胰腺。 23. 用电刀标记胰腺的预定切离线（箭头）。在胰下缘用 血管牵拉带标识肠系膜下静脉 24. 沿肝总动脉向左确认并标识脾动脉的根部，切离胰腺 时不要损伤它。白箭头表示胰腺的预定切离线 25. 在胰切离线的上下左右4处挂4-0prolene支持线。 用电刀切胰 如图，可以看到被切如图，可以看到被切 开的扩张的胰管。需开的扩张的胰管。需 要注意的是脾动脉可要注意的是脾动脉可 以用牵拉带标识，但以用牵拉带标识，但 是脾静脉在胰腺被切是脾静脉在胰腺被切 断之前却做不到标识断之前却做不到标识 ，因此在切完胰腺实，因此在切完胰腺实 质后，一定要小心谨质后，一定要小心谨 慎的剥离从而确认并慎的剥离从而确认并 露出脾静脉的前面。露出脾静脉的前面。 26. 胰腺切断后的照片。 如图所示，脾动脉的解剖部位 决定一定要小心仔细谨慎地切离胰腺 27. 沿肠系膜上静脉左缘从下方向脾静脉合流部剥离 如同术前诊断，如同术前诊断， 此部位癌侵润阴此部位癌侵润阴 性，性， 如图所示如图所示 可以用牵拉带标可以用牵拉带标 识。识。 28. 沿门静脉左缘从上方向胃左静脉合流部剥离，确认并 结扎之 29. 至此， 可以完整地暴露门静脉系的左侧壁 30. 保留脾静脉与肠系膜下静脉的合流部，用linear stapler切断脾静脉 31. 脾静脉切离后的照片 胃，脾，胰尾部 的静脉血汇合于 脾静脉，经肠系 膜下静脉结 肠边缘静脉 结肠静脉，回流 至肠系膜上静脉 。箭头示脾静脉 切断所用的钛钉 。 32. 避开门静脉右侧，切除SMA的右半周围神经丛，并 确实地切除胰头神经丛 处理肠系膜上动脉及 胰头神经丛 如32图所示，通过切除SMA 的右半周围神经从，可以 包绕着胰钩突将其整块切 除。同时，SMA的良好暴露 可以使胰十二指肠下动脉 及胰背动脉的根部处理变 得容易。 33. 在SMA的前面，纵行切开神经丛 34. 切开脂肪组织及厚实的神经丛，暴露SMA的前外膜 35. 结扎切离从SMA分出的胰背动脉 36. 在肠系膜上动脉下方确认胰十二指肠下后动脉并结扎 切离之 37. 继续直下确认胰十二指肠下前动脉+第一空肠动脉的 共通干部，结扎并切离之 38. 断Treiz韧带，将十二指肠拉向右方，将上部空肠从 肠系膜上静脉的右侧提出 39. 切断上部空肠 40.切除右侧半周的肠系膜上动脉周围神经从。 箭头表示的箭头表示的 是断脾静脉是断脾静脉 时的钛钉。时的钛钉。 41. 处理完右侧半周的肠系膜上动脉周围神经从后，还剩 下胰头神经从（图中黄色牵拉带的部分） 42. 保留右腹腔神经从，切除胰头神经从后，胰头十二指 肠就完全脱离了门静脉系 43. 阻断肠系膜上动脉，在充分远离预定切离部位处阻断 肠系膜上静脉及门静脉 门静脉的切除 ，再建 通常，门静脉切 除是在切除操作 的最终阶段进行 的。门静脉切除 的同时将标本摘 除，然后进行端 端吻合的再建。 如果4-5cm以上 的门静脉需要切 除，要考虑使用 自体静脉。 44. 切断SMV及门静脉，摘出标本 本例门静 脉的切除 长度为 3.5cm。 45. 2点支持法重建门静脉，用一根5-0 prolene线连续缝 合。吻合完毕后拔去右侧支持线 46，47，48. 缝合后壁时从左向右运用管腔内缝合技术 （intraluminal suturing technique） 缝至右端后拔针（缝至右端后拔针（4646），然后从右向左连续缝合（），然后从右向左连续缝合（over and over method) over and over method) (47),(47),与左端的支持线结扎（与左端的支持线结扎（4848）。）。 本例的门静脉阻断时间为本例的门静脉阻断时间为1818分钟。分钟。 49. 门静脉吻合后的照 片。如果想更客观地 评价门静脉的血流状 况，可以行术中彩色 多普勒（CDI) 50. 胰管和胆管同样进行粘膜粘膜吻合 再建胰，胆，消 化道，通常使用 Child法 一般使用4-0或5-0吸 收线，缝合8针。顾 名思义，留置支撑引 流管（stent tube) 的目的是支撑意义大 于引流意义。 51. 使用5Fr或6Fr的stent tube，从空场盲端引出。为防 止肠管内容物的漏出，暂时阻断空肠肛侧部 52，53，54，55. 首先进行胰空肠吻合 使用4-0或5-0吸 收线，后壁为内 翻的结节缝合（ 52）。保留一根 后壁缝合线，支 架管插入后（53 ），使用该线结 扎固定