临床路径法律问题与医疗风险防范.ppt

临床路径法律问题与医疗纠纷 防范与处理 联系信息 地 址：北京市海淀区西土城路25号 邮 编：100088 私人邮箱： 电 话手 机网络硬盘： 认证密码：abc618 （电脑问题电脑问题、上网问题请问题请在单单位就近求助） 临床路径法律问题 临床路径相关的法律文件 临床路径基本法律问题 临床路径实施缺陷的法律风险 临床路径对于医疗纠纷防范与处理的意义 和影响 正确看待临床路径 临床路径是一种医疗管理手段 属于医疗质量管理的范畴 临床路径的实施有一定的条件 目前存在夸大临床路径作用的情况 医疗过错的评判标准有别于医疗质量评判 标准 目前存在混淆两类标准的现象 临床路径给医疗纠纷防范带来的希望 重构医疗模式：将医生的决策者角色转变 成医疗信息的提供者、建议者和执行者， 并使患者在充分分享医疗信息的前提下转 变为决策者，让患者拥有决策权力的同时 ，也承担相应的责任和风险。 使医疗服务标准化和流程化，减少随意性 和盲目性，降低漏诊、误诊和差错，提高 整体的医疗服务质量，减少医患纠纷。 临床路径相关的法律文件 临床路径管理指导原则（试行） 指导原则 第2条：各级各类医疗机构应当参照本指 导原则实施临床路径管理工作。 临床路径管理试点工作方案 卫生部临床路径范本（2010版） 只是参考文本 住院时间范围过大 需要修订才能使用 临床路径基本法律问题 医师能否摆脱临床路径自主实施医疗活动 临床路径的目的就是要使诊疗规范化、标 准化，避免诊疗行为的随意性 特殊情况下可以，但必须符合诊疗规范 自主实施不是自由实施 患者能否拒绝按照既定的临床路径实施医 疗活动 患者享有知情权、同意权 患者拒绝的，医务人员有告知和说明的义 务，在告知充分的情况下，患者仍然拒绝 临床路径基本法律问题 临床路径方案与诊疗规范的关系 临床路径与诊疗护理常规有着密切联系，但又存 在着明显的区别，不能混为一谈。 诊疗护理常规的内容要经过严格的验证，用以在 特定的临床管理环境中帮助医务工作者对病人管理 进行决策，权威性强，角度宏观，适用范围广，具 有一定的法律效力，偏离其要求将承担严重的医疗 风险。 临床路径强调在医疗过程中要关注重点环节，注 重对无效行为的控制，具有高度的时效性。 临床路径是应该基于临床指南，但路径所包含的 主要过程通常没有经过严格的验证，可以依据医院 自身实际情况，超出指南规定的范围，而且在运行 过程中，允许医务人员根据病情的变化对路径既定 的治疗方案进行调整，即允许变异的发生。 临床路径基本法律问题 临床路径记录文件是否能成为诉讼证据 临床路径记录文件是病历的一个部分 制作和管理都符合病历要求的临床路径记 录文件属于诉讼证据的范畴 相关文件记录不到位，医疗机构将会面临 缺乏证据证明的风险 临床路径实施缺陷的法律风险 夸大临床路径的作用带来的风险和问题 律师会以临床路径作为证据跟医院打官司 不具备条件的医院实施临床路径 医院领导的决心和重视 具有良好内部协调机制 具有合理使用抗菌药的管理措施 具有缩短平均住院日的管理措施 不符合条件的病种实施临床路径 择临床路径病种的原则：常见病、多发病、费用多 、手术或处置方式差异小，且诊断明确和需住院治疗的病种 为宜。 不符合条件的病人实施临床路径 病情复杂、变化大且治疗处理措施 较多的病种不适 宜实施CP。 医师机械套用临床路径方案 临床路径实施缺陷的法律风险 制定的临床路径不符合医疗机构的实际 一个较完善和科学的CP应该是：其路径内容除了 符合临床专业诊疗标准外，还要符合我国法律法规 以及有关医院管理规定和要求。 CP不能有原则性的缺陷和不足，否则就是错误路 径。 卫生部的CP需要修改 卫生部发布的CP有不合理的CP “医嘱” 、“主要诊疗工作”和“护 理工作”应根据本院情况修改 ALOS的长短，应根据本院情况制订 修改卫生部CP,其文本框架为部版本 临床路径实施缺陷的法律风险 医疗机构没有开展临床路径工作，患者出现了 不良后果，家属以此为由索赔 临床路径管理指导原则（试行）第12条 实 施临床路径的医疗机构应当具备以下条件： （一）具备以病人为中心的服务标准； （二）临床路径文本所列诊疗项目的可及性、连 续性有保障； （三）相关科室有良好的流程管理文本和训练； （四）关键环节具有质控保障； （五）具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理 制度能力评估。 临床路径实施缺陷的法律风险 开展临床路径工作的医疗机构，没有按照 临床路径给患者实施诊疗，患者出现了不 良后果，家属以此为由索赔 临床路径管理指导原则（试行）第15 条规定， 进入临床路径的患者应当满足以下 条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够 按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项 目。 临床路径实施缺陷的法律风险 开展临床路径工作的医疗机构，给患者实施临 床路径诊疗，但违背临床路径规定，患者出现 了不良后果，家属以此为由索赔 临床路径管理指导原则（试行）第14条规定 ，临床路径一般应当按照以下流程实施 。 第16条规定，进入临床路径的患者出现以下情况 之一时，应当退出临床路径： （一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严 重的并发症，需要改变原治疗方案的； （二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院 、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的； （三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的； （四）其他严重影响临床路径实施的情况。 以诊疗规范和技术指南作为依据，结合本 医疗机构或本科室的自身特点，制定适合 本医疗机构或本科室的路径。 规范和指南的制定在遵循循证医学的 基础之上，还应兼顾中国的国情，否则 可能导致医疗纠纷的增加。 临床路径制定的基本原则 标准化 易操作 缩小医患之间的信息不对称 医疗风险最小化 临床路径制定的主要原则 标准化：消除医务人员之间的认识差异性， 统一医疗行为，降低医疗不可预见性所导致 的医疗纠纷。 例如：甲亢碘-131剂量计算标准化 临床路径制定的主要原则 例如：A医生的处理意见是不治疗。患者又询问B医生，要求碘-131治 疗，B医生该如何处理？ 我们的路径管理：B医生的处理应保持与A医生一致（即不治疗） 理由？ 假设碘-131治疗（即A、B医师处理不一致） 结果有三种可能：A.甲亢治愈（无甲减发生） B.未愈 C.甲减 医疗纠纷预测： A.甲亢治愈无纠纷：患者将认为B医生处理得当，A医生处理不 当 B.甲亢未愈无纠纷：运气不好，二次治疗 C.甲减很可能发生医疗纠纷：患者认为A医生处理正确，甲减是 B医生处理不当所致 临床路径制定的主要原则 易操作 临床路径文本的文字内容简单、明确，不 要有歧义 通过培训，使医务人员能快速掌握，易于 操作，以便减少医务人员之间因智力高低 所导致的医疗差异性 临床路径制定的主要原则 缩小医患之间的信息不对称 通过有效的沟通，让患者分享相关的医疗知识，提 高患者的医疗风险意识，协助患者进行选择和决策 医患沟通的时间：充分 医患沟通的方式：多样性、通俗性 医患沟通的内容：全面、详尽、真实、标准化 应当包括该疾病目前的各种治疗方法的原理、优劣 、预后、以及可能的医疗风险，最终达到患者能对自 身疾病做出决策。 医患沟通的有效性判断： A. 决策者执行患者的选择 B. 犹豫者或怀疑者转诊 临床路径制定的主要原则 医疗风险最小化 医疗纠纷预评估 降低药物不良反应风险 减少医疗意外风险 严禁越专业行医 临床路径制定的主要原则 医疗风险最小化医疗纠纷预评估 医疗纠纷高危人群转诊 治疗预期收益低于患者期望值转诊 例如：患者因突眼就诊，无明显甲亢不适表现，结合 辅助检查，确诊甲亢，能否碘-131治疗？ 可以 产生医疗纠纷的可能性？ 高 我们的路径管理：不宜碘-131治疗，建议患者继续观察 ，或者转内科治疗。 临床路径制定的主要原则 医疗风险最小化降低药物不良反应风险 熟记药物说明书 减少专科用药品种 将慎用药物视为禁用药物 例如：当甲亢患者心电图提示：窦性心动过速伴I 度房室传导阻滞时，是否使用-受体阻滞剂（如 心得安、倍他乐克、康欣）？ -受体阻滞剂的使用说明书：或度房室传导阻滞 为禁忌症。度房室传导阻滞时，用药时应特别注意 。 我们的路径管理：禁止使用 临床路径制定的主要原则 医疗风险最小化减少医疗意外风险 增加心脑血管疾病检查，发现潜在疾病，请相 关专科会诊，预先告知患者意外风险，降低意外死 亡导致的医疗纠纷 原因不明的意外死亡较原因明确的死 亡更易发生医疗纠纷 临床路径制定的主要原则 医疗纠纷最小化严禁越专业行医 非本专业疾病，无论疾病轻重，都须转相关 专科会诊，严禁越专业行医。 例如：甲亢伴感冒，或者咳嗽、或者轻微感染（尿 路感染、皮肤感染等），或其他疾病。核医学科 医生可否进行伴发疾病的处治？ 可以 是否存在医疗风险？ 有 怎样降低医疗风险？ 转相关专科 临床路径制定的主要原则 路径培训减少医患纠纷的技术保障 加强医患之间的有效沟通减少医患纠 纷的关键环节 监督与惩处减少医患纠纷的重要措施 确保临床路径有效实施的措施 医疗纠纷防范策略 加强医患沟通 增强医疗风险告知的意识 规范病历书写 加强沟通构筑医患互信医疗模式 当前医疗纠纷发生的主要原因 医患之间缺乏信任（见图） 强化医疗告知，增进医患沟通，构筑医患 互信的新型医疗模式，有助于化解医疗纠 纷 影响沟通的关键因素时间 改变行为模式，增强沟通效果 有效沟通的基础是沟通双方认同感的建立 加强医患沟通 心术内容简介 小说以上海某知名医院的 脑外科医生郑艾平的第一人称视 角切入，“我”是一个想实现医生 理想和抱负的人，但是他的工作 又让这一愿望遇到层层阻碍。 小说在揭示医患关系、医 疗纠纷、医疗风险和医患沟通在 ，有非常成功的笔墨，反映当前 医疗机构的实际情况，比较深刻 地揭示了当前医疗纠纷的存在的 问题。 特鲁多医生的墓志铭 To cure sometimes ； to relieve often； to comfort always 有时，去治愈； 常常，去帮助； 总是，去安慰。 高危医疗纠纷病例识别 患者死亡者 低收入阶层的患者 孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者 在与医务人员接触中已有不满情绪者 预计手术等治疗效果不佳者 本人对治疗期望值过高者 对交代病情中表示难以理解者 有感染征兆或已发生院内感染者 高危医疗纠纷病例识别 病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者 住院预交金不足者 已经产生医疗欠费者 需使用贵重自费药品或材料者 由于交通事故有可能推诿责任者 患者选医师诊疗者 特殊身份的患者 其他可能引发医疗纠纷的情况 增强医疗风险告知的意识 第55条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明 病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、 特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医 疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面 同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲 属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害 的，医疗机构应当承担赔偿责任。 第56条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不 能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构 负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施 相应的医疗措施。 民事案件案由规定（2011年版） 侵害患者知情同意权责任纠纷 医疗告知中需要强调的问题 医疗告知的全程性 所有医疗环节，所有医务人员，所有患者 医疗告知对象 患者本人 患者近亲属 医疗机构负责人 首选 保护性医疗，未成年， 精神病，昏迷 紧急情况 紧急情况下的医疗救治 第56条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不 能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构 负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施 相应的医疗措施。 法条引申出紧急救治的前提涉及两层意思 不能取得患者及其近亲属意见，医疗机构负责人 批准 能够取得患者及其近亲属意见，患者及其近亲属 签字 问题 是否存在来不及签字就需要急救的情况？ 精神病患者手术新规定 精神卫生法第43条规定： 医疗机构对精神障碍患者实施下列治疗措施，应 当向患者或者其监护人告知医疗风险、替代医疗方 案等情况，并取得患者的书面同意；无法取得患者 意见的，应当取得其监护人的书面同意，并经本医 疗机构伦理委员会批准： （一）导致人体器官丧失功能的外科手术； （二）与精神障碍治疗有关的实验性临床医疗。 实施前款第一项治疗措施，因情况紧急查找不到 监护人的，应当取得本医疗机构负责人和伦理委员 会批准。 禁止对精神障碍患者实施与治疗其精神障碍无关 的实验性临床医疗。 精神病患者手术新规定 精神病人手术告知要求 原则上应当征得患者书面同意 无法取得患者意见的，应当取得患者监护 人的意见 但同时应当经过本医疗机构伦理委员会的 批准。 紧急情况下手术的要求 不能找到患者的监护人时，即患者监护人 不能做出同意表示时，由医疗机构负责人批 准 但同样还需要医疗机构伦理委员会同意。 患者 入院 评估患者病情 权衡救治措施 生命垂危， 须立即救治 病情重，可治 有时间告知 病情危 救治效果难料 立即实施 具体措施 患方同意患方不表态患方反对 机构负责 人签字 剥夺患方 同意权 患 及 家 属 均 反 对 患 同 意 家 属 反 对 患 反 对 家 属 同 意 告知后以患方 意见为准 患 及 家 属 均 反 对 患 同 意 家 属 反 对 患 反 对 家 属 同 意 患 及 家 属 均 同 意 不实施 无告知时间无告知时间有告知时间有告知时间 开开 始始 机构负责 人签字 医疗事故技术鉴定的主要依据 一个骨科医疗纠纷案例，依据病历记载内 容，鉴定为医疗事故 医疗事故技术鉴定、司法鉴定，都以病历 作为鉴定的主要依据 鉴定的实质 鉴定专家对病历资料的主观分析 从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员 自己做出的，你的病历书写情况将决定鉴 定结论对你是否有利。 医疗事故鉴定与病历的关系 某医院收治骨折病人发生猝死案例 患者胫腓骨骨折就诊于某三甲医院，等待 手术的过程中死亡。 鉴定认为医院存在3项过失： n心电图提示T波异常 n抢救中多巴胺用法不当 n抢救中心脏除颤器用法不当 结论：一级甲等医疗事故，次要责任 执行医学文书书写规范 病历规范书写的内容及要求 按照规范性文件所规定的格式来书写病历 写入内容的要求 病历书写人员的要求 特定文件制作时间的要求 修改方式方法的要求 既要注意病历的法律要求，也要注意病历 的质控要求 七大变化（特点） 基本原则：增加“规范”。 病历修改中的签名、写日期的要求有所变化。 知情同意书签署的要求 新增加急诊留观记录、有创诊疗操作记录、麻 醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清 点记录、麻醉术后访视记录等病历文书。删除 了一般患者护理记录、手术护理记录。 增加病危（重）通知书，增加两个知情同意书 对病历文书书写提出了一些细节要求。 增加了计算机打印病历的要求。 保证病历的真实性 医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改 病历 医疗机构及其医务人员不得完善病历 影响病历真实性的三大硬伤 采用刮、粘、涂、贴、描的方法修改病 历 病历缺页、缺资料 重抄病历、完善病历 病历文书种类和内容要完整 病历文件种类齐全 疾病过程、医疗行为过程的各环节及相 关内容记录要齐备 病史：时间顺序、病情发展变化、就诊 经过 患者病情变化的时间、处置及效果 注意医疗行为的“印证” 比如，病程中提到某具体辅助检查，有 相应医嘱，有相应检查报告单 如何保证打印病历的真实性 及时打印并签字 病程记录等文件，写满一页打一页 来不及打印患者出现情况的怎么办？ 尽快邀请患方代表共同打印病历 医患双方共同封存病历 医患双方共同书写病历封存笔录 对患者出现情况的时间、打印病历时间、 封存病历时间予以记录 侵权责任法与医疗执业关联性要点 什么情况下赔偿 什么情况下不赔偿 如果必须赔偿，赔偿什么项目 如何处理才能保证赔得合理 什么情况下赔偿？ 医疗侵权责任构成法律依据 第6条 行为人因过错侵害他人民事权益，应当承 担侵权责任。 第54条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构 及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿 责任。 医疗侵权责任构成要件（4要件） 侵害行为、损害后果、因果关系、医疗过错 四个要件同时具备，缺一不可 侵权责任构成的4个要件 侵害行为侵害行为 损害后果损害后果 因果关系因果关系 过过 错错 损害后果损害后果 因果关系因果关系 过过 错错 医疗过错认定的具体要求 从医疗过程认定，而不是从医疗结果来认定 从医疗过程来认定，包括5个环节 该做的问诊是否询问 该做的检查是否实施 该做的会诊实施落实 该做的治疗是否到位 该做的转诊是否告知并实施 病史采集不充分 问诊不到位，没有采集到必要的诊治信息 询问到的情况要如实记载 不是简单再现患方陈述，有加工，医师应当作规范、 技术处理 不能保证患方陈述的真实性 病历记录编造病史 涉及商业保险的高血压患者10年高血压病史 编造病史的可能原因 体检不仔细 体格检查不细或者不到位，不能充分发现患者的疾 病体征 虽然不能保证检查方法绝对正确，也不能保证观察到的 结果绝对准确，但应当在确实实施的前提下获得相应结 果，才能予以记录 利用X线诊断骨科疾患，有些骨折必须在特殊位置 投照方可显影，有些骨病在早期并无放射学表现， 极易导致漏诊或误诊。 案例 某患者骨盆髋臼骨折合并髋关节脱位，此类损伤极易累 及坐骨神经，导致坐骨神经损伤，由于接诊医生未仔细 检查病人就在病史中记载双下肢感觉未见异常，患者手 术后出现坐骨神经损伤症状并将医院起诉，法院最后认 定医院应负一定责任。 辅助检查与会诊 辅助检查风险告知不到位，发生损害或者误诊引发 纠纷 缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单 辅助检查相关费用的告知 辅助检查对患者健康造成损害或者可能产生的并发症告 知 辅助检查存在的通病检查手段的局限性不注意告知 ，尤其是辅助检查的局限性和可能存在假阴性假阳性的 风险 会诊存在的问题及法律风险 发现有问题（诊断不清，治疗无效，病情危重）应当会 诊 医学是一门思维科学 会诊可以带来诸多好处，最大的好处是对患者有利，对 医师可以有效规避法律风险 什么情况下赔偿？ 过错推定举证责任倒置 附条件举证倒置的实施，首先应当是患方对 施行举证倒置的条件进行举证，待基础性实 施确定后，才可以由医疗机构举证 第58条 患者有损害，因下列情形之一的，推 定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊 疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 什么情况下不赔偿？ 需要关注的法条 侵权法第三章（第26-31条） 第26条 被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减 轻侵权人的责任。 共同过错减轻责任 人流术患者隐瞒病史的案例 第27条 损害是因受害人故意造成的，行为人不承担 责任。 受害人故意无责任 患者自杀的案例 第28条 损害是因第三人造成的，第三人应当承担侵 权责任。 第三人侵害第三人责任 车祸重复赔偿诉讼案例 患者自杀 患者发生自杀原因分析 患者精神异常 患者对疾病治疗丧失信心、悲观厌世 患者难以忍受病痛折磨 患者不愿意拖累家人 患者自杀责任的承担 自杀的主要责任应当由自己来承担 其他地方发生的自杀，往往也有患者自负其者，给他人 造成损害的，家属可能还要承担他人的损害赔偿责任 例外，他人可能有救助的义务 患者自杀与医疗机构责任 问题 医疗机构有无保证患者不自杀的义务？ 患者在医疗机构自杀，医疗机构承担责任 的前提 未尽到合理安全保障义务 患者在医疗机构自杀，医疗机构免责的条 件 已经尽到合理的安全保障义务 医疗机构通过设立陪护规避风险 医疗机构通过设立配合规避风险 在患者入院须知中增加 患者住院期间，如果医护人员认为患者应当设立陪护， 请家属配合设立陪护 什么样的病人可以设立陪护人员 精神病人 间歇性精神病人、脑病精神异常 有自杀倾向者 未成年人（未满十周岁） 老弱孕残、病重、生活需要帮助的病人 医院认为应当设立陪护的病人 陪护风险告知书 病人设立陪护的重要性 陪护人的条件 陪护的时间要求 陪护人的职责 具体内容可参见 护理执业风险防范指南 患者自杀应急预案（1） 发现患者有自杀倾向时，立即报告护士长及 主管医师 检查患者病室内环境，若发现私藏药品、锐 利器械等危险物品，应当予以没收；锁好门 窗，防治意外。 告知陪护家属24小时监护，不得离开。 详细交接班，密切注意患者心理变化，准确 掌握患者的心理状态。 查找患者自杀原因，有针对性地做好心理护 理，尽量减少不良因素对患者的影响。 患者自杀应急预案（2） 发现患者自杀，通知医师立即奔赴现场，判 断患者是否具有抢救价值，如有，应当立即 就近抢救。 保护现场，包括病室及自杀处。 保护患者的遗物，在警察和家属解除之前， 其他人不得进入、接触。 通知医务处或总值班，听从安排和处理。 做好家属的安慰工作。 什么情况下不赔偿？ 需要关注的法条 侵权法第三章（第26-31条） 第29条 因不可抗力造成他人损害的，不承担责任。 法律另有规定的，依照其规定。 不可抗力（难以预测，难以预防，难以避免）无责任 地震，海啸 120出勤途中被堵困在途中导致产妇不治身亡的案例 第30条 因正当防卫造成损害的，不承担责任。正当 防卫超过必要的限度，造成不应有的损害的，正当防 卫人应当承担适当的责任。 正当防卫无责任 什么情况下不赔偿？ 需要关注的法条 侵权法第三章（第26-31条） 第31条 因紧急避险造成损害的，由引起险情发生的 人承担责任。如果危险是由自然原因引起的，紧急避 险人不承担责任或者给予适当补偿。紧急避险采取措 施不当或者超过必要的限度，造成不应有的损害的， 紧急避险人应当承担适当的责任。 紧急避险无责任 什么情况下不赔偿？ 需要关注的法条 侵权法第七章（60条） 第60条 患者有损害，因下列情形之一的，医疗 机构不承担赔偿责任： （一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊 疗规范的诊疗； （二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下 已经尽到合理诊疗义务； （三）限于当时的医疗水平难以诊疗。 患者或者其近亲属不患者或者其近亲属不 配合医疗机构进行符配合医疗机构进行符 合诊疗规范的诊疗合诊疗规范的诊疗 医务人员在抢救生命医务人员在抢救生命 垂危的患者等紧急情垂危的患者等紧急情 况下已经尽到合理诊况下已经尽到合理诊 疗义务疗义务 限于当时的医疗水平限于当时的医疗水平 难以诊疗难以诊疗 侵权责任法第60条条例第33条 因患方原因延误诊疗导因患方原因延误诊疗导 致不良后果的致不良后果的 在紧急情况下为抢救垂在紧急情况下为抢救垂 危患者生命而采取紧急危患者生命而采取紧急 医学措施造成不良后果医学措施造成不良后果 的的 在医疗活动中由于患在医疗活动中由于患 者病情异常或者患者体者病情异常或者患者体 质特殊而发生医疗意外质特殊而发生医疗意外 的；的； 在现有医学科学技术在现有医学科学技术 条件下，发生无法预料条件下，发生无法预料 或者不能防范的不良后或者不能防范的不良后 果的果的 无过错输血感染造成无过错输血感染造成 不良后果的不良后果的 因不可抗力造成不良因不可抗力造成不良 后果的后果的 免予赔偿三种情形理解及运用扩展 患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合 诊疗规范的诊疗 举证责任在医方，医方必须要具备基础性的证 据 患者住院须知 符合诊疗规范的诊疗 诊疗规范所要求的检查、治疗，诊疗规范包括成文的规范，也 包括不成为的行业认可的规范 强化医方告知义务 医护人员勤记录 但医方也有过错的，应当承担相应的赔偿责任 。 患者住院须知的基本要求 内容应当详尽，把一切应当让患方知道、 配合的内容都写进去 例如：患者外出须请假、不得携带贵重物品大 量现金、设立配合、配合医疗、院内就餐、洗 浴陪同、按时就寝 两联制（复写），一联存病历，一联交予 患方 患者本人及家属签字 免予赔偿三种情形理解及运用扩展 患方不配合例举 患方不同意医方建议，拒绝留观 患方不同意医方建议，放弃治疗 患方不同意医方建议，拒绝必要检查 患方不同意医方建议，拒绝必要治疗 患方私自停药 患方私自拔管 患者不遵医嘱，擅自食用禁止食物 免予赔偿三种情形理解及运用扩展 患方不配合例举 患方未经医护人员同意，私自外出 患方不配合，不设立陪护人员，造成患者摔 伤、坠床、自杀 讨论 患方不交费，医方是否可以停止治疗？ 患方拒绝在病历上签字的处理 由医务人员如实记录，并由2名以上医务人 员签字，录音，第三方见证 医院自己记录没有患方签字的病历内容是 否有效 哪些病历文书需要患方签字（55） 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第70 条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异 议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其 证明力：（1）书证原件及核对无误的复制件。 免予赔偿三种情形理解及运用扩展 医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情 况下已经尽到合理诊疗义务 免责的条件 紧急情况 已尽合理诊疗义务 紧急情况例举 急诊急救 术中大出血 免予赔偿三种情形理解及运用扩展 限于当时的医疗水平难以诊疗 当时的医疗水平：当时，当地，同类别医疗 机构，同类医务人员 难以诊疗：不能确诊，不能治愈 例举 患者病情异常 患者体质特殊 现有科学技术水平的局限性 免予赔偿三种情形理解及运用扩展 例举（续） 已经尽到诊疗义务的误诊误治 无过错输血 不可抗力（不能预见，不能防范，不能避免 ） 讨论 患者住院期间，感染超级细菌，最终不治身 亡，医疗机构有无责任？ 赔偿哪些项目 赔偿项目的法律依据 第16条 侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医 疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的 合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾 的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿 金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔 偿金。 第22条 侵害他人人身权益，造成他人严重精神 损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。 赔偿哪些项目 赔偿项目计算 最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适 用法律若干问题的解释（2004年5月1日实施 ） 具体赔偿项目（三大类） 实际损失：医疗费、护理费、交通费等为治疗 和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收 入 。 残疾费用：残疾生活辅助具费、残疾赔偿金和 精神损失费 死亡费用：丧葬费、死亡赔偿金和精神损失费 如何处理才能保证赔得合理 凭据计算 需要排除的费用 从其他地方已经报销的费用 治疗自身疾病的费用 注意避免重复赔偿 残疾赔偿金 v.残疾者扶养人的扶养费 死亡赔偿金 v.死者生前扶养人的扶养费 残疾赔偿金 v.后续治疗费 共同侵权中患者已经从其他侵权人处获得足额 赔偿，又以同样损失起诉医疗机构 如何处理才能保证赔得合理 已获赔偿再起诉，为什么不支持？ 一事不二赔 人身损害赔偿的实质是赔偿损失，而不是赔偿组织器官 ，损失已经得到弥补，不再存在损失 相关的票据已经报销，使用发票复印件索赔不符合财务 制度 共同侵权人之一全部赔偿，取得向其他侵权人索赔的权 利，可以向医疗机构索赔 侵第14条第2款：支付超出自己赔偿数额的连带责任人， 有权向其他连带责任人追偿。 侵第18条第2款：被侵权人死亡的，支付被侵权人医疗费 、丧葬费等合理费用的人有权请求侵权人赔偿费用，但侵权人 已支付该费用的除外。 形形色色的误诊误治纠纷 何为误诊？ 做出的诊断与最后确证诊断不一致。 诊断正确与否具有相对性 误诊责任认定 误诊只是一种客观状态，是一种结果，并不表 明医师就有过错，有责任 是否有责任，应当看诊断者在诊断过程中是否 尽到其应尽的义务 案例：早孕误诊 某患者因感冒就医，医师按照诊疗规范给 患者开出治疗处方，其中含有孕妇慎用的 抗生素。患者使用后1周感冒痊愈，但却查 出患者早孕反应呈阳性，由于使用了可能 对胎儿致畸的药物，最终选择人流术。 患者起诉医院索赔 案例：检查结果不一致 某孕妇生下一名体重6.5kg的新生儿，在产 科期间发现新生儿皮肤轻度黄染，肝功能 检查异常，黄疸指数异常（科室仪器检测 ），诊断为病理性黄疸，随转入新生儿课 治疗。治疗几天后，在新生儿科检查黄疸 指数正常，转回产科。但产科的仪器检测 黄疸指数仍然异常。 患儿家长以医院仪器不准确，误诊为由， 起诉索赔 误诊纠纷防范 “倒霉的医生看病头，幸运的医生看病尾” 实质性的要求 提高诊疗技术，增强医师责任心 问诊到位，检查仔细 形式上的要求 有病历记载，并能够反映当时的就诊情况 门诊患者的诊断，要留有余地 医嘱一定要有随诊要求 某医院铊中毒案件 如何防止病人隐匿门诊病历 门诊病历两种形式并存 挂号：所有病人就诊须有病历 售出的门诊病历手册须加盖当日戳 分诊须盖分诊戳，并有时间和科别 医师接诊须写病历，即使挂错号、复诊开药也不 例外 门诊病历制度公开，接受社会监督 基层医院可以在“门诊病人登记本”上注明“有关 病情及诊疗情况见患者自带病历手册” 医疗执业资格问题 医疗机构的资质 有没有相应的诊疗科目医疗机构执业许可证 相关法律规定 医师的资质 执业医师证 特殊岗位证 医师外出会诊 vs. 医师走穴 医师外出会诊暂行规定 法律风险 患方律师“三步曲” 违规易被认定为医疗侵权而赔偿 因涉嫌“欺诈”而要求双倍赔偿 非法行医 医疗执业资格纠纷案例 2006年初，时年49岁的 北大医学教授熊卓为因腰 腿疼痛，到北大医院门诊 接受保守治疗。1月18日 ，其X光检查结果显示： 腰椎骨关节病、腰4-5椎 间盘病变、腰4椎体度 滑脱伴峡部裂。1月23日 ，医院为其行腰椎管减压 ，椎弓根钉内固定、植骨 融合术。手术很顺利。 1 月31日凌晨死亡。 因后续纠纷引发的纠纷 诊断证明书书写不规范引发医疗纠纷 患者大多伴有事故责任纠纷和保险理赔，诊断 证明书是其重要的法律依据和理赔依据。其对 伤情的判定(诊断)、下一步的治疗、是否需要 专人护理、是否需要全休及全休的时间、应注 意的事项等要素应实事求是准确填写，否则， 易引起患者或事故责任方的异议，引发纠纷。 患方经常要求写因果关系、造成残废、需 专人陪护、无法从事原工作等 开具诊断证明等医学文书的要求 执业医师法第23条 医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医 学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规 定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销 毁医学文书及有关资料。 医师不得出具与自己执业范围无关或者与 执业类别不相符的医学证明文件。 在法律的原则下方便患者，内容尽可能详细 、具体，符合患者的诉讼要求。 并发症 参见的容易引起纠纷的并发症（以骨科为例） 麻醉意外 深经脉血栓 骨折不愈合 术后感染 骨筋膜室综合征 并发症是否承担责任 强调难以避免的并发症不承担责任 侵第60条第三项：限于当时的医疗水平难以诊疗的 法谚云：法律不强人所难 骨科并发症案例 骨筋膜室综合征案例 某患者因车祸损伤致胫膝骨开放性骨折，疼痛、肿胀 而入院的病例中，医生在行胫骨骨折切开复位内固定 术后，给予石膏管型固定，后患者诉小腿疼痛，医生 未作认真检查就告知病人为手术切口疼痛，在第二天 患者出现了足趾青紫后，才打开石膏并切开减压，但 己丧失早期最佳机会，最终导致患者因小腿骨筋膜室 综合征被截肢。 作为一名骨科医师，小腿骨筋膜室综合征这一小腿 骨折的临床常见并发症本应被预见并加以防范，而本 例中的医生未能预见，也没有对可能发生的小腿骨筋 膜室综合征采取防范措施，在手术后又疏于观察，故 构成了医疗过失。 并发症难以避免如何认定？ 由鉴定机构认定 鉴定认定的依据 病历+当事人陈述 该尽的义务尽到没有？ 术前是否预计到该并发症 术中是否采取措施避免该并发症的发生 出现并发症后是否及时发现、及时诊断、及时 救治 救治的医疗手段是否符合常规 手术标本的处理纠纷（1） 骨科手术涉及大量术后人体组织标本，对 这些标本如何处理？ 案例：某糖尿病患者截肢术后标本纠纷 某患者因糖尿病致左下肢坏死无法保留，遂到 某三甲医院行手术切除，手术顺利，术后患者 家属要求医院将切下的患者下肢带回家，被医 院拒绝而发生纠纷 手术标本的处理纠纷（2） 手术同意书中增加以下条款以杜绝类似现象的发 生： 手术切下的比较大的人体标本所有权归患者，但如果 患者患有传染性疾病可能造成传染病传播的，由医疗 机构按照传染病防治法和医疗废物管理条例 的有关规定进行消毒处理，并按医疗废物进行处置。 经查患者未患有传染病的，手术标本处理方式有两种: (1)较大的手术标本可由患者自行处置；(2)患者也可授 权医院代为处置，医院可以按照有关规定，按医疗废 弃物处理。 对于本人的手术标本，本人自愿选择以上第种处置