云南省曲靖市新农合村级门诊减免付费改革实施方案

精品文档 2016 全新精品资料 全 程指导写作 独家原创 1 / 11 云南省曲靖市新农合村级门诊减免付费改革实施方案 为了全面贯彻落实科学发展观，进一步完善新农合制度，充分发挥新型农村合作医疗制度互助共济的作用及基层医疗机构提供基本卫生服务的功能，加强新农合基金监管，提高基金使用效率，扩大受益面，引导参合农民无病早预防，有病早治疗，提高参合农民的健康素质，特制定本实施方案。 一、改革的必要性 在市委市政府的高度重视和正确领导下，全市卫生工作者克服困难，扎实工作，卫生工作取得较好成绩，特别是新农合制度使更多的农民受益，有效缓解了农民看不起病，住不起院，治不好病的问题，带动 了农村卫生服务能力的和水平的提高，促进了农村卫生事业的发展，卫生工作保障健康，保护生产力，促进经济社会科学发展的作用越来越明显。但是，目前村级新农合也还存在着一些不容忽视的问题，主要有以下几个方面； （一）村级门诊减免费用增长较快 统计报表显示： 2008 年 1 月、 2 月全市村级门诊减免费用分别为 万元和 万元，而 2009年 1 月、 2 月全市村级门诊减免费用增至 万元和万元，增长率分别为 %和 %。特别是富源县，2008 年 1 月、 2 月全县村级门诊减免费用分别为 万元和万元，而 2009 年 1 月、 2 月全县村级门诊减免费用增至 万元精品文档 2016 全新精品资料 全 程指导写作 独家原创 2 / 11 和万元，增长率分别为 %和 128%。 （二）乡级无新农合监管机构和人员 由于多方面原因，解决乡级合管办机构和人员编制较为困难，乡级将在较长时间内缺乏新农合监管机构和人员，村级新农合基金无人监管，无力监管，无法监管，基金安全隐患较大。 （三）基层重医轻防现象突出，公共卫生工作有所滑坡 近年来，乡村医疗卫生机构重视有经济收入的医疗服务，放松了农村公共卫生工作，少数村卫生所连基本的公共卫生服务台帐都看不到，是否开展公共卫生服务工作令人怀疑。公共卫生工作的下滑势必给公众身体健康和生命安全带来巨大隐患。 （四）乡村一体化管理水平较低 全市除麒麟区、沾益县、马龙县一体化化管理水平较高外，大多县 (市 )名不符实，少数县村级卫生所甚至呈下滑之势，卫生所综合实力、服务能力和服务水平有下降的势头。一体化管理不到位，卫生所难以科学发展，难以健康发展，难以可持续发展。 （五）现行付费机制难以有效监管 现在对村级卫生所门诊减免的付费机制是按照服务项目和数量付费，就是根据卫生所提供的处方和新农合台帐，按照当地实施方案规定的减免比例兑付门诊减免费用。对村精品文档 2016 全新精品资料 全 程指导写作 独家原创 3 / 11 级新农合基金一是无力监管，二是监管手段落后，加之这种付费方式本身 具有利益驱动功能，会促使村医提供更多的服务获取新农合减免基金，也会刺激一些素质不高的村医虚开处方冒领新农合基金。 二、改革的指导思想、目标和基本原则 （一）指导思想 以邓小平理论和 “ 三个代表 ” 重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，提高基层医疗机构卫生服务能力，扩大受益面，引导参合农民就近就便就医，为人民群众提供方便快捷质优价廉的基本医疗和公共卫生服务，切实提高人民群众健康水平，促进全市经济社会和谐发展。 （二）目标 整合各种补助资金，实施新型农村合作医疗村级门诊减免付费改革，规范村级门诊减免 ，确保基金安全运行和使用效益的提高，使新农合受益面进一步扩大，基层医疗机构服务能力得到增强，基本医疗和公共卫生服务水平得到提高，卫生服务公平得到保障。 （三）基本原则 1、 保障门诊基本医疗，满足参合农民常见病、多发病的诊治需要，引导病人就近就医； 2、互助共济，因病施治，有病多补，无病不补； 精品文档 2016 全新精品资料 全 程指导写作 独家原创 4 / 11 3、整合资金，绩效考核，充分调动积极性。 三、改革内容 (一）改革乡村医生报酬支付方式 整合乡村医生收入来源，包括各级政府对乡村医生的补助资金（乡村医生财政补助、计划免疫接种补助）和乡村医生开展基本医疗 服务取得的医疗服务收入和药品收入，改变按人头发放工资的方式，对卫生所实施绩效考核，按考核结果发放补助。 （二）改革村级新农合门诊减免付费方式 参合农民门诊就医减免只能在参合乡（镇）的乡村医疗机构凭有效证件按当地实施方案规定享受，对村卫生所新农合门诊减免实行 “ 总额包干、按月部分预拨，年底考核兑现，超支不补、结余归己 ” ，对病人实行 “ 按比例补偿、单次限额、全年封顶 ” 的补偿方式。村卫生所新农合门诊减免费用测算要综合考虑卫生所服务能力、基金增长、服务人口等因素，保障参合农民均等化受益。村卫生所门诊减免费用测算推 荐公式： 1、可得付费 =2008年减免额 +2008年减免额 基金增长率 2008年减免额 参合增长率； 2、校正系数 =(平均村级门诊减免受益率 ； 3、校正费用 =可得付费 校正系数； 4、实得费用 =可得付费 +校正费用。 （三）确定村卫生所基本服务内容 精品文档 2016 全新精品资料 全 程指导写作 独家原创 5 / 11 村卫生所是我市医疗卫生体系中的基础，是农村三级医疗卫生网络的重要组成部分，属于非营利性医疗机构，享受提供公共卫生服务的相关补助政策。其提供以下服务： 1、宣传国家有关卫生法律法规，开展群众性健康教育； 2、承担疾病预防、妇幼 保健、残疾人康复、计划生育等工作； 3、提供常见病、多发病的一般诊治和转诊服务； 4、在上级医疗卫生单位的指导下，做好传染病、地方病等突发公共卫生疫情的信息收集和监测报告工作； 5、负责有关卫生资料的统计上报； 6、完成上级部门指令性工作任务。 （四）建立村卫生所基本卫生服务绩效考核标准 将卫生所承担的基本医疗和公共卫生服务量化计分，将对村卫生所的各项经费补助（包括财政补助和业务收入提成）整合在一起，每年对其进行绩效考核，根据得分多少，兑现经费补助。推荐卫生所绩效考核标准附后。 （五）推进 村卫生所规范化管理 大力推进乡村卫生服务一体化管理，实行 “ 五统一 ” ，即政务管理统一，财务管理统一，药械管理统一，业务管理统一，收费标准统一 ;做到 “ 四有 ” 即看病有登记，用药有处方，收费有收据，公共卫生服务有台帐。通过强化管理，规范服精品文档 2016 全新精品资料 全 程指导写作 独家原创 6 / 11 务，使农村卫生资源配置更趋合理，农村卫生资源得到有效利用，村卫生所基础实施和服务条件逐步得到改善，乡村医生业务素质不断提高，基本卫生服务行为进一步规范服务水平逐步提高，农民基本健康需求得到进 一步保障。 （六）建立卫生信息管理系统 综合运用计算机、网络和通讯技术，构建覆盖市、区、县、乡（镇）的医疗卫生机构、疾病预防控制机构和卫生行政部门的、统一的基层医疗卫生服务管理信息平台，提高卫生行政管理水平和管理效率。建立参合人员指纹库，应用参合人员新农合保障卡，准确识别参合人员身份，防止借证看病或伪造证件看病，管理个人年度门诊减免和住院补偿最高限额、个人健康信息，利用计算机自动审核计算新农合门诊减免和住院补偿，规范新农合门诊减免和住院补偿，对新农合基金运行实施全程监管，预警基金使用异常的地区或医疗机构 ，提醒加强监管，保证新农合基金安全运行，提高基金使用效率。同时，该信息管理系统还具备公共卫生服务管理、疫情预警、卫生信息发布，医院管理等功能。卫生信息管理系统建设方案另行制定。 （七）完善监管机制 1、执行门诊减免登记制度。村卫生所要严格执行参合农民门诊减免登记制度，准确真实登记减免信息，并由受益人签字或按手印确认，按时上报门诊减免报表。 精品文档 2016 全新精品资料 全 程指导写作 独家原创 7 / 11 2、门诊处方限额制度。按照云南省新农合医疗服务项目和云南省新农合用药目录，因病施治，合理治疗、合理用药、合理转诊，为新型农村合作医疗参与者提供优质的医疗服务 。控制村级处方限额，目前推荐村级次均门诊医药费控制限额为 25 元。村卫生所原则上不得使用云南省新农合用药目录外药品，使用云南省新农合用药目录外药品的，需要参合农民知情同意。 3、药品配送制度。按照曲靖市药品招标采购 “ 四统一 ” 要求，由卫生院为卫生所代购配送药品，实行统一配送药品、统一药品价格，保证药品质量。 4、信息公开制度。村卫生所要将门诊服务项目、收费标准、补偿项目及常用药品的价格等信息公开张贴，按月将农民获得门诊补偿的情况进行公示，自觉接受社会和人民群众监督。 5、监督检查制度。定期抽查 诊疗及用药的规范执行情况，对次均门诊费用和目录外药费比重明显高于以上标准、或克扣农民补偿资金的，予以通报批评，并扣除违规所得。发现利用分解处方、虚开处方（冒名签字）等严重违规违纪行为，依照有关法律法规严肃处理。 6、投诉处理制度。及时受理人民群众关于医疗服务质量，服务态度，服务行为，收费及减免等方面的投诉，保证村卫精品文档 2016 全新精品资料 全 程指导写作 独家原创 8 / 11 生所提供卫生服务的质量和数量。认真组织调查核实投诉问题，及时做出处理，可以向当事回复的及时回复当事人。发生推诿拒绝病人或发生应该减免而未减免的，每次扣补偿基金 100元。 7、基金风险处理制度。 对各村的门诊减免实行总额包干，卫生所在按照方案对参合农民实施减免的同时，据实记录诊减免费用，全年减免费用超出包干经费 5%以内的，由村卫生所自行消化，全年减免费用超出包干经费 5%以上，超出部分由卫生所和基金分担，其中卫生所承担 40%；全年减免结余在包干经费 5%以内的，结余部分归卫生所，结余超过 5%的，超过部分扣回，下年调减付费总额。 四、预期效果 （一）监督机制更加健全 实施改革后，借证看病或无证看病支出的减免费用与卫生所利益直接挂钩，卫生所会自觉加强参加新农合人员身份识别工作，借证看病或无证看病会得到 有效杜绝，同时也解决了部分村医虚开处方，冒领或骗取新农合基金的动机；参合农民持证到卫生所看病，服务是否规范、是否按照规定享受减免直接关系到自身利益，人民群众的监督积极性被调动起来，改变了过去只有卫生院监督且无法监督的局面。 （二）费用得到有效控制，基金安全有保障 通过合理测算包干经费，既调动卫生所工作的积极性，也使精品文档 2016 全新精品资料 全 程指导写作 独家原创 9 / 11 门诊减免基金总量在可控制范围内，保证新农合基金安全运行。 （三）村卫生所服务能力得到提高 适当增长的包干经费将会促进卫生所改善条件，规范服务，提高服务水平、服务效率和服务质量，使基层卫生组 织服务能力逐步提高，实现小病不出村的目的。 （四）带动农村公共卫生发展 整合资金，将基本医疗服务所得和公共卫生服务经费打包，实行绩效考核，考核结果与卫生所所得报酬挂钩，解决当前公共卫生经费投入不足，卫生所重医轻防的现状，带动农村公共卫生发展。 （五）参合农民得到更多的实惠，促进卫生服务均等化 可减免基金在增长，村卫生所服务能力在提高，服务进一步规范，农村公共卫生得到发展，新农合基金安全得到保障，对部分基金支出较多的村实施调控，使人民群众能就近就便享受到更多的优质、价廉、综合、方便、均等的卫生服务 。 （六）卫生干部和医务人员得到保护 实施新农合门诊减免付费制改革，进一步健全监管机制，规范村级新农合门诊减免付费，在提高新农合基金使用效率和扩大受益面，促进卫生服务均等化，有效避免村医虚报冒领新农合基金，保证了基金运行安全。村医自觉规避经济违法精品文档 2016 全新精品资料 全 程指导写作 独家原创 10 / 11 风险，不出现违法套取新农合基金案件，村医得到有效保护的同时，县乡两级新农合监管人员也可以避免在无监管人员、无监管条件的现状下被连累被问责。 五、组织领导 为保证改革工作的顺利进行，市级成立新农合付费制改革领导小组，组成人员如