胆道系统解剖生理概要.ppt

胆道系统解剖生理概要 胆道系统包括肝内、肝外胆管、胆囊 及oddis扩约肌等部分，起于毛细胆管， 其终末与胰管汇合，开口于十二指肠乳头 ，外有oddis括约肌围绕。 1 肝内胆管 2 肝外胆管 （1）左右肝管、肝总管 （2）胆总管 十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段 （3）胆囊 胆道系统的生理功能 1胆汁的生成分泌和代谢 2胆囊的生理功能 (1)浓缩和储存胆汁 (2)排出胆汁 (3)分泌功能 胆道系统的特殊检查 B型超声波检查 口服胆囊造影 经皮肝穿胆道造影 十二指肠镜下逆行胰胆管造影 CT MRI 术中及术后胆道造影 同位素扫描 纤维胆道镜检查 胆石病 cholelithiasis 胆石病包括发生在胆囊和胆管的结石。 胆石按其化学组成的不同可分为三类： （1）胆固醇结石，以胆固醇为主，多位于 胆囊内 （2）胆色素结石，以胆色素为主，多发生 于胆管内 （3）混合结石，胆囊胆管均可发生胆囊结 石 急性胆囊炎胆囊结石 1、临床表现 （1）消化不良 （2）胆绞痛是其典型表现 （3）Mirizzi氏综合症 （4）胆囊积液 （5）继发总胆管结石、胆源性胰腺炎 胆囊十二指肠瘘 诊断： 影像学检查发现结石即可确诊 治疗： 胆囊切除 保胆手术 胆管探查的指征： 术前已证实或疑有胆管结石,有胰腺炎病史 术中发现胆总管扩张扪及结石等 肝外胆管结石 肝外胆管结石是发生于左右肝管汇 合部以下的胆管结石。 主要病理变化： 胆管梗阻 继发感染 肝细胞损害 胆源性胰腺炎 临床表现 Charcot三联征 腹痛 寒战高热 黄疸 体格检查： 剑突下和右上腹压痛、反跳痛肌紧张 肿大胆囊 实验室检查 WBC升高 血清胆红素升高 血清转氨酶碱性酶升高 尿胆红素升高、尿胆原下降或消失。 影像学： BUS ERCP PTC CT MRCP 诊断： Charcot三联征 鉴别诊断： 肾绞痛 肠绞痛 壶腹部周围癌 治疗：以手术治疗为主。 手术原则：取净结石解除梗阻通畅引流 总胆管切开取石+T管引流 胆肠吻合术 oddis扩约肌成形术 经内镜下括约肌切开取石术 肝内胆管结石 病理生理 肝内胆管狭窄 胆管炎 临床表现： 发热、黄疸、肝区疼痛、胆汁性肝硬化 支气管胆管瘘 肝区扣痛 诊断：BUS、CT、MRCP、ERCP 肝内胆管狭窄、狭窄近端胆管扩张，胆管 不显影 肝内胆管呈哑铃型扩张 治疗： 手术治疗 治疗原则：取净结石，解除梗阻、狭窄， 去除感染病灶，通畅胆汁引流 手术方法 胆管切开取石 胆肠内引流 总胆管探查：制造取石通路 胆管损伤 医源性胆管损伤是胆道手术的严重并 发症。可分为胆管横断和部分损伤，基本 发生于胆囊切除术后。常发生于胆囊管、 肝总管、总胆管的三者交界处。 临床表现： 早期即出现梗阻性黄疸。也可术后 几个月内出现 胆总管损伤的预防 认真对待每一次胆囊切除手术 术中术野清晰，解剖层次清楚 遇有肝门部出血应认真暴露清楚，直视下 止血，切忌盲目钳夹。 逆行切除胆囊。 治疗：手术治疗。 1、胆肠吻合。 2、支架。 胆道肿瘤 胆囊良性肿瘤 胆囊息肉（gallbladder polyps） 腺瘤、胆固醇性息肉、炎性息肉、黄色肉 牙肿 临床表现： 症状：大部分病人无症状，多体检B超时发 现。 诊断：B超、CT、核磁 治疗：微创保胆切除术 关于胆囊切除的争论。 胆管癌 胆管癌（carcinoma of bile duet） 是指发生在肝外胆道，即左右肝管至总胆 管下端的恶性肿瘤。 胆管癌的部位： 上段胆管癌（肝门部位胆管癌） 中段胆管癌 下段胆管癌 临床表现：黄疸、胆囊肿大、胆道感染 实验室检查：肝功能受损、梗阻性黄疸、 肿瘤标记物升高 影像学检查：BUS、肝内胆管扩张、胆管 肿物、ERCP、MRCP、CT 治疗： 胆管癌根治术 减黄手术 非手术治疗 经皮肝穿支架 PTCS支架 ERCP支架 胰腺炎 急性胰腺炎 急性胰腺炎（acute pancrentitis） 按其病理变化：水肿性胰腺炎、出血 坏死性胰腺炎 病因： （1）过量饮酒 （2）胆系疾病，胆源性胰腺炎 胆道疾病 胆管末端梗阻 胆汁逆流进入胰管 结合胆汁酸 游离胆汁酸 磷脂酶原A 磷脂酶A 胰腺组织坏死 胰腺炎 细菌 胆汁酸 过量饮酒。 十二指肠液返流。 创伤因素。 胰腺血液循环障碍 饮食因素 发病机制与病理生理 自身消化 多功能障碍 胰腺组织水肿、充血、出血、坏死。 急性水肿性胰腺炎 急性出血坏死性胰腺炎 临床表现： 腹痛、腹胀、恶心呕吐、 腹膜炎体征、黄疸、休克 多器官衰竭 诊断： 实验室检查：血清酶测定 ： 淀粉酶、脂肪酶 影像学诊断：腹部B超、腹部CT、MRI 非手术治疗 禁食水、胃肠减压、补液抑 制胰腺分泌、营养支持、TPN、 TEN抗生素、各器官功能支持 手术治疗 适应症： (1)胰腺周围坏死感染 (2)病情迅速恶化 (3)胆源性胰腺炎病情无法控 制 手术方式： 引流术 慢性胰腺炎 Chronic pancreatitis 是各种原因所致的胰腺实质和胰管的 不可逆的慢性炎症，其特征是反复发作 的上腹部疼痛及胰腺内分泌功能的减退 丧失。 病因：饮酒、胆系疾病 病理：胰腺缩小萎缩、胰管梗阻、远端 扩张、胰管内结石。 临床表现: 慢性腹痛 慢性胰腺炎四联征： 腹痛、腹泻、体重下降、血糖升高 诊断： 1、症状 2、B超 3、CT 4、ERCP 治疗： 非手术治疗 病因治疗 镇痛 饮食 补充胰酶 控制血糖 营养支持 手术治疗： 目的：减轻症状，延缓疾病发展。 （1）纠正原发疾病 （2）胰管引流术 oddis氏括约肌切开术 胰管空肠吻合术 （3）胰腺切开术 胰体尾切除术 胰十二指肠切术 全切除术 假性胰腺囊肿 Pancreatic pseudocyst 是急性胰腺炎的并发症，也可由胰腺外伤后引起 临床表现： 上腹部包块，消化道梗阻 诊断： B超、CT 治疗： 囊肿内引流术；囊肿外引流 术 胰头癌 Cancer of the head of the pancreas 是指发生在被十二指肠包绕的胰腺部位 的恶性肿瘤。 临床表现 上腹部不适、疼痛 无痛性黄疸，呈进行性加重 消化道症状 消瘦 实验室检查：肿瘤标记物Ca19-9 影像学检查：B超、超声内镜、胃钡餐造 影、CT、MRI、ERCP、 血管造影 手术 1、胰十二指肠切除术Wipple手术 2、胆肠吻合术