绝对经典利尿剂大全含作用机制及副作用.ppt

利利 尿尿 药药 和和 脱脱 水水 药药 由课前实验导入排尿对机体有哪些作用？ 若少尿或无尿可能会产生什么结果？平时 生活中所看到的水肿可以由哪些原因引起 ？该怎样处理？ 学生分组讨论并选代表回答，教师由水种 的治疗药物导入本堂课的利尿药。 第一节 利 尿 药 ( diuretics) 是一类直接作用于肾 脏促进体内水和电解质 的排泄，从而增加尿量 的药物。临床上用于各 种原因引起的水肿和高 血压。 一、尿液的形成及利尿药的作用基础 （一）肾小球的滤过-原尿形成 正 常 成 人 每日原尿量 （二）肾小管的重吸收- 产生终尿 正常成人每日：1-2L CACA CACA 乙酰唑胺 依他尼酸 呋塞米 噻嗪类 螺内酯 阿米洛利 氨苯蝶啶 髄质高渗 肾小管的重吸收与 药 物 作 用 部 位 原尿生成示意图 原尿 180L， Na+ 600g 终尿12L， Na+ 35g 肾小管重吸收 CACA CACA + CO2 H2CO3 + + 碳酸酐酶=CA NaNa + + 在 近曲小 管主要 通过H+ -Na+交 换被重 吸收 近曲小管的重吸收机制 Na+-K+-2CL- 共同转运系统 Na+ Na+、K+、CL -通过Na+-K+- 2CL-共同转运 系统完成重吸 收 K+ 髓袢升枝粗段的重吸收机 制 肾小管腔 远曲小管远端和集合管重吸收Na+的方式: 1、Na+-K+交换,受醛固酮的调节 2、H+- Na+ 交换。 皮质 髓质 分类： 高效类: 呋喃苯胺酸(速尿) 利尿酸 中效类: 噻嗪类 低效类: 螺内酯 氨苯喋啶 二、常用的利尿药 （一）高效利尿药（袢利尿剂） 呋噻米 （furosemide，速尿,呋喃苯胺酸） 布美他尼( bumetanide ) 作用 该作用迅速、强大、短暂。 1、对水和电解质排泄的作用 主要抑制髓袢升支粗段髓质部，抑 制Na+K+-2 Cl-同向转运系统,使尿 中的Na+、K+、Cl-重吸收，降低肾 的稀释与浓缩功能，同时髓质间液 渗透压随之降低，故排出大量的等 渗尿液。此段抑制排钠量的23。 2、扩张血管 袢利尿剂有扩张肾血管（抑制PG 分解酶的活性，使PGE2活性增强） ，增加肾血流量，故有利于防治急 性肾功能衰竭。 同时，还可扩张肺部容量血管 降低肺毛细血管通透性加上其利尿 作用，减少血流量和回心血量， 充血性心衰患者左室充盈压，肺 充血。 应用 1.严重水肿 对心、肝、肾性水 肿有效，多用于其他利尿药无 效的顽固性水肿。 2.急性肺水肿和脑水肿：常用速 尿，通过利尿和扩张血管，减 少血容量和细胞外液，进而减 少回心血量。 3.预防急性肾功能衰竭：通过利 尿，促进有害物质的排泄和减 轻肾小管变性坏死。 4.药物中毒：通过利尿加速毒物 排泄。 不良反应 1.水和电解质紊乱：可致血容量 降低，低血钾、低血钠、低血 氯性碱中毒和高尿酸血症，长 期使用应补钾。 2.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹 泻，可致胃及十二指肠溃疡。 3.耳毒性：表现为耳鸣、眩晕或暂时 性耳聋。利尿酸的耳毒性比速尿大 ，更易引起永久性耳聋。本类药物 应避免与氨基甙类抗生素合用。 4.抑制尿酸排泄，可引起高尿酸血症 。 （二）中效利尿药 氢氯噻嗪（ hydrochlorothiazide)、 苄氟噻嗪 、环戊噻嗪、吲达帕胺 为临床常用的一类口服利尿药 和降压药。 吲达帕胺具有不影响作用强.丢钾 少.不影响糖耐量和血脂且不良反 应少的特点。 作用 为中等强度。 1.利尿作用：作用于肾小管髓袢 升支粗段皮质部（远曲小管前 端）抑制Cl-Na+的同相转运系 统，降低NaCI的重吸收（仅影 响尿液的稀释过程）。此段重 吸收Na+为原尿Na+量的1015 。 2.降压作用。 3.抗利尿作用：可能与抑制磷酸 二酯酶，使远曲小管和集合管 cAMP增加（提高远曲小管对水 的通透性，亦增加NaCI 的排出 ，使血浆渗透压降低）有关。 应用 1.各种水肿：为轻、中度心性水肿的 首选药。 2.高血压：作为一线降压药与其他药 物合用，减少不良反应，提高疗效 。 3.肾性尿崩症和加压素无效的中枢性 尿崩症。 不良反应 1.长期应用可引起电解质紊乱， 如低血钾、低血镁 、低氯碱血 症等。 2.代谢性变化 反复使用可出现 高血糖症、高脂血症、高尿酸 血症。糖尿病者慎用。 （三）低效利尿药 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂：安体舒通(螺 内酯)； K K + + NaNa + + 交换抑制剂交换抑制剂：氨苯喋啶 。 1、为保钾利尿药，作用弱、慢 、持久。 2、主要的副作用是高钾血症。 作用 为醛固酮的竞争性拮抗剂，对 抗醛固酮在远曲小管及集合的 留钠排钾作用，干扰醛固酮对K Na+ 交换的调节作用，使Na+ 及水排出增加。 安体舒通 （螺内酯） 常与噻嗪类使用，用于伴有醛 固酮增多的顽固性的心、肝、 肾性水肿。 久用致高血钾症。 应 用 氨苯喋啶 作 用 直接抑制远曲小管及集合管的K+Na+ 交换，产生排钠利尿作用。作用比安 体舒通强，且不受血中醛固酮的影响 。 应用 常与中效、高效利尿药合用于肝 硬化腹水及其他顽固性水肿。 临床用药原则 1、心性水肿 用强心苷+噻嗪类药 2、肾性水肿 宜低钠饮食 .卧床休息一般不用利尿药 必要时使用 ， 临床用药原则： 1、心性水肿 用强心苷 + 噻嗪类药 2、肾性水肿 宜低钠饮食 .卧床休息一般不用利尿药 必要时使用 3、肝性水肿 先用醛固酮受体拮抗药，再用噻嗪类药 无效时合用 4、急性肺水肿和脑水肿 综和措施、IV强效利尿药； 对于后者，宜与甘露淳合用 5、急性肾功能衰竭 应早期使用强效利尿药 第二节 脱水药(渗透性利尿药) 甘露醇、山梨醇、葡萄糖(50%) 其特点：易经肾小球滤过； 不被肾小管再吸收； 不被代谢 ； 不易从血管透入组织。 作用 1.利尿： 脱水药分子使肾小管腔内渗 透压升高，阻止水、Na+、K+、 Cl-的再吸收，从而增加尿量。 2.脱水： 提高血浆渗透压，使组织中潴留 的水分转移到血液。 应用 1.脑水肿、青光眼。 2.预防急性肾功能衰竭：通过利 尿以维持足够尿量和减轻肾间 质水肿和肾缺血。 药物 抑制抑制NaNa + + -K-K + + -2Cl-2Cl - - 共同转运系统共同转运系统 髓袢升支粗段髓袢升支粗段 呋噻米呋噻米 布美他尼布美他尼 依他尼酸依他尼酸 噻嗪类 吲哒帕胺 远曲小管近端远曲小管近端 螺内酯 氨苯喋啶 阿米洛利 远曲小管远曲小管 及集合管及集合管 竞争醛固酮受体或竞争醛固酮受体或 阻滞阻滞Na+Na+通道，抑通道，抑 制制K K + + - Na- Na+ + 交换 交换 抑制抑制NaNa+ + Cl Cl - - 共同转运系统共同转运系统 主要作用部位 机 制 利尿药小结 进展 排钾利尿药氨甲酚吡嗪衍生物 有抗钙（使血管扩张）和轻微排 钾作用。 钾通道阻滞剂，通过阻滞髓袢 升枝段钾通道而影响管腔侧的 钾 再循环，降低Na K2CL同向转 运系统，抑制Na 的再吸收。 高效利尿药：呋塞米（速尿）、依他尼酸 （利尿酸）、布美他尼、吡咯他尼 （作用髓袢升枝粗段的髓质和皮质部） 中效利尿药：氢氯噻嗪、氯肽酮、苄氟噻嗪 （作用远曲小管近端 ） 低效利尿药：螺内酯（安体舒通）、氨苯喋 啶、阿米洛利 （作用远曲小管和集合管） 脱水药：甘露醇、山梨醇、尿素和高渗葡萄糖 。 利尿药 利 尿 与 脱 水 药 利尿药和脱水药 CACA CACA 乙酰唑胺 依他尼酸 呋塞米 噻嗪类 螺内酯 阿米洛利 氨苯蝶啶 髄质高渗 肾小管的重吸收与 药 物 作 用 部 位 Fig. Tubular transport systems of diuretics and dehydrants 高效能利尿药 Fig. Tubular transport systems of diuretics and dehydrants 中效能利尿药 Na+- K+- 2CI- Na+- K+-2CI- Na+ H+ Na+Na+Cl- Na+ H2O 1 2 Mg2+ Ca2+ K+ Ca2+ PTH 3 4 4 +醛固酮 H2O +ADH H+ K+ 皮质部 髓质部 肾小球 髓袢 近曲小管 远曲小管 集合管 高效能利尿药 作用原理、药理作用 抑制髓袢升支粗段 Na+/K+/2Cl-共转运子 肾稀释、浓缩功能破坏 K+ Na+ Cl-Ca2+ Mg2+ 排出 高 效 利 尿 扩张 血管 可能促进前列腺素的合成 高效能利尿药 药理作用、临床应用 抑制髓袢升支粗段 Na+/K+/2Cl-共转运子 肾稀释、浓缩功能破坏 严重水肿 脑水肿 肾血流量 急性肺水肿 排毒 高钙血症 高 效 利 尿 扩张 血管 应用 治疗 急慢性肾衰 治疗 高效能利尿药 不 良 反 应 n 耳毒性 u低钾血症 u低血容量 u低钠血症 u低氯性碱中毒 u高尿酸血 症 n 其他 n “四低一高 ” u胃肠道反应 u过敏反应 中效能利尿药 作用原理、药理作用、临床应用 抑制远曲小管近端 Na+/Cl-共转运子 K+、Na+、 Cl- 排出 促进甲旁PTH的作用Ca2+排出 抑制碳酸酐酶 HCO3- 排出 降压 抗利尿 中 效 利 尿 水肿 治疗 高尿钙 治疗 原发性高血压 治疗 尿崩症 治疗 中效能利尿药 不 良 反 应 n 过敏反应 u低钾血症 u低血容量 u低钠血症 u低氯性碱中毒 n “四低三高” u高尿酸血 症 u高血糖 u高脂血症 低效能利尿药 螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利作用的比较 螺内酯氨苯蝶啶、阿米洛利 作用原理 与醛固酮竞争集合管 上的醛固酮受体而排 Na+保K+ 直接抑制远曲小管、 集合管的Na通道而排 Na+保K+ 临床应用 醛固酮升高有关的顽 固性水肿 充血性心力衰竭 与噻嗪类合用治疗顽 固性水肿 不良反应 高钾血症 高钾血症 禁 忌 症 肾衰、高血钾患者 肾衰、高血钾患者 脱水药的作用、应用及禁忌症 20甘露醇 （高浓度大剂 量快速静注） 血浆渗 透压 小管液渗透压 原型 滤过 水重吸收 渗透性利尿 水从组织 间液进入 血液 脱水 血容量 心负荷 心衰禁 用! 急性肾衰 治疗 治疗 脑水肿 青光眼 治疗 课后（选做）作业 1、课后试一试从全班招募3个志