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文档简介
濮阳市中医院 病历书写规范及质控标准 病历的功能 刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据 病历单纯为医院教研服务的时代已经结束,而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。 因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要,更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。 存在问题的病历在法庭上作为证据使用时,等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中,院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错,反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题 。 因此,医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值,树立法律观念,从法律的高度来看待,将其作为证据来对待。 病历书写基本规范 第一 基本要求 第二 门(急)诊病历书写内容及要求 第三 住院病历书写内容及要求 第四 打印病历内容及要求 第一 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字 、 符号 、图表 、 影像 、 切片等资料的总和 。 第二条 病历的分类 ( 一 ) 按种类分:门 ( 急 ) 诊病历 ( 包括急诊留观病历 ) 和住院病历 。 ( 二 ) 按时间分:运行病历与归档病历 。 ( 三 ) 按记录形式分:书写病历 、 打印病历与电子病历 。 第三条 中医病历书写 中医病历书写是指医务人员通过望 、 闻 、 问 、 切及查体 、 辅助检查 、诊断 、 治疗 、 护理等医疗活动获得有关资料 , 并进行归纳 、 分析 、 整理形成医疗活动记录的行为 。 第四条 病历书写应当客观 、 真实 、 准确 、 及时 、 完整 、 规范 。 第五条 病历书写应当使用蓝黑墨水 、 碳素墨水 , 需要复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 。 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求 。 第六条 病历书写应当使用中文 , 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 、 体征 、 疾病名称等可以使用外文 。 第七条 度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位 , 例如 m( 米 ) 、 米 )、 米 )、 m ( 微米 ) 、 L( 升 ) 、 升 )、千克 ) 、 g(克 )、 克 )、 g( 微克 )、 毫米汞柱 ) 等 。 第八条 病历书写应规范使用医学术语 , 中医术语的使用依照相关标准 、 规范执行 。 要求文字工整 , 字迹清晰 ,表述准确 , 语句通顺 , 标点正确 。 随着医学科学的迅速发展 , 新名词不断产生 , 加之各地区 、 医院已形成的一些惯用术语 , 造成了医学术语使用上的混乱 。 而规范 、 同一的医学术语是医学发展 、交流的基础 , 在病历书写中应规范使用医学术语 。 全国科学技术名词审定委员会网站: :如“发烧” (发热 ),“吐酸水” (返酸 ),“拉肚子” (腹泻 ),“心慌” (心悸 ),“睡不着觉” (失眠 )等。 体征的描述:如“皮肤发黄” (皮肤黄染 ),“疙瘩” (肿块 ),口唇或全身“发乌” (发绀 ),“虫牙” (龋齿 )等。 检查方法的描述:如“脑脊水”、“胸水”检查 (脑脊液、胸腔积液 ),“验血” (应写具体的检查项目 ),“照光” (。 诊断的描述:如“痨病” (结核病 ),“盲肠炎” (阑尾炎 ),“血癌” (白血病 )等。 治疗的描述:如 “ 打点滴 ” (静脉滴注 ), “ 打针 ” (注射 ), “ 开刀 ” (手术 )等 。 常见的不规范医学名词 不规范 正确 不规范 正确 不规范 正确 心肌梗塞 心肌梗死 疤痕 瘢痕 食道 食管 脑梗塞 脑梗死 咯痰 咳痰 咳血 咯血 心跳骤停 心搏骤停 高血脂症 高血脂症 抗菌素 抗生素 低烧 低热 颅神经 脑神经 副作用、毒副作用 不良反应 周期性麻痹 周期性瘫痪 抗痨 抗结核 粘膜 黏膜 弥漫性血管凝血 弥散性血管凝血 青紫 发绀 阿斯匹林 阿司匹林 美尼尔病 梅尼埃病 浮肿 水肿 瘀血 淤血 (前面为不规范用法,后面为正确用法) 第九条 病历书写过程中出现错字时 , 应当用同颜色墨水在错字上划双横线 , 保留原记录清楚 、 可辨 , 并注明修改时间 , 修改人签名 。不得采用刮 、 粘 、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 。 同一页中 , 如果修改超过 3处或累计超过 10个字应重新书写 。 第十条 上级医务人员有责任和义务审查修改下级医务人员书写的病历 。 ( 一 ) 主治医师及以上职称的医师要及时 、 认真的审查修改下级医务人员书写的病历 。 ( 二 ) 修改病历时 , 应使用红色墨水 、 在修改部分上划双横线 , 同时书写修改意见 , 并保留原记录清楚 、 可辨 。 审阅完成后 , 用红色墨水笔签全名 ( 指姓氏与名称 , 以下简称签名 )及修改时间 。 ( 三 ) 上级医师应该使用自己的身份进入电子病历系统 , 及时审查修改病历 。 电子病历系统应该保留有上级医师修改的日志 、 修改的内容 。 第十一条 病历应当按照规定的内容 、 格式书写 , 医务人员必须在规定时限内完成病历书写 , 并由相应医务人员签名 。 签名应当工整 、 清晰 、 可辨 , 各级医务人员不得模仿或替代他人签名 。 ( 一 ) 实习 、 试用期医务人员书写的病历 , 可以进行签名 , 但同时须经本医疗机构注册的医务人员审阅 、 修改并签名 。 ( 二 ) 进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历 , 但必须进行相应的备案手续 , 并符合相关法律法规的规定 。 第十二条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用 24小时制记录。 (一)日期采用年、月、日的格式,如 2010年 07月 01日;或在日期的中间用“ -” 隔开,写成 2010间可写成 14时 30分,或 14:30,但日期与时间上下应统一(不应汉字与符号并用)。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期,使用日期在上、月份在下的格式,如 7月 1日书写为 1/7。 (二)病历中所有时间一律采用 24小时制,小时与分钟各占 2位数,如 8点 30分书写为 08: 30。 (三)入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间、各种知情同意书等需记录至分钟。 第十三条 病历书写中涉及的诊断 , 包括中医诊断和西医诊断 ,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断 。 ( 一 ) 诊断标准采用的原则是首选国际公认的诊断标准或国内公认的诊断标准 。 其次 , 采用行业 ( 地方 ) 、 学术会诊诊断标准 ,如没有明确诊断标准的疾病 , 以国家统一教材为依据 。 ( 二 ) 初步诊断:分行列举各个中医诊断 、 西医诊断 。 中医诊断中的证候诊断另起一行 , 右退一字写在疾病诊断下面 。 西医诊断中的从属诊断亦另起一行写在主要诊断下面 。 诊断尽可能包括病因诊断 、 病理解剖诊断和病理生理诊断 ( 如冠心病 、 急性前壁心肌梗死 、 频发室性早搏 、 心功能 3级 ) 。 初步诊断应当分清主次: 次要疾病放在后 。 并发 ( 继发 ) 疾病放在后 。 慢性疾病放在后 。 非传染性疾病放在后 。 非严重疾病放在后 。 要治疗的疾病的诊断尽可能完整 ,所有诊断均应有相应的诊断依据。几种疾病并存时按主要疾病、并发症、合并症排列。诊断不明时按疾病可能性的大小排列,将可能性最大的疾病排在第一项。 本次住院治疗明确无相关性的疾病仅在既往史描述,无需诊断(如阑尾炎术后,内固定取出术后等);与本次治疗有相关性的疾病需列入诊断(如冠心病、糖尿病等),本次住院期间新确诊或疑诊的疾病需补充诊断。 ( 三 ) 诊断不明时 , 可写某某症状或某某体征待查 ( 如发热待查 ) , 或在疾病名称后标注 “ ? ” 。 ( 四 ) 补充诊断:对于手写病历及打印病历 , 根据病情的变化 、辅助检查结果回示将新的诊断用红笔补充至病历中并写出补充诊断时间 。 补充诊断可不写在入院记录中 , 但必须完善在出院诊断和首页中 。 建议如果新发现的疾病或遗漏的疾病涉及诊治方案 、疾病预后 、 医保支付 、 法律纠纷等情况时一定要补充诊断 。 ( 五 ) 修正诊断 、 确定诊断:经治医师经对患者入院后一段时间的诊治 、 观察 、 鉴别 , 在进一步获得有关病因 、 病理 、 辅助检查等其他资料后 , 再经综合分析所做出的诊断 。 修正诊断 、 确定诊断写在初步诊断的下方 , 应当有医师签名并注明记录的日期 。 电子病历应该具有修正诊断 、 确定诊断的功能 , 病历打印时应显示修正诊断 、 确定诊断 。 修正诊断 、 确定诊断 ( 六 ) 出院记录中的诊断应与住院病案首页中的诊断相同 。 第十四条 病人的知情同意权 ( 一 ) 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动 , 应当由患者本人签署知情同意书 。 ( 二 ) 患者不具备完全民事行为能力时 ( 如有精神疾患 、 昏迷 、年龄在 18岁以下等 ) , 由其法定代理人签字 。 ( 三 ) 患者因病或法定代理人因故无法签字时 , 应在医师的参与下签署授权委托书 , 由其授权的人员代替签字;授权委托书中 ,授权委托人与被委托人必须亲笔签名 , 特殊情况下授权委托人可以用右手食指或拇指指纹代替签名 。 当右手拇指及食指受损时 ,可使用左手的拇指及食指 。 如以上手指均受伤 , 则按中指 、 环指 、小指的顺序采集指纹并做说明 。 ( 四 ) 为抢救患者 , 在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下 , 可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 。 ( 五 ) 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的 , 应将有关情况告知患者授权人或法定代理人 ,由患者授权人或法定代理人签署知情同意书 , 并及时记录 。 患者无授权人或法定代理人或者授权人及法定代理人均无法签署同意书的 , 由患者的关系人签署同意书 , 同时应注明与患者的关系 。 不具备完全民事行为能力人 不满十八岁的未成年人 不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人 法定代理人或监护人 我国 民法通则 规定的监护人有以下三种情况: ( 1)被监护人的近亲属,包括配偶、父母、成年子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。 ( 2)关系密切的其他亲属和朋友。这些人虽然与近亲属不同,没有必须担任监护人的法律上的义务,但是,有些是自愿承担监护责任的,经所在单位或者居委会、村委会同意,可以担任监护人。 ( 3)如果没有上述监护人,则由社会和国家负责,由所在单位或者居委会、村委会或者民政部门担任监护人。 每一位病人都应书写医患沟通记录 , 危急重症患者入院后 2小时内及时与患者或患者家属进行沟通并签字 , 普通患者入院48小时完成首次医患沟通 。 住院期间患者如出现病情变化 、 有创检查 、 变更主要治疗方案 、 贵重药品使用前 、 发生欠费且影响患者治疗时 、 危 、 急 、重症患者疾病变化时 、 术前或术中改变术式时 、 麻醉前 、 输血或血液制品 ( 包括人血白蛋白 、 人胎盘血白蛋白 、 静脉注射用人免疫球蛋白 、 肌注人免疫球蛋白 、 组织胺人免疫球蛋白 、 特异性免疫球蛋白 、 乙型肝炎 、 狂犬病 、 破伤风免疫球蛋白 、 人凝血因子 、 人凝血酶原复合物 、 人纤维蛋白原 、 抗人淋巴细胞免疫球蛋白等 ) 前 、 对医保患者采用医保以外的诊疗或药品前需及时进行医患沟通 。 2017/8/10 书写基本要求 质控标准 6分 需要复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 。 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 、 体征 、 病名等可以使用外文 。 字迹清晰 、 表述准确 , 语句通顺 , 标点正确 。 书写过程中出现错字 ,可用双线划掉 , 不得采用刮 、 粘 、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 。 同一页中 , 如果修改超过 3处或累计超过 10个字应重新书写 。 清晰 、 可辨 , 各级医务人员不得模仿或替代他人签名 。 应有经治医师签名 。 扣分标准: 存在刮 、 粘 、 涂等现象 , 修过过多而未按要求重新书写 , 病历中摹仿或代替他人签名的 , 均单项否决 。 a 字迹潦草的 , 扣 2分;病历书写笔迹颜色不符合要求的 , 扣 1分 。 每处扣 1分 , 相同的错误不重扣 。 C 大量复制粘贴 、 内容雷同或出现原则性错误信息 , 每处扣 1分 。 D 病历书写格式不符合要求的 , 每处扣 相同的错误不重扣 。 扣 1分 。 扣 1分 。 G 打印病历不符合保存要求或无手写签名的 , 扣 2分 。 2017/8/10 第二 门(急)诊病历书写内容及要求 第十五条 门 ( 急 ) 诊病历内容包括门 ( 急 ) 诊病历首页或门 ( 急 ) 诊手册封面 、 病历记录 、 化验单 ( 检验报告 ) 、 医学影像检查资料等 。 第十六条 门 ( 急 ) 诊病历首页内容应当包括患者姓名 、性别 、 年龄 、 民族 、 婚姻状况 、 工作单位或住址 、 药物过敏史等项目 。 第十七条 门 ( 急 ) 诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录 。 ( 一 ) 初诊病历记录指患者因某种疾病第一次在本医疗机构就诊时的记录 。 内容应包括就诊时间 、 科别 、 主诉 、现病史 、 既往史 , 中医四诊情况 , 阳性体征 、 必要的阴性体征和辅助检查结果 , 诊断及治疗意见和医师签名等 。 ( 二 ) 复诊病历记录指患者因同一种疾病 , 在同一所医疗机构再次就诊时的记录 。 内容应包括就诊时间 、 科别 、 主诉 、 现病史 、 中医四诊情况 , 必要的体格检查和辅助检查结果 、 诊断 、 处理意见和医师签名等 。 ( 三 ) 复诊病历重点记录上次就诊后的病情变化 、治疗效果 、 有无不良反应 、 有无新的症状出现等 。 ( 四 ) 在门 ( 急 ) 诊病历书写过程中 , 应体现中医辨证论治内容 , 且必须理 、 法 、 方 、 药一致 。 ( 五 ) 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟 。 第十八条 门 ( 急 ) 诊病历记录由接诊医师在患者就诊时及时完成 。 第十九条 门 ( 急 ) 诊病历中 , 对疾病的判断书写为“ 初步诊断 ” ;暂时不能明确诊断者 , 诊断可书写为“ 某某原因待查 ” , 或在疾病名称后标注 “ ? ” 。 第二十条 急诊留观病历指急诊患者因病情需要留在急诊观察室期间的记录 , 重点记录观察期间病情变化和诊疗措施 , 记录简明扼要 , 并注明患者去向 。 实施中医治疗的 , 应记录中医四诊 、 辨证施治情况等 。 第二十一条 抢救危重患者时 , 应当书写抢救记录 。 门 ( 急 ) 诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行 。 患者死亡的 , 应书写死亡记录和死亡讨论记录 。 第二十二条 对患者拒绝的检查或治疗应在病历中如实记录 , 并要求患者签名 。 如患者拒绝签名 , 可由医师写明拒绝签名情况并由至少两位医护人员签名证明 。 第二十三条 留观时间三级医院不超过 48小时 , 二级医院不超过 72小时 。 第三章 住院病历书写内容及要求 第二十四条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 在院病历排列顺序 ( 1)体温单(逆序 )。 ( 2)医嘱单(逆序)。 ( 3)入院记录(顺序,下同)。 ( 4)病程记录(包括首次病程录、转科及接收记录、交接班记录等)。 ( 5)特殊诊疗记录单(术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书)。 ( 6)会诊申请单。 ( 7)病危(重)通知书。 ( 8)病理资料。 ( 9)临床护理记录单(未停止特护前逆序,置于病历的最前面或另外单放)。 ( 10)辅助检查报告单、医学影像检查资料。 ( 11) 住院病历质量评定表。 出院病历排列顺序 ( 1) 住院病历首页 ( 2) 入院记录 ( 3) 病程记录 ( 4) 特殊诊疗记录单 ( 术前讨论记录 、 手术同意书 、 麻醉同意书 、麻醉术前访视记录 、 手术安全核查记录 、 手术清点记录 、 麻醉记录 、手术记录 、 麻醉术后访视记录 、 术后病程记录 、 出院记录 、 死亡记录 、死亡病例讨论记录 、 输血治疗知情同意书 、 特殊检查 ( 特殊治疗 ) 同意书 ) ( 5) 会诊记录 ( 6) 病危 ( 重 ) 通知书 ( 7) 病理资料 ( 8) 辅助检查报告单 、 医学影像检查资料 。 ( 9) 体温单 ( 10) 医嘱单 ( 11) 病重 ( 病危 ) 患者护理记录 第二十五条 入院记录是指患者入院后 , 由经治医师通过望 、 闻 、 问 、 切及查体 、 辅助检查获得有关资料 , 并对这些资料归纳分析书写而成的记录 。 可分为入院记录 、 再次或多次入院记录 、 24小时内入出院记录 、 24小时内入院死亡记录 。 入院记录 ( 20分 ) 书写质量判断标准 一般情况:各项内容填写准确 、 齐全 。 2分 , 扣分标准: a,发病节气缺项或错写的 , 扣 1分 ( 我院病历系统在病历系统选择日期后会自动出现节气 ) 每项扣 第二十六条 入院记录的要求及内容。 (一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者等。 性别:以上两项注意与身份证 、 户口本 、 护照内容一致 。 身份证或户口本一致,年满 1周岁的按实足年龄填写;不足 1周岁的,以分数形式表示:分数的整数部分代表实足月龄,分数部分分母为 个月的天数,如 “ 2 月 ” ,代表患儿实足年龄为 2个月又 15天。 写未婚 、 已婚 、 丧偶 、 离婚或未知 。 生所在地 , 具体到省 、 市 、 县 ( 区 ) 。 国家标准 个人基本信息分类与代码 ( 4B/要求书写 13种职业:国家公务员 、 专业技术人员 、 职员 、 企业 、 管理人员 、 工人 、 农民 、 学生 、现役军人 、 自由职业者 、 个体经营者 、 无业人员 、 退( 离 ) 休人员 、 其他 。 实填写 。 ( 24小时计时法 , 精确到分钟 ) 实填写 。 ( 24小时计时法 , 精确到分钟 ) 24节气填写 。 写代述时应注明与病人的关系 。 ( 二 ) 主诉 是指促使患者就诊的主要症状 ( 或体征 ) 及持续时间 。 症状 ( 体征 ) +部位 +时间 ; 高度概括 , 一般不超过 20个字 ; ( 1) 无确切临床症状时 , 可用诊断 、检验 、 检查结果代主诉 。 如 “ ;( 2) 主诉多于一个时 , 按发生时间先后顺序分别列出 ,一般不超过 3个 , 如 “ 发热 4天 , 皮疹 1天 ” 。 主诉 2分 扣分标准: 扣 不简明扼要的 , 扣 主次不分的 , 扣 1分 。 主诉虽然文字不多,但书写错误却比较常见: 分主诉用病名 诉不可“要求化疗入院” 评析 主诉的内容一般以症状为主诉,个别患者确无症状,仅有体征者才可以以体征为主诉。例如:单纯甲状腺肿大,无任何症状,可写为发现颈前肿大(或肿块)而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状,故应以腹痛、消瘦为主诉。 错误示例 主诉:腹部肿块 2个月。 现病史:患者自诉, 2个月前无明显诱因,出现右上腹疼痛,为隐痛性,同时扪及腹部肿块 .(体格检查、门诊资料略 ) 初步诊断:腹痛原因待查:肝癌?胃癌? 分主诉用病名 主诉:发现乙肝 4年,呕血,黑便 3天。 现病史:患者诉 4年前无明显诱因出现乏力,纳差,当地医院就医,诊断为“乙型病毒性肝炎”,给予护肝(药名不详)等治疗,症状时轻时重,近半年来间有鼻出血、牙龈出血。 3天前无明显诱因出现黑便、呕血 .(体格检查、门诊资料略) 初步诊断: 上消化道大出血,食管胃底静脉曲张破裂,门脉高压性胃粘膜病变? 肝炎后肝硬化(失代偿期); 病毒性肝炎,乙型。 评析 从现病史中可见 , 患者 4年前有乏力 、 纳差等症状 , 故主诉不应该用 “ 发现 ” 乙肝 4年 , 应该直接用症状 。 故本例主诉应该是乏力 、 纳差 4年 , 呕血 , 黑便 3天 。 本例入院诊断主次排列也错误 , 应该是基本疾病( 肝硬化 ) 在先 , 并发症 ( 出血 ) 在后 。 错误示例 错误示例 主诉:腹胀、纳差 20天。(现病史略) 既往史:患者四肢关节疼痛 2年,活动后心悸、气促 1年。 体格检查: .级收缩期吹风样杂音 . 初步诊断:风湿性心脏病 ,二尖瓣狭窄及关闭不全 。 评析 主诉指患者就诊的主要症状,但并非患者首先诉说的症状。临床医师在全面收集病史、体格检查和复习有关实验室资料后,可以作出初步诊断,在全面分析的基础上,选择有重要诊断意义的症状作为主诉。因而有时主诉可以不是患者首先诉说的症状。本例主诉应为:关节疼痛 2年,活动后心悸、气促 1年,腹胀 20天。且关节疼痛、心悸、气促应在现病史中叙述。 错误示例 主诉:全身抽搐 20年,右侧肢体乏力 1个月。 现病史:患者 20年前无明显诱因,出现全身抽搐,先开始于右侧肢体,以后波及全身,伴倒地,其时神志障碍,每次持续 1自行缓解,每月发作2者 1个月前出现右侧肢体乏力,抽搐频繁发作, 3次 . 初步诊断 : 脑胶质瘤 ; 继发性癫狂。 评析 从现病史可知,患者 20年来反复发作抽搐,但“抽搐 20年”给予的印象似乎是持续抽搐。因此,在抽搐之前应冠以“反复发作”或“间歇”一词,以表明其频度。 错误示例 主诉:全身抽搐发作 3次。 现病史:患者 2年前突发抽搐、呕吐,神志不清,诊断为枕大池蛛网膜囊肿,并梗阻性脑积水,经脑室 - 腹腔分流术后,症状缓解出院 .个月前再发抽搐、呕吐,而行脑室外引流术,术后痊愈出院 .次 . 初步诊断 : 脑室 - 腹腔分流术后 ; 脑积水。 评析 主诉包括主要症状和时限,本例无时限,仅写 3次,不当。一定要有时限,必要时可以在一定时限内写明发作次数,如写为“间歇(或阵发)抽搐 2天”,甚或写为“间歇抽搐 2天 3次”(此处 3次有画蛇添足之势,不用为好,次数可以在现病史中描述)。本例现病史已 2年,主要表现为反复抽搐。因此,整个主诉应为:反复抽搐 2年,发作 2天。另外“痊愈出院”不当,因为此前均因脑积水住院,本次又诊断脑积水,显然“痊愈”不合逻辑。 错误示例 主诉:心前区剧痛 5小时,伴胸闷、气促 4天。 现病史:患者无明显诱因, 4天前开始胸闷、气促,活动后加剧 .然出现心前区剧烈疼痛,伴胸闷,胸骨后压榨感,大汗淋漓,四肢厥冷 .(体格检查、门诊资料略) 初步诊断: 冠心病(心肌梗死及心律失常型),急性下壁、右室心肌梗死,心功能 律失常(二度房室传导阻滞); 肺部感染。 评析 书写病历时,主诉中如果有 2个或 2个以上的时限,应从最长时限写起,最后为最短时限,而不是以症状的轻重区别先后。也就是说,不可把症状重者排列在先,轻者在后。例如,一患者间歇性上腹隐痛 5年,近 4天呕吐咖啡色液体,应腹痛在前,呕吐咖啡色液体在后;又如,一患者,头痛、头昏 3年,突起高热、咳嗽 2天,应 3年者在前, 2天者在后,先后不可倒置。本例原主诉前者 5小时,后者“伴胸闷、气促 4天”,“伴”字颇令人费解,完全不符合逻辑,因为前者仅 5小时,伴随症状何以有 4天?本例主诉应为:胸闷、气促 4天,心前区剧痛 5小时。 错误示例 主诉:因颅咽管瘤术后 6个月,加重 1天入院。 现病史:其母代诉,患者于 6个月前因颅咽管瘤收住我院,经手术治疗,痊愈出院 . 术后常有头痛。近周又头痛,乏力,并神志改变,进行性加重而昏迷 .(体格检查、门诊资料略) 初步诊断:颅咽管瘤术后。 评析 患者第一次入院主诉是:头痛 4年,加重 10天。住院中经手术病理切片诊断为颅咽管瘤。故本例主诉可写为:头痛 4年半,昏迷 1周。“痊愈出院”也属错误,因为术后至今仍经常头痛,近 1周昏迷,而且本次入院诊断为颅咽管瘤术后。 如果患者确实当前无症状,诊断资料和入院目的又十分明确的患者,可如下记录: “颅咽管瘤术后 6个月,经检查复发 1天” 诉不可 “ 要求化疗入院” 错误示例 主诉:发现急性淋巴细胞性白血病 1年余,要求化疗入院。 现病史:患者于 1年前因发热、乏力入院,经骨髓细胞学检查等,确诊为急性淋巴细胞性白血病 .周来头昏,发热,体温 38肢和胸部皮肤先后发现出血点,伴轻咳,无痰,无畏寒、寒战,今要求化疗入院。 体格检查: 20次 /分 ,分 ,0育正常 ,营养中等 ,自动体位 ,神清合作。贫血貌,全身皮肤散在出血点 .者 2cm x . 初步诊断:急性淋巴细胞性白血病 评析 由现病史可知,患者 1年前有发热、贫血等症状入院,诊断为急性白血病,本次 1周来有发热、出血、贫血的症状和体征,不应写“要求化疗”入院。只有在患者无任何症状和体征的情况下,按计划接受化疗时,才能写要求化疗入院。本患者患白血病 1年余,经过住院治疗,病情有一段相当长的缓解期(无症状期),近 1周再出现症状。因此,主诉可书写为:发现白血病 1年,发热、全身出血点 1周。如果 1年多以来,症状持续不断,无无症状期,亦不可书写为发现白血病 1年,而应该以症状为主诉。 (三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写,并结合中医问诊,记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 现病史: 3分 判定标准: 演变 、 诊疗等情况 , 并按时间顺序书写 。 但仍需治疗的其他疾病情况 。 扣分标准: 扣 1分 , 扣 2分 。 主次不分的 , 扣 1分 。 录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。 录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号( “” )以示区别。 合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。 中医十问歌 ( 卫生部中医司 中医病案书写格式与要求 ) : 问诊首当问一般 ,一般问清问有关 ;一问寒热二问汗 ,三问头身四问便 , 五问饮食六问胸 ,七聋八渴俱当辩 ,九问旧病十问因 ,再将诊疗经过参 , 个人家族当问遍 ,妇女经带病胎产 ,小儿传染接种史 ,痧痘惊疳嗜食偏 仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。 现病史常见错误举例 胸闷、气促 ” ,现病史中未描述 2、 “ 尿量减少 200,但无时限 3、现病史中病情发展、诊治经过简单 4、入院前重要治疗药物记录不详 5、不应把并发症写为现病史、基本疾病写入过去史 6、主诉、现病史多处错误 主诉:胸闷、气促,反复水肿 5个月。 现病史:患者 2月 25日晚突起头晕,全身湿冷,呼之不应,不伴抽搐,经当地输液等 治疗 1小时后苏醒,心电图示“心肌缺血”,次日发现双下肢水肿,凹陷性,后渐行加重,当地治疗(用药不详)效果不显著,后经心脏彩超检查示主动脉夹层动脉瘤,合并主动脉瓣关闭不全 .痛、发热、咯血等,精神、食欲差,有时夜间不能平卧,睡眠差,小便不多,大便干结,体重稍下降。(体格检查略) 门诊资料( 6月 2日,我院):心脏彩超:主动脉夹层动脉瘤,心脏扩大,主动脉瓣关闭不全。 初步诊断:升主动脉夹层动脉瘤,主动脉瓣关闭不全,心脏扩大,心功能 评析 详细描述主诉中的症状,是书写现病史的最重要内容之一,本例主诉中有胸闷、气促,但在现病史中无任何记录和描述。其原因不外乎两种,病史中无此内容,主诉书写错误,或现病史遗漏,两者均为错误。由本例初步诊断可知,是主诉正确,现病史记录遗漏。 错误示例 胸闷、气促 ” ,现病史中未描述 2.尿量减少 200,但无时限 错误示例 主诉:双侧腰痛 5年余,加重伴少尿 10天。 现病史:患者自诉 5年前无明显诱因,出现双侧腰背部疼痛,为持续性隐痛,无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿 .0天来症状加重 ,伴有尿量减少 ,约 200乏力、恶心、食欲不振 .(体格检查、门诊资料略) 初步诊断: 双肾多发性结石并双肾积水; 肾功能衰竭。 评析 本例患者有肾功能衰竭,诊断依据之一为尿量减少 10天,但在病史中仅记录尿量 200记录时限。尿量和时限密切相关,若为 12小时 200不可谓之少尿,经查首次病程记录及入院后病程记录,乃 24小时尿量 200“尿量减少”成立。记录某些数量(尿、痰、出血量等)应有时限,否则无法判断其正常、异常和异常的程度。 主诉:头、颈、背部疼痛 1个月,加剧 1周。 现病史:患者 1个月前无明显诱因出现头颈部疼痛,呈持续性痛,活动后加剧,向腰背部放射,休息可减轻,无呕吐及视物旋转。入院时症见头颈部疼痛剧烈,呈持续性,向腰背部放射 . 入院诊断 :颈 5、 6椎间盘脱出症。 评析 现病史为描述本次疾病过程中的症状及其发展演变、诊疗经过等。本例书写病情演变过于简单,缺诊治内容。同时写有“入院时症见头颈部疼痛剧烈,呈持续性,向腰背部放射”,此为多余之词,也是不实之词,因为疼痛是一种症状,不可能被医师看见,其性质、放射更不能查知。建议症状性术语前的动词应用“感觉”,体征性术语前的动词应用“发现”。不少病历却倒过来。二者界线不十分明晰时可避开使用动词,如“患者 10天前气喘” 错误示例 治经过简单 主诉:心前区剧痛,伴心悸、气促 3天。 现病史:患者于 3天前下午,无明显诱因突感心前区剧痛,伴胸闷、心悸、气促,大汗淋漓,立即送当地医院,诊断为急性心肌梗死,给予抗休克、溶栓、抗心衰等处理 .酸甘油、吗啡 . 体检检查: , 分 ,分 ,0育正常,营养中等,神志清楚,急性重病容,端坐呼吸,全身皮肤有多处大块瘀斑,青紫色 . 初步诊断: 冠心病,急性广泛前壁心肌梗死,心功能 肺部感染。 评析 本例为急性心肌梗死患者,入院时病程 3天,入院前的治疗情况如何,对入院后治疗、预后有重大关系,尤其是溶栓、抗凝治疗相当重要,故现病史不能仅记录 “ 溶栓 ” 2字,还应详细记录用药时间、药名、剂量。若无法收集到资料,应于溶栓后面加以 “ 用药时间、药名、剂量不详 ” 。对于抗凝药物也应详细记录,因患者已有出血倾向(皮肤瘀斑),经查阅急诊室病历,于住院前 1天 2分子肝素 即,每天 2次。现病史应如实记录。 错误示例 主诉:呕血、黑便 1天。 现病史:患者昨凌晨 4时许无明显诱因,突然出现呕血,为暗红色,含血块,量约500乏力、头昏,数分钟后再次呕血 1次,约 100上、下午各大便 1次,均为黑便,总量约 600. 既往史 :患者于 3个月前 ,因右上腹疼痛 2个月第一次住入我院 ,经剖腹探查并活检 ,病理检查 ,诊断为十二指肠癌伴腹腔及肝脏广泛转移 ,行 50%乙醇腹腔神经丛阻滞、氟尿嘧啶化疗后出院 . 入院诊断 : 上消化道大出血 ; 十二指肠癌并腹腔、肝脏转移。 错误示例 评析 本例基础疾病为十二指肠癌 , 此次上消化道出血为其并发症 , 其病史应该从右上腹痛开始 , 而不应从上消化道出血开始 。 故本例主诉宜为:右上腹痛 5个月 , 呕血 、 黑便 1天 。 现病史由 5个月前右上腹开始 ( 上述既往史部分移入现病史 ) 。 其次 , 入院诊断宜基本疾病在先 , 并发症在后 , 即:十二指肠癌 , 腹腔 、 肝脏转移 , 并上消化道出血 。 或书写为:十二指肠癌并腹腔 、 肝脏转移;上消化道出血 。 其中 , 以第一种书写方法为好 。 本疾病写入过去史 主诉:因发现非霍奇金淋巴瘤 8个月、腹胀 4天第七次入院。 现病史:患者于 8个月前因腹胀、腹痛在 诊为非霍奇金淋巴瘤( 裂细胞型),于 2000年 21日 日在我院第一次入院,予以 状减轻出院 .(第六次 )出院后 ,一般情况逐渐变差 ,精神欠佳 ,四肢软 ,乏力 ,腹胀 ,呼吸困难 ,要求化疗第七次入院。 入院诊断:非霍奇金淋巴瘤 错误示例 评析:本例再入院记录有多处错误。 现病史开始为腹胀、腹痛,经诊断、治疗后症状减轻出院,此后 5次住院均为“疗效欠佳出院”,或“自觉症状好转出院”,以上表明症状从未消失,故不宜用病名作主诉,应以症状作主诉,可用“腹胀 8个月”描述; “ 剖腹探查,确诊为非霍奇金淋巴瘤”不妥,应为“病理检查确诊为非霍奇金淋巴瘤”; “ 于 2000年 21日”,无月份,不知是何月? “ 于 2000年 21日 日在我院第一次入院”,“入院”一词不妥,应是住院,入院为某日(或某日、时、分),此处为期间,应该用“住院”一词; 主诉中有“腹胀 4天”,但现病史中无此时限,更无详细描述; “ 要求化疗第七次入院”不妥,患者仅为要求化疗而入院?入院后仅行肿瘤化疗吗?否,一定是综合治疗,故“要求化疗”为多余之言,且矛盾甚多,应删除。 病史多处错误 (四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术史、外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 不得随意增 、 删项目; 特别是儿童 ) ; 手术日期 , 手术结果;外伤史应写明外伤日期 、部位 、 程度 、 诊疗方法及结果等; 并尽可能详细记录发生时间 、 反应类型及程度 、 结果 。 既往史: 2分 判定标准: 内容包括既往一般健康状况 、 疾病史 、 传染病史 、 预防接种史 、 手术史 、 外伤史 、输血史 、 食物或药物过敏史等 。 扣 2分 , 扣 评析 本例缺陷有:既往所患疾病如诊断肯定者,可写病名,但是应加以引号,本例中脑梗死、冠心病、前列腺肥大均未加引号;过去所患疾病,应按发病先后次序记录,因此,冠心病应放在前列腺肥大之后;“胃切除术”太笼统,是大部切除还是全部切除、为何手术,是什么疾病应写明;“需长期留置导尿 2年”,这前瞻性词语,既往史中不应使用,实际是患者已长期留置导尿 2年,一字之差,面目皆非。 主诉:右小腿烫伤 10天。(现病史略) 既往史: 15年前行胃切除术, 10年前患脑梗死,此后遗留右侧偏瘫,有冠心病病史 3年,发现前列腺肥大 5年。需长期留置导尿 2年。 初步诊断: 右小腿烫伤三度 10%; 脑梗死后遗症; 冠心病; 前列腺肥大。 既往史错误举例 错误示例 评析 本例入院诊断药物性肝炎,认为是长期服用羟基脲所致,但对于用药史记录过于简单,未详细记录其用量、用药时间等。根据入院后病程记录记载, 8年前在本院诊断为慢性粒细胞性白血病,间断服用羟基脲,近半年停药。住院中经多种检查,最后诊断为病毒性肝炎,慢性,重度,乙型。入院时,如果深入询问用药史,对药物性肝炎至少不会肯定诊断。因此,对于目前诊断与过去用药有关的患者,对于其用药史,一定要详细询问其用量、疗程、停药时间等,并详细记录,不可想当然,一提了之。尤其是诊断为药物引起的疾病,没有足够依据不要轻易诊断,更不可确定诊断。当怀疑疾病诊断与某些药物(或毒物等)有关时,可以提出疑诊,不可贸然书写为肯定诊断。须知,病历是具有法律效应的文件,肯定某些(某一)事物为疾病的原因时,需十分慎重,否则会引起法律纠纷。 致入院误诊 主诉:腹泻、乏力 2周,双下肢水肿 1周。(现病史略) 既往史:有慢性粒细胞性白血病史,间断服用羟基脲治疗。 (体格检查略) 门诊资料:肝功能结果: , , , , , A/, ,。 诊断依据: 明显消化系统症状; 长期服用羟基脲病史; 肝功能明显异常; 曾经住本院诊断为慢性粒细胞性白血病。 入院诊断: 药物性肝炎; 慢性粒细胞性白血病。 错误示例 (五)个人史,婚育史、月经史,家族史。 录出生地及长期居留地 , 生活习惯及有无烟 、 酒 、 药物等嗜好 , 职业与工作条件及有无工业毒物 、 粉尘 、 放射性物质接触史 , 有无冶游史 。 月经史:婚姻状况 、 结婚年龄 、 配偶健康状况 、 有无子女等 。 女性患者记录经带胎产史 , 初潮年龄 、 行经期天数 、 间隔天数 、 末次月经时间 ( 或闭经年龄 ) , 月经量 、 痛经及生育等情况 。 不应简单写已婚已育 , 或胡乱编造 3男 2女 。 母 、 兄弟 、 姐妹健康状况 , 有无与患者类似疾病 , 有无家族遗传倾向的疾病 。 以上内容应据实详细记录 。 尤其不能遗漏与诊断及鉴别诊断相关的内容 。 如诊断“ 酒精性肝硬化 ” , 个人史记 “ 酗酒 ” , 并详细记录饮酒量和期限 。 个人史
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