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西安市轻微交通事故当事人自行协商处理协议书 发生时间 年 月 日 时 分发生地点当事方基本情况甲方姓 名身份证号车牌号车 型联系电话保险公司保单号快速理赔服务中心留存联乙方姓 名身份证号车牌号车 型联系电话保险公司保单号碰撞损坏部位（内选择打）甲方车头 右前角 左前角 车尾 右后角 左后角 车身左侧 车身右侧乙方车头 右前角 左前角 车尾 右后角 左后角 车身左侧 车身右侧一方当事人的过错行为（内选择打）甲方1、追尾的 2、逆行的 3、倒车的 4、溜车的 5、开关车门的 6、违反交通信号规定的 7、未按规定让行的 8、其他事故成因 乙方1、追尾的 2、逆行的 3、倒车的 4、溜车的 5、开关车门的 6、违反交通信号规定的 7、未按规定让行的 8、其他事故成因 当事人责任和签名（内选择打）甲 方乙 方本起事故是本人过错、本人无过错、双方共同过错所致。以上填写内容均为事实，如有不实，愿负法律责任。签名： 年 月 日 本起事故是本人过错、本人无过错、双方共同过错所致。以上填写内容均为事实，如有不实，愿负法律责任。签名： 年 月 日注：本表可在以下网站下载 陕西省保险协会网站西安市公安局交通管理支队网站北郊：永久汽车服务有限公司枣园村总管路3号(北二环与明光路十字向南一公里)南郊：灏天世纪汽车服务有限公司博源路28号(西影路东段与博源路十字向南500米)东郊：唐都进口汽车修理服务有限公司幸福中路41号(纬什街十字向北500米)高新区：新同方汽车修理服务有限公司科技路260号(高新六路与科技路十字口)服务中心统一电话填表说明当事人应按下列规定填写协议书：一、 协议书由当事人分别填写,双方各执一份。二、 填写协议书时，要字迹工整、项目齐全。三、 事故时间一栏，须填写阿拉伯数字，精确到分钟。四、 事故地点一栏，须填写事故发生在某区某路（或路口）、某街的具体地点。五、 姓名一栏，填写双方当事人姓名，填写前须核对对方的驾驶证或身份证。六、 车辆牌号、车型一栏，如实填写。七、 电话一栏，须填写随时可以联系的电话号码。八、 保险公司简称一栏，填写车辆投保交强险的保险公司简称。九、 保单号一栏，填写车辆投保交强险的保险单号码。十、 碰撞部位、当事人过错行为栏目中，在相应的“”内划“”，有“其他事故成因的”的，需文字说
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