临床药理学教学资料 临床药理学第10章围生期和新生儿的临床用药.ppt

第10章 围生期临床用药围生期临床用药 新生儿临床用药新生儿临床用药 l围生期药理学是研究药物在围生期 阶段（妊娠28周到出生后一周）对 孕妇、胎儿及新生儿之间相互作用 规律的一门学科。 前言 围生期用药问题受到重视的原因 l围围生期用药药的情况普遍存在。 l烟、酒、药瘾药瘾 、放射等因素对对子代健康影 响的认识认识 逐渐渐深化。 l某些化学合成药药物在妊娠期的使用已发现发现 有致畸形作用。 l围围生期中药药的应应用也存在隐隐患。 第一节 围生期药物代谢动力学（自学） 一、胎盘的药物代谢动力学 l胎盘的生理学 l胎盘的药物转运 l胎盘对药物的生物转化 二、胎儿的药物代谢动力学 l药物吸收 l药物分布 l药物代谢 l药物排泄 第二节 药物对胎儿的不良反应 一、药物对胎儿的不良反应 l妊娠早期（妊娠12周之前） l受精后2周内：致畸的相对不敏感期 l受精后3周10周：最易受影响，严重畸形。 l妊娠中期（妊娠13周27周）：造成某些畸形 l妊娠晚期（妊娠28周足月）：功能异常或出 生后生存适应不良。 二、能够引起致畸作用的药物 二、能够引起致畸作用的药物 l药物对胎儿危害的分类标准 l可能对胎儿有害的药物 l妊娠期用药的基本原则 （一）药物对胎儿危害的分类标准 l1979年，美国FDA根据动物致畸实验和临 床用药实践经验及药物影响妊娠期间胎儿 发育的危险程度不同，将用于妊娠期的药 物分为A、B、C、D、X五类。 lA类类：妊娠早期用药药，经临经临 床对对照观观察未 发现药发现药 物对对胎儿有损损害，是最安全的一类类 ，如甲状腺球蛋白等。 lB类类：动动物实验实验 未证实证实 有致畸作用，尚缺乏 临临床对对照观观察资资料或动动物试验观试验观 察到对对胎 仔有损损害，但临临床对对照观观察未能证实证实 。 lC类：动物试验证实对胎仔有致畸或杀胚胎 作用，但缺乏临床对照观察资料；或动物试 验和临床资料皆缺乏。 lD类：临床观察资料显示药物对胎儿有一定 损害，但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无代 替药物，权衡利弊后再应用。 lX类：动物试验和临床观察资料均证实对胎 儿有严重致畸作用，妊娠期禁用药物。 （二）可能对胎儿有害的药物（自学） l苯妥英钠与巴比妥类 l碳酸锂 l己烯雌酚、氯米芬、避孕药 l链霉素、四环素、氯霉素 l维生素A l香豆素类衍生物 l抗恶性肿瘤药：烷化剂和抗代谢药 l糖皮质激素 l抗甲状腺药 l氯磺丙脲、甲苯磺丁脲 l乙醇、吸烟 （三）妊娠期用药的基本原则 l单药单药 有效时应时应 避免联联合用药药； l有疗疗效肯定的老药应药应 避免用尚未确定对对胎儿 是否有不良影响的新药药； l小剂剂量有效时应时应 避免大剂剂量用药药； l早孕期间应间应 避免使用D、X类药类药 物； l若病情急需，要使用肯定对对胎儿有危害的药药 物，则应终则应终 止妊娠。 l要考虑药虑药 物不良影响，也应应注意疾病危害。 第三节 哺乳期临床合理用药（自学） l几乎所有药物都可通过乳汁分泌，乳汁中药 物含量一般不超过母体摄入量1%2%。 l影响药物从乳汁中排泄的因素 l药物分子量 l药物的脂溶性与血浆蛋白结合率 l药物的离解度 l乳：血药浓度比 第四节 新生儿的临床用药 l新生儿：系指胎儿从出生至生后28天 的小儿。 一、新生儿的药动学特点 l各个器官发育尚未完全成熟，其功能亦不完 善，药物代谢及排泄速度慢。 l个体差异很大：随出生体重、胎龄及生后日 龄的改变，药物代谢及排泄速度变化很大。 新生儿用药物剂量、给药间隔、途径 等，应随成熟程度和病情不同而异。 （一）药物的吸收与给药途径 1. 经胃肠道给药口服给药 l胃酸过低或缺乏：胃内pH值略呈碱性。 l胃排空延长，肠蠕动较慢：Cmax，Tmax。 l胆汁合成速度慢：脂肪、脂溶性药物吸收较差 l腹泻、缺氧、缺血等疾病可减少药物的吸收。 一般不主张口服给药途径治疗新生儿疾病。 2.胃肠道外给药 （1）皮下或肌内注射 l吸收取决于局部血流量、肌肉大小和药物特性 l肌肉未充分发育，血流少，药物吸收缓慢。 l皮下脂肪少，注射容量有限，增加药物容量或 浓度均可能损害邻近组织，且吸收不良。 新生儿一般不采用皮下或肌内注射 （2）静脉给药 优点： l药物直接进入血液循环并迅速分布； l通过留置针头，可避免反复多次扎针； l可通过静脉通道给予营养。 注意事项： l避免使用高浓浓度溶液； l控制液体容量及输输注速度； l药药物渗出可引起组织组织 坏死，应变换应变换 注射部位 。 新生儿可靠 给药途径。 （3）皮肤黏膜给药 l皮肤角质层薄，毛细血管较丰富，体表面积 相对较大，药物易经皮肤吸收。因此要避免 大面积皮肤涂药。 l3六氯双酚溶液给新生儿洗澡可导致中毒。 l皮肤涂红汞可引起汞中毒。 l部分G-6-PD 缺乏的婴儿穿用樟脑丸保存的衣 物，可产生溶血性贫血和黄疸。 （二）药物的分布 l体液及细胞外液容量大 l水溶性药药物Vd，Cmax，Emax，但消除减 慢，作用时间时间 。 l细细胞内液较较少 l细细胞内药药物浓浓度较较高较较快输输送至靶细细胞 。 l脂肪含量低 l脂溶性药药物Vd，游离型药药物浓浓度。 l血浆浆蛋白结结合率低 l血脑脑屏障发发育不完善 l镇镇静药药、吗吗啡、全麻药药、四环环素、胆红红素等易穿 透 l酸中毒、缺氧、低血糖和脑脑膜炎等可影响血脑脑屏 障 （三）药物的代谢 l肝细胞摄取药物能力减弱； l肝对药物生物转化能力不足。 l相反应应酶活性低：P450总量少，活性低 l磺胺类、水杨酸类、强心苷等T1/2延长 l相反应应葡萄糖醛酸转移酶活性低 l氯霉素灰婴综合征 l磺胺、呋喃类溶血和核黄疸 l酶诱剂和酶抑剂影响药物代谢。 （四）药物的排泄 l肾组织结肾组织结 构未发发育完全。 l以原型经肾经肾 小球滤过滤过 及肾肾小管分泌排泄的 药药物消除较较慢。如：青霉素、丙磺舒、氨基 糖苷类类、地高辛、可乐乐定、胍乙啶啶、肼肼屈 嗪嗪等 l肾脏对肾脏对 酸碱与水盐盐代谢调节谢调节 能力差，慎用 利尿剂剂。 二、药物对新生儿的不良反应 l对药对药 物有超敏反应应 l新生儿溶血、高胆红红素血症或核黄疸 l高铁铁血红红蛋白血症 l出血 l神经经系统统毒性反应应 l灰婴综婴综 合征 l生长发长发 育障碍 （一）对药物有超敏反应 lCNS发育较迟，对药物反应较成人敏感。 l吗啡呼吸抑制； l过量水杨酸盐酸中毒； l口服铁剂呕吐； l氯丙嗪麻痹性肠梗阻； l长期使用糖皮质激素诱发胰腺炎。 1. 引起溶血的药物 原因： l新生儿红细胞内的G-6-PD缺乏，还原型谷 胱甘肽减少；早产儿Vit缺乏等。 药物： l磺胺类、硝基呋喃类、水杨酸类、水溶性 Vit3、噻嗪类和伯氨喹等。 （二）新生儿溶血、高胆红素血症 或核黄疸 2.引起高胆红素血症或核黄疸的药物 原因及药物 l抑制肝中葡萄糖转移酶活性，影响肝细胞清 除胆红素的能力。如: 利福平、新生霉素等 l与胆红素竞争血浆蛋白结合点。如：磺胺类 、头孢三嗪、头孢哌酮、水杨酸类、吲哚美 辛、 Vit3、苯甲酸钠、毛花苷C等。 l增加胆红素自肠道再吸收。如：应用减少肠 蠕动药物或杀灭肠道菌群药物。 （三）高铁血红蛋白血症 原因： l红细胞内G-6-PD和谷胱甘肽还原酶不足； l红细胞内高铁血红蛋白还原酶和促酶活性 药物： l具有氧化作用的药物。如：磺胺类、对氨基 水杨酸、非那西丁、亚甲蓝、硝酸盐、次硝 酸铋和含苯胺或氯苯胺化合物等。 （四）出血 l原因：新生儿肝功能及凝血功能未完善。 l药物：NSAIDs、GC、氯丙嗪 、氨基糖苷 类、磺胺类、PG、肝素等药物或静脉注射 高渗溶液均可能导致颅内出血、出血性坏 死性肠炎。 （五）神经系统毒性反应 原因： l新生儿血脑屏障发育不成熟，药物易透过。 l中枢神经系统较脆弱。 药物： l镇静催眠药、阿片类呼吸抑制； l抗组胺药、氨茶碱、阿托品昏迷、惊厥； l皮质激素类手足抽搐； l氨基糖苷类听力损害； l呋喃妥因前额疼痛及多发性神经根炎； l四环素、Vit颅内压增高等。 （六）灰婴综合征 l新生儿应应用氯氯霉素剂剂量大于100mg/kg/d时时 ，易出现厌现厌 食、呕吐、腹胀胀，甚至循环环衰 竭，全身呈灰色，死亡率很高。 l耐氨苄苄西林的流感嗜血杆菌等感染使氯氯霉 素在新生儿中再度应应用，应进应进 行TDM，其 治疗疗范围为