尿石症的ESWL治疗熊则按ppt课件.ppt

尿石症的ESWL治疗,结石实际上是人体异常矿化的一种表现。 矿化是生物界普遍存在的现象。 人体的矿化可分为正常矿化 如骨骼和牙齿形成以及异常矿化或病理矿化，如组织钙化和各种结石形成尿石，胆石，牙石等等。,尿结石分类：（分类方法多种）,1、 按成因： 原因不明、机制不清的尿结石称为原发性尿石。 代谢性尿石，是由于体内代谢紊乱而引起，如甲状旁腺功能亢进、特发性尿钙症引起尿钙增高、痛风的尿酸排泄增加、肾小管酸中毒时磷酸盐大量增加等。基质形成的结石多为尿酸盐、碳酸盐、胱氨酸黄嘌呤结石。 继发性或感染性结石。主要为泌尿系统的细菌感染，特别是能分解尿素的细菌和变形杆菌可将尿素分解为游离氨使尿液碱化，促使磷酸盐、碳酸盐以菌团或脓块为核心而形成结石。 （此外结石的形成与种族(黑人发病少)、遗传(胱氨酸石遗传趋势)、性别（下段结石男女)、年龄、地理环境、饮食习惯、营养状况以及尿路本身疾患如尿路狭窄、前列腺增生等均有关系。） （许多因素影响泌尿系结石的形成。主要有：肾损害或肾钙化、感染、梗阻、异物等，尿中形成结石晶体的盐类呈超饱和状态，尿中抑制晶体形成物质不足和核基质的存在，是形成结石的主要因素。）,2、按结石部位可分为上尿路结石:肾结石 输尿管结石：上、中、下段结石 下尿路结石：膀胱和尿道结石 3、按结石成分可分为：草酸盐石，磷酸盐石，尿酸石 胱氨酸石.等。多为混合石。以草酸盐与磷酸盐混合为主。 4、按结石透光性分为：阴性和阳性结石,尿结石的诊断,1、尿石存在的诊断 典型的肾绞痛，肉眼或更常见的镜下血尿，结合KUB平片而诊断。 B超检查最适于筛选和随诊尿石症病人。优点（1）发现可透过X线的结石，（2）了解有无肾积水，（3）了解肾实质厚度，（4）发现某些成石病因，如肾囊性病变，肾畸形等。（5)提供鉴别诊断资料，如结石与肿瘤，血块，上尿路结石与胆结石的鉴别。,2、尿石并发症的诊断 尿结石并发症 局部损伤： 体积小的结石，可以在尿路内自由活动，容易磨伤尿路粘膜引起出血、梗阻引起肾绞痛，但是这种局部损伤属于比较轻的。体积大的比较固定的或鹿角形的泌尿系结石，虽然疼痛感并不严重，但可长期压迫尿路粘膜，使上皮脱落、组织溃疡，以至于结石与输尿管管壁形成粘连，严重的还可能引起癌变。,尿路梗阻： 肾、输尿管结石最容易在肾盂输尿管连接处(第一狭窄处)，输尿管跨过髂血管处(第二狭窄处)和输尿管膀胱入口处(第三狭窄处)停留，引起尿路梗阻。尿路梗阻后，梗阻以上的输尿管和肾盂就会扩张、积水，肾脏积水可分为轻度、中度和重度肾积水。肾积水时，肾脏实质受到挤压，影响肾功能。如果肾积水长期得不到解除，严重者可造成整个肾脏功能丧失功能。如果是双侧尿路都严重梗阻的还有可能导致尿毒症。,尿路感染： 尿路梗阻并发细菌感染，肾积水继发感染后可形成肾积脓，严重的尿路感染还可能造成败血病，威胁人的生命。另外，尿路感染又促进结石的形成，使原有的结石体积迅速增加。,正因为尿结石形成后自始至终都有引起尿路梗阻、损害肾功能的危险，尿石症可合并感染，加重对肾脏的损害或发生败血症，结石长期存在还可诱发恶性度很强的鳞状上皮癌。 且结石的治疗方法的选择不能用结石的大小作为主要标准。更不能作为唯一标准。 所以，结石的诊断，绝不能只满足于确定结石的存在，结石诊断最重要的一点是判断肾功能并加以保护。,（1） 判断肾功能的方法 可以采用静脉肾盂造影（IVP）。根据造影剂排出的时间，浓度以及集合系统扩张的程度加以判断：进一步明确诊断阴性尿路结石、鉴别钙化斑和盆腔静脉石及了解肾脏解剖和功能异常;确定肾积水的程度、肾实质的残存情况、肾脏功能损害程度及有无尿路畸形。 静脉肾盂造影显示将肾积水分为4级：I级：肾盂、肾盏扩张。肾小盏杯变平，肾功能无损害;lI级：肾盏呈杵状，肾功能轻度受损;Ill级：肾脏囊状扩张。显影延迟，肾实质变薄，肾功能严重受损;级：肾盂呈球状扩张，显影延迟或不显影，肾实质变薄。 但是对于造影剂（过去使用的泛影葡胺）过敏者不能做。 采用CTU，CT本身分辨率高，对很多小结石都能扫描到，加上多方位，立体旋转，使用非离子造影剂（碘海醇等）起到增强扫描效果，能更清楚地显示肾脏输尿管全程。 还有MRU不须使用造影剂的尿路成影。,（2）有无感染存在对尿石症的治疗和防治有重要意义。感染可为原发性或继发性。尿路感染病人临床表现发热、腰痛。尿中出现脓细胞，尿培养有细菌。 （3）结石诱发鳞状上皮癌是严重并发症。由于结石本身即可诱发尿路上皮的核异质和鳞状化生，因此尿脱落细胞学检查是必要的。（不一定确诊），手术时取活检快速切片。 3、尿石病因诊断（略）,尿石症的治疗,尿结石的治疗目的不仅是解除病痛，保护肾脏，而且应尽可能找到并解除病因，防止结石复发。 根据每个病人的全身状况，结石大小，结石成分，有无梗阻、感染、积水，肾实质损害程度以及结石复发趋势等，制订防治方案。 治疗包括急诊处理、一般治疗，结石病因治疗，体外冲击波碎石（ESWL），腔内取石，外科手术治疗，溶石治疗，中医治疗及食饵疗法等等。,急诊处理 肾绞痛和感染常是急需处理的问题，双氯芬酸钠栓直肠用药可缓解疼痛;（排出结石解除梗阻是治疗肾绞痛的根本方法，有人把冲击波碎石列入急诊处理的内容，不能控制的肾绞痛或严重梗阻可通过碎石迅速解除）； 感染须及时应用抗菌药物控制，必要时同时行肾穿刺插管引流解除梗阻，引流管还可以作为日后碎石的“安全门”。,一般疗法 1、大量饮水，尽可能维持每天尿量在2000-3000ml。大量饮水配合利尿解痉药物，可促使小的尿石（直径4mm)排出。稀释的尿液可延缓结石增长的速度和手术后结石的再发。在有感染时，尿量多可促进引流，有利于感染的控制。（在肾绞痛时，多饮水可能加剧绞痛，如配合针疚和解痉药物则可帮助结石排出。） 2、针疚疗法：强刺激肾俞（三腰椎旁开三指）、京门（腋前线十二肋尖）、三阴交（内踝上方四指）或阿是穴也有解痉作用止痛效果，肾区局部热敷也可减轻疼痛。,不同成分结石的特殊治疗 1、含钙石，针对病因治疗（如原发甲旁亢、肾小管酸中毒、原发性高尿钙。等） 2、尿酸结石，治疗目的溶解已有的尿酸结石并防止新尿酸石的产生。包括低嘌呤饮食，每日饮水2000ml；碱化尿液（枸橼酸钾，碳酸氢钠）等。 3、胱氨酸结石，包括限制蛋氨酸摄入；加大液体摄入；碱化尿液等（ESWL常不能粉碎纯胱氨酸结石） 体外冲击波碎石（ESWL） 手术治疗（微创和开放）（略）,体外冲击波碎石（ESWL) （extracorporeal shock wave litotripsy）,体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave litotripsy, ESWL )是利用聚焦冲击波击碎体内的结石，使之随尿液排出体外治疗尿路结石的方法。各种类型碎石机的原理基本相同，当今仍认为液电式碎石机的碎石效果最好，我院使用的湛江HB-ESRL V型低能量碎石机属于液电式碎石机。,ESWL的原理 利用高压电、大电容，在水中电极间的瞬间放电产生冲击波。把电极间隙置于半椭圆反射杯体的第一焦点（F1）处，产生的冲击波呈球体样向四周迅速扩散，当其遇到平滑的反射体时，即被反射聚焦于第二焦点（F2）处，该处能量即可增大200-300倍。因而置于该处的结石即可被粉碎。 除了液电效应冲击波之外，常见的还有利用压电晶体及电磁波达到碎石目的者，它们的碎石原理基本与液电式一致，只是冲击波的发生源不同，压电晶体是利用数以百计的压电晶体排列在一个凹形面上，使产生的冲击波集中在其前面的一点上，以达到粉碎结石的目的。而电磁波则是利用发生电磁波并使它通过一个凹透镜达到聚焦目的，或通过圆柱体形成电磁波再经反射聚焦增强能量达到碎石目的。,冲击波的特性接近超声波向四周播散，由于不同介质的阻抗不同，其耗损也不一样。如在水中耗损最少，而在空气中则有极大的能量耗损。我们使用的是水囊式（去离子、去汽泡）碎石机，冲击波仍在水中传播，所以，与皮肤接触时在水囊表面涂以耦合剂，以去除二者之间的空气，尽可能减少能量的耗损。（当然由皮肤到结石过程中会经过皮肤、脂肪、肌肉等不同组织，能量会有部分耗损，肠气也可耗损能量）。（术前肠道准备减少肠气，一方面是利于定位，另一方面是减少能量损耗，也可避免肠道损伤。） （反射体至聚焦点的距离为12-14cm，过于肥胖病人难以聚焦于结石）,ESWL的适应症和禁忌症,原则上，上尿路结石除结石以下尿路有器质性梗阻及全身性出血性疾病外一般均可采用 ESWL 治疗，但在临床工作中应根据病人情况做如下考虑。,一、全身情况,1、 全身性出血性疾患为ESWL禁忌症，如血友病、再障、严重贫血等。 2、带有心脏起搏器的患者，不宜行 ESWL 治疗。 3、传染病的活动期为禁忌症。例如肝炎、菌痢等。 4、未控制的糖尿病不宜碎石。 5、妊娠妇女不宜行碎石术。 6、其他高危患者，如新近发生的脑血管疾患、心力衰竭、心肌梗塞等都为 EWSL 禁忌症。 7、其他：避免在女性月经期碎石，尽量避免对女孩及未生育过的妇女的下段输尿管结石行碎石术，特别是在X线定位下碎石。,二、泌尿系统状况,1、结石以下尿路有器质性梗阻在未解除梗阻前不宜碎石。当输尿管结石致上尿路积水合并肾结石时，应该先治疗输尿管结石，不可同时进行 ESWL 治疗。 2、肾功能状况 （1）、对于肾功能正常的病人，只要严格掌握适应症与禁忌症，治疗时严格掌握冲击波能量及轰击次数，不会造成不良影响。 （2）、肾功能不全： 原有肾脏疾患已造成肾功能不全，如肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾动脉狭窄，ESWL 后会加重其损害。 结石梗阻所致肾功能不全，则要积极碎石，以解除梗阻。 (3)、对于孤立肾，要充分估计对肾脏的微小损害，都会加重肾脏负担。可考虑支架管置入后碎石，且延长间隔时间。 3、尿路炎症：急性炎症不宜碎石，否则易发生炎症扩散甚至败血症。,三、结石状况：结石所在部位、大小、成分、结构，以及结石停留在尿路时间的长短（特别是停留在输尿管某一部位）都将影响碎石效果。,ESWL治疗后并发症的处理,碎石后会出现一些合并症，一般均不严重，但是，如果处理不当或不及时处理也会造成不良后果，应引起高度重视。 1、血尿：碎石后几乎都会出现血尿，尤其是肾结石，肉眼血尿通常在1 2日内消失，镜下血尿至结石排净为止。如果出现严重血尿不止时，应及时行 B 超、CT 检查以确诊有否肾脏损伤，如发现肾实质损伤时，视病情行保守治疗或手术治疗。 2、肾绞痛：输尿管结石碎石后绞痛较肾结石少，发生肾绞痛时，双氯酚酸钠栓100mg塞肛内。碎石后嘱病人多饮水可减少肾绞痛的发生率。 3、 发热：多见于感染石患者，对于结石较大者 ESWL 后发热伴腰痛者要考虑碎石堆积输尿管，即石街形成，应采取积极措施及时解除梗阻。 4、恶心、呕吐、食欲不振：碎石后少数病人会出现这些症状，这是碎石屑排出过程中出现的症状，可给双氯酚酸钠栓、维生素 B6 或对症治疗。,5、“石街“形成：肾结石较大行 ESWL 术后发生输尿管内碎石堆积，又称“石街”，因其形成的速度、造成梗阻的程度及合并感染等情况可造成不同症状而导致不同结局。临床上可分为有症状石街；无症状石街。有症状石街可出现发热、腰部剧痛等，易引起重视，一旦发现应及时解除梗阻，再次行ESWL ，将较大碎石颗粒，尤其在“石街“前端的较大碎石块进一步击碎，经 ESWL 治疗处理后仍无排石者应行经皮肾造口引流解除梗阻，也可经尿道输尿管镜处理。无症状石街不易被发现，如不及时处理则导致肾供血显著减少，3 4 周后即可导致肾功能丧失。所以强调 ESWL 术后不排石时就拍摄 KUB ，以早期发现及时处理。对于较大肾结石 ESWL 治疗后，嘱病人向患侧卧位 48 72 小时，避免早期活动，以减慢碎石排出速度，减少长段石街形成。碎石前放置支架管，有助于防止石街形成。结石充分粉碎是减少石街发生的基础。,6、皮肤损伤：表现为少量、散在的皮下小瘀斑，无需处理，1 2天后自愈，严重者应对症处理、预放感染，整修或更换机器。 7、肾实质、肾周围血肿：ESWL术后腰部持续性疼痛，碎石部位有压痛、腹肌抵抗，并伴有较严重的血尿时，应考虑肾实质或肾周围血肿，B 超检查可以确诊，一旦发生应卧床休息，视病情保守治疗或手术治疗，故在ESWL时，应严格掌握工作电压及冲击波轰击次数。高血压病人 ESWL前，先控制高血压，可减少出血合并症。 8、咳血：在治疗肾上盏结石时，由于吸气时肺底下移，冲击波通过肺部时，可造成肺组织损伤，出现咳血，一般无特殊治疗，故在治疗小儿肾结石时应注意对肺组织的保护。 9、消化道出血：极少数病人在碎石后出现腹痛、黑便等症状，故在治疗前做好肠道准备以减少肠管内积气过多可有效预防之。,体外冲击波治疗后的排石体位,一、立体排石法 碎石后行走、跑步、跳跃、骑自行车均属立位排石法，此方法用于肾盂结石、肾上盏、中盏结石、输尿管、膀胱结石ESWL 治疗后排石。 二、胸膝卧位或倒立位排石法 肾下盏结石和肾脏其他部位 ESWL 治疗后落入肾下盏的结石，采用此法帮助排石，每日数次，住院和居住在近处的病人可在排石床上使用按摩器震动帮助排石，如结石已进入输尿管则改为立位排石法。 三、俯卧位排石法 蹄铁形肾结石、盆腔异位肾结石，因为其输尿管走行多数在肾脏前方向下而行，ESWL 治疗后取俯卧位排石法的同时并轻轻叩击肾脏部位，每日数次，有利于结石的顺利排出。,肾结石的 ESWL治疗,一、适应症和禁忌症 最佳适应症为结石直径2cm 的肾结石，其他参照体外冲击波碎石的适应症和禁忌症。 二、术前基本检查 （一）尿分析；血分析，包括血小板计数；出、凝血时间。必要时检查凝血酶原 （PT）和纤维蛋白原（FIB）等。 （二）双肾 B超检查。 （三）量血压，心电图检查。 （四）拍摄腹部平片。 （五）静脉尿路造影 (六)肾功能 （七）其他：根据病人具体情况增加有关检查。如X线片上结石影像不够清晰者，可在碎石机上再行X线定位等。,三、术前准备 （一）碎石前一天少渣饮食。 （二）治疗前二小时清洁冼肠，肾结石病人也可在碎石前一天晚上番泻叶10-20克泡开水后服用。 （三）合并泌尿系感染者，碎石前应先控制感染。 （四）术前半小时，双氯芬酸钠100mg 塞肛内。,四、治疗方法 （一）体位：仰卧位。 （二）定位：X线定位可见荧光屏显示器上结石影位于“十”字线中心，说明结石已准确定位于第二焦点；B超定位则定于肾脏结石强光团伴声影处后即可开始治疗。 （三）工作电压及轰击次数：应严格掌握工作电压及轰击次数，湛江 HB ESWL V型低能量液电碎石机电压为 4 9 kV，开始时使用低电压，缓慢升高电压，最后在较高的电压下轰击数百次；每次治疗轰击次数不超过3500次。小儿肾结石应调低，轰击次数适当减少。 （ 四）治疗间隔时间：一般为2 周左右，至少间隔7 天，孤立肾肾结石、小儿肾结石至少间隔10天。 （五）心电监护：碎石过程中一般需进行心电监护，特别是年龄50岁，有心血管疾病，高血压，心电图不正常和儿童必须全程心电监护。,五、辅助治疗 一般肾结石的 ESWL 治疗不需要辅助治疗，但结石过大和复杂性肾结石往往需要一些辅助治疗，以缩短治疗疗程提高疗效。 （一）手术与ESWL 联合治疗：在肾盂切开取石术后2 周，伤口已愈合无感染情况下可行 ESWL 。 （二）经皮肾镜取石术（PCNL）联合 ESWL 治疗：在行 PCNL 术后2 4 天后再行 ESWL 治疗残余结石。 （三）双J 支架管于术前1日或 ESWL 治疗日早晨置入。 六、术后并发症及其处理 参照体外冲击波碎石的 ESWL术后并发症及其处理。,输尿管结石的 ESWL 的治疗,一、治疗原则 从 ESWL 的治疗角度考虑，以髂骨缘为分界线，将输尿管结石分为髂骨缘以上和以下结石，前者采用仰卧位治疗，后者采用俯卧位治疗，老年人输尿管下端结石不适于俯卧位者也可采取仰卧位。 治疗工作电压和轰击次数：湛江 HBESWL 液电碎石机工作电压为4 9 kV，每次治疗轰击次数不超过4000次，两次治疗间隔时间应长于7天。,二、适应症与禁忌症 输尿管全段结石都是 ESWL 治疗的适应症，结石直径1cm 者碎石效果最佳，其禁忌症参照体外冲击波碎石禁忌症。 （一）结石以下，输尿管远端没有器质性梗阻者为ESWL 适应症。 （二）孤立肾肾结石落入输尿管后引起尿闭者，应行急诊碎石以解除梗阻保全肾功能。 （三）双侧输尿管结石同时发生梗阻引起尿闭者，应行急诊碎石，先治疗近期发作的一侧，待结石梗阻解除肾功能恢复后再治疗另一侧。 （四）输尿管结石发生肾绞痛使用解痉药物无效者可行急诊 ESWL。 （五）同侧输尿管多发结石者，应先治疗输尿管积水端结石，待结石粉碎后再治疗远端处结石。 （六）对于结石过大、结石停留输尿管同一部位时间过长、肾功能较差者，在实行 ESWL 治疗1 2 次无效时，应及时改用其他方法治疗。 （七）输尿管内“石街”应及时行 ESWL 治疗，以利石街碎石屑排出。 （八）输尿管结石伴同侧肾急性肾感染时，应考虑行肾造瘘置管引流，控制感染后再行 ESWL 治疗，待结石排空后再拔管。,三、术前准备 （一）定位困难或难于确定为输尿管结石可行输尿管插管帮助定位。 （二）如为阴性结石行输尿管插管后经导管注入造影剂帮助定位。 （三）其他准备与肾结石相同。 四、治疗方法 （一）治疗体位：髂骨缘以上的输尿管结石采用仰卧位，髂骨缘以下输尿管结石采用俯卧位。 （二）治疗要点：结石较小多易于击碎，可见结石影变淡、拉长；结石较大时，先轰击靠近积水侧，碎石屑向积水处逸散，继续轰击结石至完全粉碎。 （三）心电监护：参考肾结石心电监护。 （四）小儿碎石治疗需注意保护肺部和生殖器官。,五 、术后处理 （一）鼓励病人多饮水、多活动。 （二）伴有尿路感染者术后应用抗生素至感染控制。 （三）ESWL后一周常规拍摄腹部平片，观察结石排空情况。 （四）对于结石较大、结石在输尿管同一部位时间过长、肾功能较差者，经过 ESWL 治疗1 2次结石未能排出时，应考虑输尿管周围有显著炎症病变，及时改用其他方法治疗。 （五）对于肾功能有损害者，ESWL 后结石排净时应复查肾功能，了解肾功能恢复情况。 六、术后并发症 术后并发症有血尿、绞痛和皮肤瘀斑等，参照体外冲击波碎石后并发症的处理。 膀胱结石的ESWL治疗（略）,尿结石的预防,1、注意膳食结构， 尿石的生成和饮食结构有一定的关系，有关专家通过对尿液过饱和及尿中促进和抑制尿石形成物质的研究表明： 动物蛋白：高动物蛋白摄入，可以导致尿液中钙和尿酸含量的增加及枸橼酸盐的减 少。且动物脏器含有较多的嘌呤。 蔗糖：可促进肠道吸收钙，相应的草酸吸收增加-尿钙排泄增加。 谷类、蔬菜、食物纤维的消费量与肾结石的发病率成反比。 因此，注意调整膳食结构能够预防结石复发。根据尿石成分的不同，饮食调理应该采取不同的方案。 如草酸钙结石患者宜少食草酸钙含量高的食品，如菠菜、西红柿、马铃薯、草莓等。 尿酸结石应采用低嘌呤饮食，少吃或禁食豆类、海鲜，动物内脏，啤酒等。,2、治疗引起尿结石的某些原发病。 如： 甲状旁腺功能亢进(甲状旁腺腺瘤、腺癌或增生性变化等)会引起体内钙磷代谢紊乱而诱发磷酸钙结石。 如： 尿路上的梗阻性因素，如肿瘤、前列腺增生以及尿道狭窄等会造成尿液蓄积，引起尿中的有机物沉积后，就可能增大而变成非晶体的微结石。 所以，治疗引起尿结石的某些原发病对于预防结石复发也非常重要。 3、预防和治疗泌尿系感染。泌尿系感染是尿石形成的主要局部因素，并直接关系到尿石症的防治效果。,4、服用中药，每隔一定时间，用中药金钱草和海金沙泡水服，有利于排出体内细小的结石。（肾石通、排石康冲剂等中成药也一样） 5、多饮水。应该养成多喝水的习惯以增加尿量，称为“内洗涤”，有利于体内多种盐类、矿物质的排除（尿液过饱和是尿石形成的前提条件）。当然，应该注意饮水卫生，注意水质，避免饮用含钙过高的水。 6、多活动。平时要多活动，如散步、慢跑等。体力好的时候还可以原地跳跃，同样有利于预防泌尿系结石复发。,盆底肌治疗仪,盆底肌生物反馈治疗仪通过生物电刺激盆底肌肉、神经，科学地协调和改善其功能。 压力性尿失禁：是较常见的膀胱储尿功能障碍表现，它是在无逼尿肌收缩情况下，因腹压突然增加而引起的不自主漏尿，多种因素可通过改变膀胱、尿道位置、降低尿道阻力、削弱盆底支持肌组织的张力等导致该病。盆底肌生物反馈治疗仪通过有效刺激盆底支持肌，改善盆底支持肌功能，达到治疗目的 女性尿道综合征：主要症状为尿频尿急尿痛等尿道刺激症状，表现