加强运行病历的质量监控促进医疗质量持续改进.doc

加强运行病历的质量监控 促进医疗质量持续改进分享到： 收藏本文 病案质量监控是医疗质量管理的一项重要内容。医疗制度贯彻落实在医务人员整个工作过程,体现在病案上。我院通过对运行病历的实时监控,促进了各项医疗制度的落实。在检查中及时发现、纠正问题,把影响医疗安全的隐患控制在萌芽中,具体总结分析如下。1资料及方法1.1资料2005年6月2006年7月住院病人的运行病历2,721份。1.2方法按卫生部病历书写基本规范(试行)、中国医院协会病案管理专业委员会住院病历质量评价标准(试行)、海南省手术分级管理规范(暂行)及我院医疗质量管理办法、病案质量考核评价标准、医疗质量评分标准及我院工作制度和工作职责等标准进行检查。设计统一表格,由质控科医师深入临床科室,随机抽查各科运行病历20%30%,主要检查三级检诊制度、充分发挥质控科在医院质量管理体系中的作用发布日期：2010-8-5 10:17:58充分发挥质控科在医院质量管理体系中的作用韩晨光【关键词】质控科；质量管理；医疗安全To bring Quality Control Department into full play in hospital quality management system / HAN Chenguang. /Chinese Health Quality Management，2008,15(3):52-53Key wordsQuality Control Department；Quality Management；Medical SafetyFirstauthors addressAffiliated Hospital of Medical College of Chinese Peoples Armed Police Force, Tianjin, 300162, China 医疗质量管理是医院管理的核心内容与永恒主题。而质量控制科（简称质控科）在医院质量体系中始终担当着重要角色。其主要职责是以环节质控为主，及时调整质控技术，重点抓好医院管理相关法律法规、规章制度及各项医疗工作制度的落实，监督、检查并指导各科室质量控制小组的质控活动，定期对全院医疗服务质量进行终末评估。故其作为医疗质量管理的中间环节，直接关系到全院整体医疗服务质量的优劣。我院从2003年开始，建立了三级医疗质量监控机构，包括决策层（即医院质量管理委员会）、 控制层（即质量控制科）和执行层（即科室医疗质量控制小组，又称QC小组）。近年来，我院质控科主要从以下几方面入手，狠抓医疗质量管理，取得了预期效果。1培养合格的质控团队这是质量管理走向规范化、制度化、专业化的前提。目前我院质控科由6人组成，均为本科以上学历，责任心强、吃苦耐劳、敢于奉献，具有很强的团队意识。为提高工作效率，年初即制定了本年度质控工作要点，确定了质控方向。并按照内科专业科室质控、外科专业科室质控、医技科室质控和质控档案管理进行了明确分工，每季度调换一次。采取多种形式，如参加医院管理培训班等，全方位培养每位质控人员的综合医疗质量管理素质能力。由于质控工作点多、面广，特别是在质量检查过程中不可避免地会伤及部分医务人员的利益，故要求质控人员务必从医院发展的大局出发，做到照章办事、秉公执法，坚持个人利益服从集体利益，从而实现规范化、制度化、专业化的质量管理目标。2建立不同层次的质量管理档案库 这是医疗服务质量整体评估的基石。我院质量管理档案库分设院级质量管理档案、科级质量管理档案和专项质量管理档案3大类。院级质量管理档案主要涉及病理质量、检验质量、影像质量、药事管理、临床用血管理、护理质量、服务质量、门急诊管理、手术科室管理、危重患者管理、传染病管理、医院感染管理、病例讨论制度、会诊制度、交接班制度、随访制度、三级医师查房制度、临床路径、医疗技术管理、新技术新业务、器官移植管理、人力资源管理、重点学科建设、医德医风建设、医院文化建设、医疗安全管理、医疗规章制度、医疗设施管理、医院管理年活动、科室质量分析报告、全院质量分析报告及医院绩效评价等，共计32个管理方向。科级质量管理档案库则根据当前展开的临床、医技科室分别设档，主要收集、整理日常质量控制过程中存在的质量缺陷、整改措施及其效果评价。专项质量管理档案库包括病案专项管理和全国百姓放心示范医院动态管理2个主题，其中病案专项管理档案库分设病历书写规范、病案管理规定、运行病历讲评、运行病历监控、病历审核要点、病历展评讲评、病历返修、责任医师检查、科室病历质量自评、病案质量扣罚、病案复印流程和病案管理科研，共计12个管理方向。上述档案库不但承载着医院质量管理的艰辛历程，记载着医院发展、进步的足迹，更为重要的是，能够为决策层不断改进医院经营思路、稳步提升医院核心竞争力提供重要的数据参考。3制定医疗质量相关管理方案并对照检查这是医疗质量控制的重要策略。医疗质量管理方案主要涉及门诊部医疗质量管理、急诊科医疗质量管理、临床科室医疗质量管理、医技科室质量管理、医疗安全管理、服务质量管理和科室质量管理7个方面。医院感染管理方案主要涉及消毒灭菌检测、消毒隔离制度、合理使用抗菌药物、重点科室部门的医院感染控制和医疗废弃物管理5个方面。护理质量管理方案主要涉及基础护理质量管理、病区护理质量管理、消毒隔离管理、急救物品管理、护理文书书写质量管理和重点科室部门的护理质量管理6个方面。上述管理方案均根据检查内容的权重大小给予了不同额度的奖励或扣罚。4以环节质控为重点，狠抓医疗核心制度落实这是医疗质量控制的主要内容。质控人员不定期下科室监督、检查并指导基础质量和环节质量运行情况，其重点放在环节质量控制上，即主要检查各科室是否认真落实医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制、三级医师查房制度、手术分级制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、病历书写基本规范与管理制度等1。病案质量管理方面，定期组织病历书写规范培训，开展岗位练兵活动以培养医务人员的“三基三严”能力，实时监控运行病历并每月进行质量讲评，加强科室三级病历质控，对出院病历逐份审核，重视医技科室病案资料的规范性2。同时，执行严格的病案质量管理规定，将住院病历（包括运行病历和归档病历）质量缺陷分为3个等级：一是一般性错误，如患者姓名、性别、年龄、时间等录入错误；二是较重错误，主要指明显病历内涵质量缺陷，如现病史与主诉不符、病情记录错误、诊断错误、未在规定时限内书写运行病历、粘贴复制他人病历不修改等；三是严重错误，指能够造成医疗纠纷（如丙级病历）或直接导致医疗纠纷等不良后果的病历质量缺陷。病历缺陷等级及年度出现频次与责任医师的奖金分配、晋级晋职及立功受奖直接挂钩。5定期进行科室质量分析与全院质量讲评这是实现医疗质量持续改进不可或缺的一环。质控科在每月上旬组织召开全院各临床、医技科室的医疗护理质量分析会，由科室质控小组通报该月份主要工作，包括病案书写质量检查、医疗护理技术操作情况分析、医院规章制度学习及临床经验总结等内容，重点分析医疗、护理质量方面存在的主要问题与原因，提出具体的整改措施，并书写科室月份质量分析报告交质控科存档。同时，在每月第一个星期五的中午组织召开全院中心工作质量讲评会，通报上月为部队服务、教学、医疗、护理质量评估情况，指出医疗、护理质量中存在的主要问题，并制定相应改进措施3。6定期召开医患座谈会并认真落实随访制度这是医疗服务质量终末评估的关键措施。一是质控科坚持每月到各住院病区召开医患座谈会，并要求医务人员回避，以确保座谈效果。会上主要征求患方对于住院病区环境卫生、医务人员服务态度、医疗护理技术水平、医生护士医德医风、医院后勤服务管理5个方面的建议。二是患方办理出院手续时，在结算处领取满意度调查表，对住院期间医务人员诊疗护理工作质量、患方知情同意权维护、医技科室工作人员服务态度以及医疗收费是否合理等进行书面调查，并针对患方提出的问题及时核实与答复。三是质控科定期对出院患者进行电话随访，内容包括住院期间医务人员服务态度、医德医风情况及业务水平评价；对于患方提出的合理化意见和建议，及时上报医院决策层并付诸实施等。通过上述措施对医疗服务质量的跟踪问效，有效地监督了各临床、医技科室的工作质量，提高了科室医务人员的质量意识、服务意识与安全意识4。经过严格的医疗质量管理，我院各项医疗质量指标均达到了卫生部所规定的三级综合性医院标准值。实践证明，充分发挥质控科在医院质量管理体系的作用，对于提高医院核心竞争力、实现医疗质量持续性改进、确保医疗安全具有重要意义5。参考文献1王吉善. 患者安全是医疗质量的核心J. 中国卫生质量管理，2008，（15）1：1112.2韩晨光，李玉明，王佐妤，等. 医院病案质量控制策略与经验体会J. 中国医院管理，2006（2