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痛风、高尿酸血症（HUA）治疗的基础知识,痛风又称“高尿酸血症”，嘌呤代谢障碍，属于关节炎一种。 痛风是人体内嘌呤的物质的新陈代谢发生紊乱，尿酸的合成增加或排出减少，造成高尿酸血症，血尿酸浓度过高时，尿酸以钠盐的形式沉积在关节、软骨和肾脏中，引起组织异物炎性反应，即痛风 。,定义,血：尿酸、相关血脂、血糖、血常规、血沉 尿：尿酸、pH值、肾功能 关节液：鉴别晶体、炎性 组织学检查：尿酸盐结晶 X线：骨质破坏,判断方法,实验室检查血尿酸,血尿酸测定：血清标本、尿酸酶法,血清尿酸值波动较大，应反复监测,1mg/dl=60mol/L,不分性别、年龄，血清中单钠尿酸盐（MSU）的最大饱和量约为7mg/dl，超过此值即为高尿酸血症 急性发作时也可正常 降至正常可减少关节炎发作,实验室检查尿尿酸,尿尿酸测定：尿液标本、尿酸酶法,在正常饮食情况下，24h尿尿酸排泄量以800mg进行区分 这项检查对有痛风家族史、年龄较轻、血尿酸水平明显升高、伴有肾结石的患者更为必要 通过检测，可初步判定高尿酸血症的生化分型，有助于降尿酸药物选择及判断尿路结石的性质,但不能除外同时存在两方面缺陷的情况,偏振光显微镜（诊断金标准）,关节液检查：,实验室检查关节液检查,双能CT（DECT） 诊断新手段,尿酸盐（显示绿色或红色光）,CT： 双能CT B超： 关节B超 肾脏B超（静脉肾盂造影）,B超显示的“双轨征”,影像学检查,早期正常 急性关节期可见非特征性软组织肿胀 慢性期或反复发作后，可见软骨缘破坏，关节面不规则 典型者由于尿酸盐侵蚀骨质，使之呈圆形或不整齐的穿凿样、凿孔样、虫蚀样或弧形、圆形骨质透亮缺损，为痛风X线特征 骨髓内痛风石沉积 骨密度能早期改变,痛风的X线检查,痛风患者常伴有冠心病、脑血管和高血压等疾病 约25的痛风患者死于心脏和血管意外,痛风的临床表现,由于痛风不同阶段的病理变化和临床表现不同，每个病人的特点不同， 因此应选择不同的药物进行联合。联合治疗原则如下： 1.痛风急性期： NSAIDs+秋水仙碱+碱性药物+降尿酸药物联合治疗。 2.痛风间歇期：秋水仙碱+碱性药物+降尿酸药物联合治疗，血尿酸水 平降至360umol/L后改为单用降尿酸药物长期维持。 3.痛风慢性期：秋水仙碱+碱性药物+降尿酸药物长期联合应用。 4.痛风肾病期：抑制尿酸合成药物+碱性药物+小剂量秋水仙碱+保护 肾脏药物长期联合治疗。,痛风病各时期的用药原则,秋水仙碱： 通过减低白细胞活动和吞噬作用及减少乳酸形成从而减少尿酸结晶的沉积，减轻炎性反应，而起止痛作用。主要用于急性痛风，对一般疼痛、炎症和慢性痛风无效 碱性药物： 小苏打：当尿液PH在6.75时尿酸90%呈游离状态，易于排出；而当尿液PH在4.75时尿酸90%呈结合状态尿酸盐，易沉积肾脏损害肾脏。因此碱化尿液可以增加尿酸在尿液中的溶解度，有利于促进尿酸排泄，是预防痛风发病的一种简单有效的方法，同事也可防止尿酸盐沉积肾脏损害肾脏 非甾体类抗炎药（NSAIDs）：,痛风病常用药及其作用,降尿酸的方法,尿酸生成过多,尿酸排泄障碍,外源性嘌呤,内源性嘌呤,饮食限制,别嘌呤醇 非布司他,肾衰,苯溴马隆,肾小管,尿酸,加入血清尿酸,促进尿酸排泄药物,在肾脏科，此类药物基本不可用,抑制尿酸合成药物,黄嘌呤氧化酶（XO）的活性部位通过钼促进底物（黄嘌呤）氧化。只有氧化型（Mo6+）的XO能够催化此反应。别嘌呤二醇仅能与Mo4+态结合。Mo4+态的酶易自发的转化为Mo6+。非布司他与Mo4+和 Mo6+均能结合，降尿酸效果优于别嘌醇,Uh M， et al. J Clin Rheumatol. 2011 Jun;17(4):204-6.,非布司他：独特的双重作用位点，效果更佳,尿酸,黄嘌呤,别嘌呤醇 羟基嘌呤醇,非布司他,非布司他，是一种黄嘌呤氧化酶抑制剂，具有不同于别嘌醇的作用机制，对于轻中度肾脏或肝脏损害的患者来说，剂量不需改变 一天一次的给药方法，服用方便 针对特殊的患者类型，无需调量,非布司他：欧美指南的推荐用药，安全有效,1.Hamburger M, et al. Postgrad Med. 2011 Nov;123(6 Suppl 1):3-36. 2.Khanna D, et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Oct;64(10):1431-46.,2011年 EULAR指南建议1：,非布司他是一线降尿酸药物2,2012年 ACR指南推荐：,非布司他说明书,【适应证】,适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗。不推荐用于无临床症状的高尿酸血症。,“左”派意见,高尿酸血症是痛风的主要病理基础，应该积极地进行降尿酸治疗 高尿酸血症不仅会导致痛风的发生，亦可累及人体多个系统，是心血管不良事件的独立危险因素 高尿酸血症可以引起肾脏的损害,“右”派意见,只有10%高尿酸血症患者转变为痛风 “全民降尿酸”给社会带来沉重的经济负担 因为服药者增多可能引起的药物不良反应危害更大,中国专家共识,HUA治疗目标值：血尿酸8mg/dl给予药物治疗；无心血管危险因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值9mg/dl给予药物治疗 积极控制无症状HUA患者并存的心血管危险因素,口 诀,5 （300）,6 （360）,7 （420）,8 （480）,9 （540）,有心血管危险因素 开始治疗,所有对象 开始治疗,初级治疗目标,最终治疗目标,尿酸的排泄,目标科室：,高尿酸血症的危害,原发性痛风,*Multifarious Articles,HUA,糖尿病 一项持续10年针对4536例患者的研究发现，25%的糖尿病是由于高尿酸导致,代谢综合征 72.9%的男性HUA患者同时具有一个以上代谢综合征因素，支持将HUA纳入代谢综合征(P0.05),高血压 Framingham研究表明，血尿酸(SUA)每增加77mol/L，发生高血压的危险比为1.17(P=0.02),肾脏损害 HUA明显增加终末肾病的风险，男SUA7mg/dL，女6mg/dL时，终末肾病发生危险：男性增加4倍；女性增加9倍(P=0.0002),脑卒中 HUA是脑卒中独立危险因素，并加重患者预后不良,冠心病 HUA是冠心病的独立危险因素，加重冠心病不良预后,心肌梗死 HUA是心梗的风险因素，SUA 381mol/L，患者死亡率风险比为1.87(P0.05),继发性痛风,肿瘤科（血液肿瘤、放疗科）：放、化疗后的病人尿酸升高；淋巴瘤、白血病 感染科：乙酰丁胺等治疗肺结核药物 外科（急诊）：严重外伤、挤压伤、大手术后；乙醇中毒、饥饿过度、酮症酸中毒、乳酸酸中毒等可引起血液中有机酸含量增多，抑制肾小管尿酸的分泌,使用方法（原发性）：,初始计量为40mg，每日一次 如果两周后血尿酸水平仍大于6mg/dl，则增至80mg，每日一次,随着生活方式的改变，人们的饮食结构发生了很大的变化，结果现在痛风患者越来越多。但也有不少痛风的发生，是与某些药物的使用密切相关。因此，久用这些药物，需定期化验血尿酸的浓度，以便及时调整药物的使用，预防痛风的发生。 利尿剂：呋塞米和氢氯噻嗪等利尿剂，以及含有利尿剂的降压药，这类药物会降低肾脏排泄尿酸的能力，引起尿酸的升高，从而引起或诱发痛风。 部分抗高血压药：B受体阻滞剂如美托洛尔、钙离子拮抗剂如硝苯地平、氨氯地平等，都可使肾血流减少，尿酸排泄减少，从而引起或诱发痛风。 阿司匹林：阿司匹林对尿酸代谢具有双重作用。大剂量阿司匹林(3克/天)可明显抑制肾小管对尿酸的重吸收，使尿酸排泄增多;中等剂量阿司匹林(12克/天)则以抑制肾小管排泄尿酸为主。虽然小剂量阿司匹林(0.5克/天)对尿酸作用的研究不多，但临床已经发现75325毫克/天用量的阿司匹林能损害老年人肾功能和尿酸清除能力，而小剂量阿司匹林已被心脑血管患者广泛应用，特别是老年人。因此，应该警惕小剂量阿司匹林对老年人所造成的损害。同时，痛风急性发作时，也应避免应用阿司匹林。 抗结核药：结核患者久用吡嗪酰胺和乙胺丁醇而不合用利福平时，多数患者会出现血尿酸升高，也常常诱发痛风。吡嗪酰胺和乙胺丁醇都会抑制尿酸的排出而升高血尿酸，但利福平对吡嗪酰胺引起的关节痛有较好的疗效，可能与利福平抑制尿酸的吸收、加速尿酸的排泄有关。 免疫抑制剂：典型的药物是环孢素。一些风湿免疫科的患者，以及接受器官移植且服用环孢素的患者也是痛风的高危人群，尤其肾功能不全的换心或换肾的患者更不容易控制尿酸。这是因为环孢素会减少尿酸的排出。 部分抗菌药：喹诺酮类(如氧氟沙星、加替沙星等)、青霉素等抗茵药大多由肾脏排泄，但喹诺酮类、青霉素等抗菌药的排出多就会影响尿酸的排出，使体内尿酸水平升高。 降脂药：烟酸是降脂药中常用的药物，它虽然具有良好的降脂作用，但它兼有明显的升高血尿酸的副作用。,Thank you!,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,致