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临床药师进修结业汇报 魏华波 丰都县人民医院药剂科 丰都县人民医院药学教研室 内容提要 培训历程和收获2 培训基地介绍1 对所在岗位的思考3 培训基地： 第三军医大学第一附属医院 西南医院 1座连心桥 2条主干道 3个大广场 8个文化亭 11栋主建筑 医院占地285亩 工作区164亩 2900张床 东西走向，全面开放 以外科楼为塔楼，规划布局犹如一艘医疗航母 西南医院前身系国民政府中央医院，1929年建于南京，1941 年迁至重庆，1950年西南军政委员会接管命名至今，已有86年历史 。是第三军医大学第一附属医院、第一临床医学院，是全军唯一医 学检验系所在医院 临床实验基地、生物大分子药物代谢研究平台、卫生部临床药师培 训基地，等。 卫生部临床药师培训基地 拥有15临床药师， 感染、消化和通科专业 系统学习临床知识 “下临床”培训阶段药学思维到临床思维 带教老师带领进入临床一线 学习问诊及患者信息的采集整理 分管病床的药物治疗工作 每两周文献报告交流 开展专题病例讨论 书写教学药历和病例分析 医院各种培训、讲座、年会 内容提要 培训历程和收获2 培训基地介绍1 对所在岗位的思考3 1、培训内容 序号轮转轮转 科室 时间时间 （周 ） 起止日期 1老年科4周2015年12月14日2016年01月13日 2肿瘤科12周2015年12月14日2016年01月16日 3药剂 科1周2016年01月17日2016年04月16日 4临床微生物科1周2016年04月17日2016年04月22日 5普通外科4周2016年04月23日2016年05月20日 6呼吸内科8周2016年05月21日2016年07月22日 7内分泌8周2016年07月23日2016年09月23日 8肝胆内科4周2016年09月24日2016年10月28日 9心内科4周2016年10月29日2016年11月30日 内容要求带教老师签名 临床用药实践880学时张欣 教学药历10份张欣/唐敏 病例分析2份张欣/唐敏 治疗药物血药浓度监测结果分析10次张欣/唐敏 用药教育材料2份张欣/唐敏 专业知识理论课100学时张欣/唐敏 专业学术讲座10次张欣/唐敏 病例讨论会10次张欣/唐敏 文献阅读报告2次张欣/唐敏 处方医嘱审核15000条张欣/唐敏 专项处方点评2次张欣/唐敏 I类切口手术预防使用抗菌药物评价100例张欣/唐敏 培训项目 内容 要求 带教老师 签名 处方与医嘱审核相关规定 10学时 张欣/唐敏 医学法学、伦理学与交流沟通 18学时 张欣/唐敏 循证医学及药物信息学 18学时 张欣/唐敏 常见慢性病诊疗技术及指定学习病种的临床知识 54学时 张欣/唐敏 专业知识理论培训 门诊药房 效期药品管理 发药流程 门诊咨询 门诊咨询 门诊咨询 医嘱审核 检验科 每日查房 死亡病例讨论 病例讨论 答辩考核 课余生活 课余生活 飞羽家园羽毛球俱乐部 内容提要 培训历程和收获2 培训基地介绍1 对所在岗位的思考3 我们该何去何从？ l器官系统整合教材的课改 l全科医生的规培 l卫生部临床药师培训的改革 我们该如何选择？ 药师如何转向临床药师？ 确定自己发展方向 确定方向后不断积累知识 争取早日参加卫生部临床药师基地的培训 1、手机微信中各种订阅号 如何积累知识？ 2、各种手机APP 如何积累知识？ 3、购买各种工具书 如何积累知识？ 锻炼自己临床思维离不开临床 锻炼自己临床经验离不开临床 体现自己的价值离不临床 1、临床药师离不开临床 临床药师的路如何走？ 2、学会发现问题与解决问题 3、学会询证论证 什么叫临床思维？ 例一：一位患者以间断咳嗽、咳痰伴活动后气促2月余入院，入 院诊断1、双肺肺炎，2、左上肺癌？，3、双肺结核？ 临床思维： 患者有咳嗽、咳痰、活动后气促症状；有双肺未闻及哮鸣音和湿啰音体症；胸部CT 提示有双肺见多发散在斑片状影；辅查血常规白细胞数目(WBC)8.70109/L、中性粒 细胞百分比(Neu%)76.3%；提示有感染有使用抗生素指征。 询证论证： 依据中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016版）推荐首剂抗感染药物 争取在诊断CAP后尽早使用的同时进行鉴别诊断；门诊轻症CAP，尽量使用生物利用 度好的口服抗感染药物治疗；对于需住院治疗的CAP患者推荐单用-内酰胺类或联合 多西环素/大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类，与联合用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗 不良反应少且不需要皮试。 结合患者： 该患者入院后在没有入住ICu的情况下使用注射用美洛西林钠舒巴坦钠(开林) 3.75g ，bid +盐酸莫西沙星氯化钠注射液(拜复乐) 0.4g，qd联合抗感染治疗值得商榷，有抗 感染治疗起点过高。 什么叫临床思维？ 例二：一位糖尿病足患者的抗感染治疗是否合理？ 糖尿病足使用万古霉素联合头孢吡圬抗感染长 达二个月是否合理？ 如果糖尿病足患者住院期间分泌培养只培训出 G+菌，是否用抗G-菌的抗生素？ 2、学会发现问题、解决问题的方法 临床中哪些患者需要预防应激性溃疡？ 预防应激性溃疡是不是任意一种PPI制剂者可以？ 临床常见PPI之间有什么区别？ 预防应激性溃疡时PPI的如何使用？ 临床问题：为什么预防应激性溃疡只能用奥美拉唑？ 临床中哪些患者需要预防应激性溃疡？ 作用及机制 H+-K+-ATP酶是由和亚单位组成，负责转运H+，药物与亚单位结 合，酶活性降低，抑制H+分泌。 抑制胃酸分泌作用强而持久 胃蛋白酶分泌也减少 尚有抑制幽门螺杆菌的作用 临床应用 胃和十二指肠溃疡、胃食管反流病、手术吻合口溃疡和卓-艾综合征等酸 相关性疾病 预防应激性溃疡是不是任意一种PPI制剂者可以？ 不同PPI的基本特点及疗效 不同PPI的药代动力学特点 流行病学研究表明，奥美拉 唑对孕妇或胎儿/新生儿的健 康无不良影响，故孕期可以 使用 在兔子的试验发现胎 仔死亡率增加，应考 虑风险获益比 孕妇及哺乳 期妇女禁用 考虑风险获 益比 动物实验未 发现有影响 ，但应慎用 不同PPI在特殊人群中的药动学特点和剂量调整 胃肠道反应：腹痛、胀气、恶心、呕吐、便秘。 肝毒性：可引起 ALT、AST等一过性升高 。 神经系统症状（头痛、头晕、失眠、焦虑、足麻甚至是共济失调、意识障碍 等）。 长期使用本品可能引起高胃泌素血症。 骨折减少钙的吸收，干扰骨组织的吸收 - 重建平衡等。 感染引发呼吸系统感染、自发性腹膜炎和艰难梭状芽孢杆菌感染等。 低镁血症小肠中镁的吸收障碍及机体总的镁储备进行性减少，最终耗竭。 缺铁性贫血和维生素 B12 缺乏PH升高，吸收障碍 胃底腺息肉 急性间质性肾炎可能与免疫相关。 骨骼肌与心肌不良反应 与氯吡格雷联用导致心血管事件风险与代谢酶相 3、与培训基地保持密切联系 ，及时请教 与交流，不断从基地中得到帮助、提高 参加基地举办的各种学术活动 与带教老师探讨危重病例 与同行们即时交流、相互学习 4、对药学前沿知识、深层知识了解仍感不足 临床医生注重的多是循证医学证据、及国际大型 临床试验评价结果 咨询的内容是与药物治疗有关的深层次的