雪沉达祖梅骨性关节炎.doc

天祝藏族自治县藏医院病历续页姓名：达祖梅 性别：女 年龄：57岁 住院号： 112110入 院 记 录姓名：达祖梅 出身地：天祝县赛什斯镇大滩村性别：女 职 业：农民年龄：57岁 入院时间：2011年4月21日11:50AM民族：汉族 史采集时间: 2011年4月21日11:50AM婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人主 诉：腰部及左侧髋关节疼痛伴僵硬八年余，加重二年。现病史：患者于八年前无明显诱因出现左侧髋关节，腰部及双膝关节疼痛并伴有晨僵，当时未引起重视，遂后四肢关节疼痛加重并伴有灼烧感，双膝关节有摩擦音，活动时疼痛加重。双手指间关节畸形，每逢春秋季节及寒冷天气时全身关节疼痛尤甚，曾到当地卫生所就诊，以“关节炎”给予药物治疗(具体药名及剂量不详)后疗效尚可。此后患者全身关节疼痛时重时轻。患者于入院前全身关节疼痛加重，今日未做任何治疗故来我院门诊就诊，门诊以“骨性关节炎、股骨头坏死 ”收住我科以求进一步诊治，患者自发病以来精神可，饮食可、二便如常,体重无明显减轻。既往史: 患者既往身体健康,否认肝炎,结核等急慢性传染病病史及密切接触史、无外伤及手术史、食物、花粉等物质过敏史、预防接种史不详。个人史 :出生于甘肃省天祝县,否认疫区及传染病区长期居住史，无特殊嗜好，无毒物及粉尘接触史，无重大精神创伤史。婚姻史：24岁结婚，生育二男二女，子女均体健，家庭和睦。月经史：月经15（4-5/28-30）48岁绝经，量中等，平素白带少，无痛经史。家族史：家族中无高血压、糖尿病及遗传病史记载。体 格 检 查体温：36.2 脉搏：75次/分 呼吸：20次/分 血压：130/90mmHg发育正常，营养中等，神志清，精神可，步入病房，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染及出血点、无皮疹、淤斑、瘢痕及蜘蛛痣，无色素沉着及角化。皮肤粘膜弹性好。全身浅表淋巴结未触及。头颅大小正常，五官端正，无畸形，毛发无脱落。眼睑无水肿，眼球无突出，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，左4mm、右4mm，对光反射灵敏，鼻中隔居中，鼻腔通畅，各副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，牙齿无脱落，牙龈无出血及溢脓。舌质红，苔白。咽部无充血、水肿，扁桃体无肿大，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛，听力正常。颈软,无抵抗.无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，两侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，及胸膜摩擦音。心尖区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间隙锁骨中线内0.5Cm，心界无扩大，心率75次/分。律齐，各瓣膜区未听到病理性杂音。腹平坦,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。腹软,无压痛及反跳痛.肝脾未触及。腹部叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性。肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查,脊柱生理弯曲存在，四肢见专科情况，生理反射存在,病理反射未引出。专科情况：左侧髋关节，腰部及双膝关节疼痛并伴有晨僵，四肢关节疼痛加重并伴有灼烧感，双膝关节有摩擦音，活动时疼痛加重。双手指间关节畸形，辅助检查化验室检查1、腰椎正侧位片示：L3-4,L4-5，L5-S1椎间盘病变。2、双侧股骨头CT示：双侧股骨头坏死并退行性骨关节改变。2、血常规示：WBC:3.610/L,HGB:107g/L.3、风湿四项示：RF：阳性4、心电图示：窦性心律,异常心电图，ST-T改变。 入院诊断：1、骨性关节炎2、股骨头坏死3、类风湿性关节炎 医师2011-4-21-12:30PM2011年4月21日11AM 首 次 病 程 记 录患者：达祖梅 女57岁，天祝县赛什斯镇大滩村人，主因:“腰部及左侧髋关节疼痛伴僵硬八年余，加重二年” 患者于八年前无明显诱因出现左侧髋关节，腰部及双膝关节疼痛并伴有晨僵，当时未引起重视，遂后四肢关节疼痛加重并伴有灼烧感，双膝关节有摩擦音，活动时疼痛加重。双手指间关节畸形，每逢春秋季节及寒冷天气时全身关节疼痛尤甚，曾到当地卫生所就诊，以“关节炎”给予药物治疗(具体药名及剂量不详)后疗效尚可。此后患者全身关节疼痛时重时轻。患者于入院前全身关节疼痛加重，今日未做任何治疗故来我院门诊就诊，门诊以“骨性关节炎、股骨头坏死 ”收住我科以求进一步诊治，患者自发病以来精神可，饮食可、二便如常,体重无明显减轻。入院查体：体温：36.2 脉搏：75次/分 呼吸：20次/分 血压：130/90mmHg，发育正常，营养中等，神志清，精神可，步入病房，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染及出血点、无皮疹、淤斑、瘢痕及蜘蛛痣，无色素沉着及角化。皮肤粘膜弹性好。全身浅表淋巴结未触及。头颅大小正常，五官端正，无畸形，毛发无脱落。眼睑无水肿，眼球无突出，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，左4mm、右4mm，对光反射灵敏，鼻中隔居中，鼻腔通畅，各副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，牙齿无脱落，牙龈无出血及溢脓。舌质红，苔白。咽部无充血、水肿，扁桃体无肿大，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛，听力正常。颈软,无抵抗.无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，两侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿咯音，及胸膜摩擦音。心尖区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间隙锁骨中线内0.5Cm，心界无扩大，心率75次/分。律齐，各瓣膜区未听到病理性杂音。腹平坦,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。腹软,无压痛及反跳痛.肝脾未触及。腹部叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性。肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查,脊柱生理弯曲存在，四肢见专科情况，生理反射存在,病理反射未引出。初步诊断：1、骨性关节炎2、股骨头坏死3、类风湿性关节炎一、诊断依据：1、病史：腰部及左侧髋关节疼痛伴僵硬八年余，加重二年。 2、体查：左侧髋关节，腰部及双膝关节疼痛并伴有晨僵，四肢关节疼痛加重并伴有灼烧感，双膝关节有摩擦音，活动时疼痛加重。双手指间关节畸形，3、腰椎正侧位片示：L3-4,L4-5，L5-S1椎间盘病变。4、双侧股骨头CT示：双侧股骨头坏死并退行性骨关节改变。5、血常规示：WBC:3.610/L,HGB:107g/L.6、风湿四项示：RF：阳性7、心电图示：窦性心律,异常心电图，ST-T改变。二、鉴别诊断1、痛风性关节炎：多见于男性，好发部位为第一趾指关节，炎症局部红、肿、热、痛明显，疼痛常剧烈不能触摸，血尿酸升高。2、系统性红斑狼疮：部分病人因手指关节肿痛易被误诊为RF。但本病多见于青年女性，关节症状轻，一般无软骨和骨质破坏，发热等全身症状重，常有面部红斑及多系统损害。血清抗双链DNA抗体、狼疮细胞阳性有助于诊断。3、膝关节结核：病人早期症状不明显，可有关节轻度肿胀，活动受限，病情发展后期，肿胀明显，肌肉萎缩，关节间隙狭窄，骨质破坏，伴有压痛和疼痛，CT或X