课件：体液检验.ppt

第七章 体 液 检 验,第一节 脑脊液检查,脑脊液（CSF）是存在于脑室、蛛网膜下腔和脊髓中央管中的无色透明液体，主要由脑室脉络丛主动分泌，室管膜细胞也能分泌部分脑脊液，还有少量脑脊液是由血管滤过液进入蛛网膜下腔而形成。健康成人脑脊液总量约为120180ml，约占体液总量的1.5%。 脑脊液具有重要的生理作用：缓冲、减轻或消除外力对脑组织和脊髓的损伤。调节颅内压。供给中枢神经系统营养物质，并运走代谢产物。调节神经系统碱贮量，维持脑脊液pH在7.317.34。转运生物胺类物质，参与神经内分泌调节。,脑脊液中含有一定的细胞和化学成分，其含量与血浆相等或稍低。脑脊液检查可了解这些变化，对疾病的诊断有着重要的临床意义。脑脊液检查的灵敏度和特异性见表7-1。,一、脑脊液标本采集和处理 1标本采集 脑脊液由临床医师进行腰椎穿刺采集，必要时也可从小脑延髓池或侧脑室穿刺采集，穿刺成功后首先进行压力测定。待测定压力后，根据检查目的将脑脊液分别收集于3个无菌容器中，采集量的要求见表7-2。,第1管用于细菌学检查，第2管用于临床化学或免疫学检查，第3管用于常规检查。 如疑为恶性肿瘤，再采集1管进行脱落细胞学检查。标本采集后应在检验申请单上注明标本采集的日期和时间。,2标本转运 脑脊液标本必须由专人或专用的物流系统转运。为保证转运安全及防止标本溢出，转运过程中应采用密封的容器。如标本溢出，则立即采用0.2%过氧乙酸溶液或75%乙醇溶液进行消毒处理。 3标本保存和接收 脑脊液标本采集后立即送检，不能及时检查的标本需要保存于24环境中，常规检查应在4h内完成。脑脊液标本久置可造成细胞破坏或变形，使检查结果不准确；葡萄糖酵解可造成葡萄糖含量假性减低。 合格脑脊液标本基本要求是：3个脑脊液专用收集容器标识清晰、采集量满足检验项目需求。,二、脑脊液一般检查 （一）理学检查 1透明度 【参考区间】清澈透明。 【临床意义】脑脊液白细胞、蛋白质含量增高或含有大量细菌、真菌等，也可使其浑浊。 结核性脑膜炎脑脊液常呈毛玻璃样微浑 化脓性脑膜炎常呈明显灰白色浑浊 健康人脑脊液可因穿刺损伤带入红细胞而呈轻度浑浊。,2颜色 【参考区间】无色或淡黄色。 【临床意义】中枢神经系统发生感染、出血、肿瘤时，脑脊液中可出现过多的白细胞、红细胞和其他色素，其颜色可发生异常改变。 常见脑脊液颜色变化及临床意义见表7-3。 脑脊液新鲜性出血与陈旧性出血的鉴别见表7-4。,3凝固性 【参考区间】无凝块、无沉淀（放置24h不形成薄膜）。 【临床意义】当脑脊液内蛋白质增高至10g/L时，可出现薄膜或凝块。 化脓性脑膜炎脑脊液一般在12h内形成薄膜、凝块或沉淀。 结核性脑膜炎在1224h形成膜状物。 神经梅毒可出现小絮状凝块。 蛛网膜下腔梗阻的脑脊液可呈黄色胶冻状，脑脊液同时存在胶样凝固、黄变症和蛋白质-细胞分离（蛋白质明显增高，细胞正常或轻度增高）称为Froin-Nonne综合征。,4比重 【参考区间】腰椎穿刺：1.0061.008；脑室穿刺：1.0021.004；小脑延髓池穿刺：1.0041.008。 【临床意义】比重增高常见于各种颅内炎症；比重减低见于脑脊液分泌增多。,（二）化学检查 1蛋白质 健康人脑脊液蛋白质含量较血浆低，约为血浆的1%，主要为清蛋白。在中枢神经系统发生病变时，脑脊液蛋白质种类和含量可有不同程度的变化。脑脊液蛋白质检查可分为定性检查和定量检查。 【检测原理】 （1）蛋白质定性检查：常用方法有Pandy试验、硫酸铵试验（包括Ross-Jone试验和Nonne-Apelt试验）和Lee-Vinson 试验，其检查原理见表7-5。,（2）蛋白质定量检查：脑脊液蛋白定量检查主要方法有磺基水杨酸-硫酸钠比浊法、双缩脲法和染料结合法。 【方法学评价】脑脊液蛋白质定性检查的方法学评价见表7-6。脑脊液蛋白质定量检查的方法学评价见表7-7。,【质量保证】,【参考区间】定性：阴性或弱阳性。定量：腰椎穿刺：0.20.4g/L；小脑延髓池穿刺：0.10.25g/L；侧脑室穿刺：0.050.15g/L。 【临床意义】脑脊液蛋白质阳性常见于脑组织和脑膜炎症性病变，如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脊髓灰白质炎、流行性脑炎等。强阳性见于脑出血、脑外伤等（血液混入脑脊液中）。蛋白质含量增高的临床意义见表7-8。,2葡萄糖 葡萄糖含量高低与血糖浓度、血-脑脊液屏障的通透性、葡萄糖的酵解程度有关。 【检测原理】测定方法与血清葡萄糖定量方法相同：葡萄糖氧化酶法或己糖激酶法。 【方法学评价】氧化酶法中一些还原性物质可产生竞争性抑制作用，造成测定结果偏低，使反应的特异性减低。 己糖激酶法基本不受溶血、高脂血、黄疸、尿酸、维生素C及药物的干扰，特异性和准确性均高于葡萄糖氧化酶法。,【质量保证】病理情况下，脑脊液常含有细菌或细胞，故应在采集标本后及时进行测定；如果不能及时处理，应加适量防腐剂并低温保存，以抑制细菌和细胞代谢对葡萄糖的消耗，防止假性减低。 【参考区间】腰椎穿刺：2.54.4mmol/L；小脑延髓池穿刺：2.84.2mmol/L；脑室穿刺：3.04.4mmol/L。 【临床意义】健康人脑脊液葡萄糖含量仅为血糖的50%80%。脑脊液葡萄糖的变化及临床意义见表7-9。,3氯化物 脑脊液氯化物含量与血氯浓度、酸碱度、血-脑脊液屏障通透性和脑脊液蛋白质含量有关。 【检测原理】氯化物测定方法与血清氯化物测定方法相同，常用方法有硝酸汞滴定法、硫氰酸汞比色法、离子选择电极法、电量分析法等。 【方法学评价】常用脑脊液氯化物测定的方法学评价见表7-10。,【质量保证】 电量分析法：如试剂含有杂质，可影响电流效率。可用纯试剂进行空白校正，并通过预电解除去杂质。 电极法：氯电极使用一段时间后，电极上会出现AgCl而影响检测结果，应及时擦去或更换电极。 【参考区间】成人：120130 mmol/L；儿童：111123 mmol/L。,【临床意义】脑脊液氯化物变化的临床意义见表7-10-1。,4酶及其他成分 （1）酶：常见检测指标有AST、ALT、LD、CK、ADA等。 【检测原理】酶速率法。 【质量保证】避免溶血：溶血可使红细胞内的LD和AST等逸入血清，出现假性增高。避免高温、剧烈振荡：可使酶蛋白变性失去活性，影响测定结果。 【临床意义】脑脊液主要酶的浓度增高的临床意义见表7-11。,（2）其他成分 1）谷氨酰胺（Gln） 【参考区间】0.411.10mmol/L（硫酸加热水解法）。 【临床意义】脑脊液谷氨酰胺增高可反映脑组织中游离氨的增多，可用于诊断肝性脑病。晚期肝硬化、肝昏迷患者谷氨酰胺可高达3.4 mmol/L。出血性脑膜炎、呼吸衰竭继发性脑病时可轻度增加。,2）乳酸（LA） 【参考区间】1.02.9mmol/L。 【临床意义】LA增高的意义：细菌性脑膜炎：细菌通过无氧糖酵解获得能量，以及炎症和水肿时乳酸在体内大量积聚，超过其排泄量。常见于化脓性脑膜炎和结核性脑膜炎，而病毒性脑炎时乳酸含量正常。脑供血不足、低碳酸血症、脑积水、癫痫发作或持续状态、脑脓肿和急性脑栓塞等，脑脊液pH和PO2减低而乳酸增高，对诊断具有一定意义。脑死亡：其含量常达到6.0 mmol/L以上。,3）溶菌酶（LZM） 【参考区间】无或含量甚微。 【临床意义】细菌性脑膜炎、结核性脑膜炎脑脊液LZM增高，后者增高的程度明显高于化脓性脑膜炎，且与病情变化相一致。,5蛋白质电泳 【检测原理】常用乙酸纤维薄膜电泳法、琼脂糖凝胶电泳法。 【方法学评价】脑脊液蛋白质电泳常用乙酸纤维薄膜或琼脂糖凝胶作为载体，电泳条件与血清蛋白电泳相同。若采用等电聚焦电泳可提高电泳图谱的分辨率。,【质量保证】因脑脊液蛋白质含量少，在电泳前必须将脑脊液标本在高分子聚乙二醇或右旋糖酐透析液中进行浓缩。 【参考区间】前清蛋白：3%6%；清蛋白：50%70%；1球蛋白：4%6%；2球蛋白：4%9%；球蛋白：7%13%；球蛋白：7%8%。 【临床意义】脑脊液蛋白质电泳检查的临床意义见表7-12。,6免疫球蛋白 【检测原理】免疫球蛋白检测方法主要有免疫电泳法、免疫散射比浊法和免疫扩散法。 【方法学评价】经典凝胶沉淀试验（免疫电泳法和免疫扩散法）：操作繁琐、灵敏度低，耗时长且不能自动化操作。免疫比浊法：具有灵敏、快速且能自动化的优点，临床应用广泛。 【参考区间】IgG：1040mg/L；IgA：06mg/L；IgM：00.22mg/L；IgE：极少量。 【临床意义】脑脊液免疫球蛋白增高的临床意义见表7-13。,7髓鞘碱性蛋白测定 【检测原理】髓鞘碱性蛋白（MBP）是神经组织独有的蛋白质，是脑组织实质性损伤的特异性标记，也是反映神经细胞有无实质性损伤的灵敏指标，其含量高低与损伤范围、病情的严重程度相关。 【参考区间】4g/L。 【临床意义】MBP增高是髓鞘遭到破坏的近期指标，约90%的多发性硬化症的急性期表现为MBP显著增高，50%的慢性活动者MBP可出现增高。非活动者MBP不增高，但神经性梅毒、脑血管病及脑外伤患者的脑脊液中MBP也可增高。因此，MBP只能作为多发性硬化症的辅助诊断指标。,（三）细胞学检查 【检测原理】 1细胞总数计数 （1）仪器计数法：体液细胞分析仪可自动分析计数细胞。 （2）显微镜计数法：脑脊液白细胞总数显微镜计数法见表7-14-1。,2白细胞计数 （1）仪器计数法：体液细胞分析仪可自动分析计数细胞。 （2）显微镜计数法：脑脊液白细胞显微镜计数法 见表7-14-2。,3白细胞分类计数 （1）仪器分类法：体液细胞分析仪可用于白细胞分类计数。 （2）显微镜分类法：高倍镜下根据细胞形状和细胞核的形态进行分类，共计数100个有核细胞，分别计算单个核细胞和多个核细胞所占的比例，以百分数表示。 （3）染色分类法：脑脊液标本离心后，取沉淀物制备涂片（均匀薄膜），干燥后行Wright染色，油镜下分类计数，结果以百分率表示。如有内皮细胞，需要另作描述并报告。,【方法学评价】 1脑脊液细胞计数 体液细胞分析仪的精密度高、速度快、报告及时。但对于异常细胞形态识别有偏差，若仪器出现形态学报警，必须进行显微镜计数法复查。显微镜计数法虽然操作繁琐，但可作为校正仪器的参考方法。 2脑脊液细胞分类计数 脑脊液白细胞分类计数的方法学评价见表7-14。,【质量保证】 1细胞计数 脑脊液细胞计数的质量保证见表7-15。血性标本的白细胞计数的校正：混有血液的脑脊液标本混匀后，用1%的冰乙酸溶液稀释后计数。为了排除因出血而带来的白细胞，可用以下公式进行校正： 2染色分类法 离心速度不宜过快、时间不宜过长，以减少脑脊液细胞的破坏和变形。细胞涂片应均匀集中，以利于观察。,【参考区间】红细胞：无；白细胞：成人（08）106/L，儿童（015）106/L；有核细胞分类（图7-1，图7-2）：多为淋巴细胞及单核细胞（73）；偶见内皮细胞。,图7-1 脑脊液淋巴细胞,图7-2 脑脊液中性粒细胞,【临床意义】脑脊液细胞数增多见于中枢神经系统病变，其增多程度及细胞种类与病变的性质及转归有关（表7-16）。 结核性脑膜炎不同时期脑脊液中的细胞种类和数量不同。 化脓性脑膜炎经有效的抗生素治疗后，细胞总数可迅速下降。,脑脊液细胞学检查常采用玻片离心法、沉淀室法、微孔薄膜筛滤法、纤维蛋白网细胞捕获法等采集细胞，并进行染色。常用May-Grnwald-Giemsa染色法、高碘酸-雪夫染色法、,POX染色法、脂类染色法、硝基四氮唑蓝染色法和吖啶橙染色法等，以检查脑脊液腔壁细胞、肿瘤细胞和污染细胞（图7-3图7-7）。脑脊液细胞学检查的临床意义见表7-17。,图7-3 脑脊液脉络丛细胞,图7-4脑脊液原始细胞团,图7-5 脑脊液原始粒细胞（急性粒细胞白血病）,图7-6 脑脊液原始淋巴细胞（急性淋巴细胞白血病）,图7-7 脑脊液肿瘤细胞（胃癌转移）,（四）病原学检查 1细菌 脑脊液细菌检查的方法有显微镜检查、细菌培养和ELISA法。 【方法学评价】脑脊液细菌学检查的方法学评价见表7-18。,【质量保证】因流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌等属于苛养菌，故宜在床旁接种，同时作涂片检查，以及时获得初步诊断。颅内脓肿需要在厌氧条件下转运标本和进行厌氧培养。 【参考区间】阴性。 【临床意义】脑脊液为无菌体液，在排除污染的前提下，若检出细菌应视为有病原菌感染。,2寄生虫 【方法学评价】显微镜检查：可发现血吸虫卵、肺吸虫卵、弓形虫、阿米巴滋养体等。脑囊虫检查：脑囊虫病患者脑囊虫补体结合试验的阳性率可达88%；致敏乳胶颗粒玻片凝集试验诊断脑囊虫的符合率为90%；ELISA法对诊断脑囊虫病具有高度的特异性。梅毒螺旋体检查：神经梅毒的诊断首选灵敏度、特异性均较高的FTA-ABStest，其灵敏度为50%60%，特异性为90%。 【参考区间】阴性。 【临床意义】在脑脊液中发现寄生虫虫卵即可诊断为脑寄生虫病。病理情况下，脑脊液中还可能检出阿米巴、弓形虫等。,三、脑脊液检查的临床应用 临床上，脑脊液检查项目可分为常规检查项目和特殊检查项目两大类（表7-19）。常规检查项目临床应用如下。 （一）在中枢神经系统感染性疾病诊疗中的应用 1病毒性脑膜炎 2结核性脑膜炎 3真菌性脑膜炎 （二）在中枢神经系统肿瘤诊疗中的应用 脑脊液检查发现肿瘤细胞，有助于中枢神经系统肿瘤的诊断。但是，原发肿瘤（髓母细胞瘤除外）阳性率较低，脑转移癌和脑膜癌阳性率可达80%左右。 常见中枢神经系统疾病的脑脊液改变见表7-20。,第二节 浆膜腔积液检查,人体胸膜腔、腹膜腔和心包膜腔统称为浆膜腔。正常情况下，浆膜腔内仅含有少量液体起润滑作用，如胸膜腔液20ml，腹膜腔液50ml，心包膜腔液约为1030ml。病理情况下，浆膜腔内有大量液体潴留而形成浆膜腔积液。根据产生的原因及性质不同，浆膜腔积液可分为漏出液和渗出液。 漏出液多为双侧性、非炎性积液，渗出液多为单侧性、炎性积液。漏出液和渗出液产生的机制和常见原因见表7-21。,一、浆膜腔积液标本采集和处理 1标本采集 浆膜腔积液标本由临床医师行浆膜腔穿刺术采集，采集中段液体于消毒试管内，且根据需要采用适当的抗凝剂予以抗凝（表7-22）。另外，采集1管不加抗凝剂的标本，用于观察积液有无凝固现象。,2标本转运 （1）及时送检：为防止标本出现凝块、细胞变形、细菌自溶等，标本采集后要及时送检，否则应将标本置于4冰箱内保存。浆膜腔积液标本久置可引起细胞破坏或纤维蛋白凝集成块，导致细胞分布不均，而使细胞计数不准确。另外，葡萄糖酵解可造成葡萄糖含量假性减低。 （2）生物安全：标本转运必须保证安全，防止标本溢出。如果标本溢出，应立即采用0.2%过氧乙酸溶液或75%乙醇溶液消毒。,3保存和接收 妥善保存：标本收到后应及时检查，浆膜腔积液常规及化学检查必须在采集后2h内完成，否则应将标本冷藏保存。如果进行细胞学计数与分类可将标本保存24h。 注意标识：采集标本容器的标识应与检验申请单一致。,二、浆膜腔积液一般检查 （一）理学检查 1量 健康人胸膜腔、腹膜腔和心包膜腔内均有少量的液体。病理情况下液体量增多，且与病变部位和病情严重程度有关。 2颜色 【参考区间】淡黄色。 【临床意义】渗出液的颜色因疾病而不同，漏出液的颜色一般较浅（表7-23）。,3透明度 【参考区间】清澈透明。 【临床意义】浆膜腔积液透明度常与其所含的细胞及细菌的数量和蛋白质浓度等有关。漏出液因所含细胞和蛋白质少而透明或微浑；渗出液因含细胞、细菌等成分较多而呈不同程度浑浊。 4比重 【参考区间】漏出液1.015，渗出液1.018。 【临床意义】浆膜腔积液比重高低与其所含的溶质有关。漏出液因含细胞、蛋白质少而比重小于1.015。渗出液因含细胞、蛋白质多而比重常大于1.018。,5酸碱度 【参考区间】pH7.407.50。 【临床意义】各种积液酸碱度变化的临床意义见表7-23-1。 6凝固性 【参考区间】不易凝固。 【临床意义】渗出液因含有较多纤维蛋白原和凝血酶等凝血物质而易于凝固，但当其含有大量纤维蛋白溶解酶时也可不凝固。,（二）化学检查 1蛋白质 【检测原理】浆膜腔积液蛋白质检测的方法有黏蛋白定性检查（Rivalta试验）、蛋白质定量检测和蛋白电泳等，其原理见表7-24。 【方法学评价】Rivalta试验是一种简易的黏蛋白筛检试验，可粗略区分炎性积液和非炎性积液。蛋白质定量检测可以测定清蛋白、球蛋白、纤维蛋白原等含量。蛋白电泳可对蛋白组分进行分析。,【质量控制】Rivalta试验：在蒸馏水中加冰乙酸后应充分混匀，加标本后需要在黑色背景下观察结果。肝硬化腹膜腔积液因球蛋白增高且不溶于水可呈云雾状浑浊，Rivalta试验可出现假阳性。必要时离心后取上清液进行检查：血性浆膜腔积液测定蛋白质时可出现假阳性，因此应离心后取上清液进行测定。 【参考区间】Rivalta试验：非炎性积液为阴性；炎性积液为阳性。蛋白质定量：漏出液小于25g/L；渗出液大于30g/L。,【临床意义】综合分析浆膜腔积液蛋白质的变化对鉴别渗出液和漏出液以及积液形成的原因有重要意义（表7-25）。 胸膜腔积液：蛋白质对鉴别积液的性质有一定误诊率，需要结合其他指标综合判断，如胸膜腔积液与血清蛋白质浓度比值大于0.5，多为渗出液。 心包膜腔积液：蛋白质对鉴别积液的性质意义不大。 血清腹膜腔积液清蛋白梯度（SAAG）：对鉴别肝硬化腹膜腔积液与其他疾病所致的腹膜腔积液有一定的价值。肝硬化门脉高压性积液SAAG11g/L，其他原因的腹膜腔积液SAAG11g/L。,2葡萄糖 【检测原理】测定方法为葡萄糖氧化酶法或己糖激酶法。 【参考区间】3.65.5mmol/L。 【临床意义】漏出液葡萄糖含量与血清相似或稍低；渗出液葡萄糖较血糖明显减低。浆膜腔积液葡萄糖减低或与血清含量的比值小于0.5，一般见于风湿性积液、积脓、恶性积液、结核性积液、狼疮性积液或食管破裂。因此，葡萄糖定量测定对积液性质的鉴别具有一定的价值。,3脂类 【检测原理】胆固醇、三酰甘油均采用酶法测定。 【临床意义】 腹膜腔积液胆固醇大于1.6 mmol/L多为恶性积液。 胆固醇小于1.6 mmol/L时多为肝硬化性积液。 三酰甘油大于1.26mmol/L提示为乳糜性胸膜腔积液。 三酰甘油小于0.57mmol/L可排除乳糜性胸膜腔积液。 真性与假性乳糜性积液的鉴别见表7-26。,4酶学 （1）乳酸脱氢酶（LD） 【检测原理】采用酶速率法测定。 【参考区间】 漏出液：LD200U/L，积液LD/血清LD0.6；渗出液：LD200U/L，积液LD/血清LD0.6。 【临床意义】LD检测主要用于鉴别积液性质，化脓性感染积液中LD活性最高，其均值可达正常血清的30倍，其次为恶性积液，结核性积液略高于血清。恶性胸膜腔积液LD约为自身血清的3.5倍，而良性积液约为2.5倍。,（2）腺苷脱氨酶（ADA） 【检测原理】采用比色法或紫外分光光度法。 【方法学评价】比色法：适用于血标本和胸膜腔积液标本的检查。紫外分光光度法：灵敏度高，但需要较好的设备，应用有待普及。 【参考区间】045U/L。 【临床意义】浆膜腔积液ADA检测主要用于鉴别结核性与恶性积液，结核性积液ADA显著增高，大于40U/L应考虑为结核性，对结核性胸膜腔积液诊断的特异性达99%，优于结核菌素试验、细菌学和活组织检查等方法。抗结核药物治疗有效时ADA下降，故可作为抗结核治疗效果的观察指标。,（3）淀粉酶（AMY） 【检测原理】与血清及尿液AMY检测方法相同。 【参考区间】0300U/L。 【临床意义】AMY检测主要用于判断胰源性腹膜腔积液和食管穿孔所致的胸膜腔积液，以协助诊断胰源性疾病和食管穿孔等。胰腺炎、胰腺肿瘤或胰腺损伤时腹膜腔积液AMY可高于血清数倍甚至数十倍；胸膜腔积液AMY增高主要见于食管穿孔及胰腺外伤合并胸膜腔积液。,（4）溶菌酶（LZM） 【检测原理】采用ELISA法测定。 【参考区间】05mg/L，胸膜腔积液LZM与血清LZM比值1.0。 【临床意义】LZM主要存在于单核细胞、吞噬细胞、中性粒细胞及类上皮细胞溶酶体内，淋巴细胞和肿瘤细胞无LZM。感染性积液LZM增高，结核性积液LZM与血清LZM比值1.0，恶性积液LZM与血清LZM比值1.0。故浆膜腔积液LZM变化有助于鉴别良性与恶性积液。,（5）碱性磷酸酶（ALP） 【检测原理】采用酶速率法测定。 【参考区间】40150U/L。 【临床意义】大多数小肠扭转穿孔患者发病后23h，腹膜腔积液ALP增高，并随着病情进展而变化，约为血清ALP的2倍。浆膜表面癌的癌细胞可释放ALP，故胸膜腔积液ALP与血清ALP比值1.0，而其他癌性胸膜腔积液比值则1.0。 （6）其他：浆膜腔积液其他检测指标的临床意义见表7-27。 5肿瘤标志物及其他指标 浆膜腔积液肿瘤标志物和其他指标的临床意义见表7-28。,（三）显微镜检查 1细胞计数 【检测原理】与脑脊液细胞计数法相同。 【质量保证】标本必须及时送检，防止浆膜腔积液凝固或细胞破坏使结果不准确。标本必须混匀，否则影响计数结果。因穿刺损伤引起的血性浆膜腔积液，白细胞计数结果必须校正。校正公式：,【参考区间】漏出液100106/L；渗出液500106/L。 【临床意义】浆膜腔积液出现少量红细胞多因穿刺损伤所致，故少量红细胞对渗出液和漏出液的鉴别意义不大，但大量红细胞提示为血性渗出液，可来自恶性肿瘤、肺栓塞、结核病等。浆膜腔积液细胞增高的临床意义见表7-29。,2白细胞分类计数 【检测原理】 （1）直接分类法：在高倍镜下根据细胞核的形态分别计数单个核细胞（包括淋巴细胞和单核细胞）与多个核细胞，计数100个白细胞，以百分比表示。 （2）染色分类法：取沉淀物制备涂片，置于室温或37温箱内，干燥后行Wright染色、油镜下分类计数。如有不能分类的细胞，应另行描述报告。 【质量保证】离心速度不能过快，否则影响细胞形态；采用玻片离心沉淀或细胞室沉淀法采集细胞效果会更好。涂片固定时间不宜过长，固定温度不宜过高。,【临床意义】浆膜腔积液细胞变化变化的临床意义见表7-29-1。几种细胞图片见图7-8图7-11。 3寄生虫 乳糜样积液离心后沉淀物中可检查有无微丝蚴；包虫病患者胸膜腔积液可检查有无棘球蚴头节和小钩；阿米巴积液可检查有无阿米巴滋养体。 4其他 胆固醇结晶可见于陈旧性胸膜腔积液脂肪变性及胆固醇性胸膜炎积液，含铁血黄素颗粒可见于浆膜腔出血。,图7-11 腺癌细胞（腹膜腔积液）,图7-10 非霍奇金淋巴瘤细胞（胸腔膜积液）,图7-9 间皮瘤细胞（胸膜腔积液）,图7-8 间皮细胞（胸膜腔积液）,三、浆膜腔积液检查的临床应用 浆膜腔积液检查的目的在于鉴别积液的性质和明确积液的原因。常规检查项目仅限于理学、化学和细胞学检查，鉴别积液性质的符合率较低；随着特异性化学和免疫学检测指标的增加，提高了浆膜腔积液性质诊断的符合率。,1浆膜腔积液检查项目分级 20世纪90年代以来，浆膜腔液检查发展到细胞学、生物化学、微生物学、免疫学、遗传学等多项优化组合检查。除了提供鉴别漏出液与渗出液的依据外，还提供鉴别良性和恶性、结核性和化脓性积液的依据。目前，根据诊断需要，将积液检查项目分为3级（表7-30）。,2渗出液和漏出液鉴别 原因不明的浆膜腔积液，经检查大致可分为渗出液或漏出液。但是，有些浆膜腔积液既有渗出液的特点，又有漏出液性质，这些积液称为“中间型积液”。其形成的原因可能是： 漏出液继发感染。 漏出液长期滞留在浆膜腔，致使积液浓缩。 漏出液混有大量血液。 因此，判断积液的性质除了依据实验室的检查结果外，还应结合临床其他检查结果，进行综合分析，才能准确诊断。漏出液与渗出液的鉴别见表7-31。,3寻找积液病因 浆膜腔积液是临床常见的体征，其病因比较复杂。腹膜腔积液主要病因有肝硬化、肿瘤和结核性腹膜炎等，约占90%以上。胸膜腔积液主要病因为结核性胸膜炎和恶性肿瘤，且有向恶性肿瘤为主发展的趋势。心包膜腔积液主要病因为结核性、非特异性和肿瘤性，结核性仍占首位，但呈逐年减低的趋势，而肿瘤性则呈逐年上升趋势。 结核性与恶性胸膜腔积液鉴别见表7-32。,第三节 关节腔积液检查,一、关节腔积液标本采集和处理 1标本采集 关节腔积液标本由临床医师在无菌操作下进行关节腔穿刺术采集。标本采集时应记录采集量，并根据需要分别置入3个无菌试管中，第1管用于微生物学检查，第2管肝素抗凝（肝素钠25U/ml）用于细胞学及化学检查，第3管不加抗凝剂用于观察有无凝固。不宜选用草酸盐和EDTA粉剂抗凝剂，以免影响关节腔积液结晶的检查。,2标本转运、保存和处理 避免标本被污染。 及时送检，如需要保存标本，必须离心去除细胞后再保存，因为细胞内酶释放会改变滑膜液成分；24环境下可保存数天；用于检查补体或酶等指标的标本应置于-70保存。 试验性关节腔穿刺为阳性时，可将穿刺针内的血液成分或组织做晶体检查、革兰染色及培养等； 如怀疑关节感染而穿刺结果为阴性时，可采集关节腔清洗液作细菌培养。,二、关节腔积液一般检查 （一）理学检查 1量 【参考区间】约0.12.0ml。 【临床意义】在关节发生炎症、创伤和化脓性感染 时，关节腔积液增多。积液量多少可初步反映关节局部刺激、炎症或感染的严重程度。 2颜色 【参考区间】无色或淡黄色。 【临床意义】病理情况下，关节腔积液可出现不同的颜色变化（表7-33）。,3透明度 【参考区间】透明清亮。 【临床意义】关节腔积液浑浊主要与细胞成分、细菌、蛋白质增多有关。浑浊多见于炎性积液，炎性病变越重，浑浊越明显，甚至呈脓性积液。当积液内含有结晶、脂肪小滴、纤维蛋白或块状退化的滑膜细胞形成的悬浮组织时，也可出现浑浊。,4黏稠度 【参考区间】高度黏稠。 【临床意义】关节炎症时，因积液中透明质酸被中性粒细胞释放的酶降解，以及因积液稀释均可使积液黏稠度降低。关节炎症越重，黏稠度越低。重度水肿、外伤性急性关节腔积液，因透明质酸被稀释，即使无炎症，黏稠度也降低。,5凝块形成 【参考区间】无凝块。 【临床意义】健康人滑膜液不含纤维蛋白原和其他凝血因子，因此不凝固。炎症时血浆凝血因子渗入关节腔积液中可形成凝块，凝块形成的速度、大小与炎症程度呈正相关。根据凝块占试管中积液体积的多少，一般将凝块形成程度分为3度，其临床意义见表7-34。,（二）化学检查 关节腔积液化学检查主要检查黏蛋白凝块形成试验、蛋白质、葡萄糖、乳酸、类风湿因子、补体等，其变化及临床意义见表7-34-1。,（三）显微镜检查 关节腔积液显微镜检查应注意： 积液要充分混匀后检查。 用生理盐水或白细胞稀释液稀释积液，不能用草酸盐或乙酸稀释，以防黏蛋白凝块形成。 标本采集后应立即检查，以避免白细胞自发凝集和产生假性晶体。,1细胞计数 健康人滑膜液中无红细胞，有极少白细胞，约为（200700）106/L。关节炎症时白细胞总数增高，化脓性关节炎的细胞总数往往超过50 000106/L。急性痛风、风湿性关节炎时细胞总数可达20 000106/L。 2细胞分类计数 健康人滑膜液中的细胞约65%为单核-吞噬细胞，10%为淋巴细胞，20%为中性粒细胞，偶见软骨细胞和组织细胞。关节腔积液白细胞分类计数增高的临床意义见表7-35。,3特殊细胞检查 关节腔积液涂片采用Giemsa或Wright染色后显微镜检查，以检查有无特殊细胞（图7-12，图7-13），特殊细胞的形态特点与临床意义见表7-36。,图7-12 Reiter细胞,图7-13 狼疮细胞,4结晶 关节腔积液中常见的结晶有尿酸盐结晶、焦磷酸钙结晶、磷灰石结晶、草酸钙结晶等，见于各种痛风。外源性结晶多见于关节手术中手套滑石粉脱落，以及注射皮质类固醇形成的结晶，不同类型的结,晶可同时存在。关节腔积液结晶检查主要用于鉴别痛风和假性痛风。尿酸钠结晶见图7-14，几种关节腔积液结晶特性及临床意义见表7-37。,图7-14痛风患者尿酸钠结晶（偏振光）,5微生物学检查 关节腔积液微生物学检查应列入常规检查项目。 首先应作涂片革兰染色检查，大约75%链球菌感染、50%革兰阴性杆菌感染以及25%的淋病奈瑟菌感染在关节腔积液中可以找到病原菌。 如怀疑结核性积液时可采用Ziehl-Neelson染色后寻找抗酸杆菌，但阳性率仅20%左右时，应考虑作结核杆菌培养或分子生物学方法（如PCR）检查，以提高阳性率。 约30%细菌性关节炎查不出病原菌。因此，需氧培养阴性时，也不能排除感染，还应进行厌氧菌和真菌培养。,三、关节腔积液检查的临床应用 不同疾病关节腔积液的变化各不相同，关节腔积液检查主要用于各种类型关节病变的诊断、疗效观察及预后判断。关节腔积液检查项目的选择见表7-38，常见关节病变的积液特征见表7-39。,第四节 精 液 检 查,精液（semen）由精浆（spermatic plasma）和精子（sperm）组成。精子产生于睾丸，在附睾内发育成熟，为男性生殖细胞，占精液的5%左右。精浆是由男性附属腺（accessory gland），如精囊、前列腺、尿道旁腺和尿道球腺等分泌的混合液（表7-40），是输送精子必需的介质，并为精子提供营养物质和能量。,一、精液标本采集和处理 （一）标本采集 精液标本采集以手淫法为宜。将一次射出的全部精液采集于干净的容器内；容器加盖，并标明标本采集日期和时间。采集用于细菌培养的标本需要无菌操作。精液采集后立即于2037条件下保温，并在1h内送检。 【方法学评价】精液标本采集方法有手淫法、电按摩法、专用安全套法和性交中断法，其方法学评价见表7-41。,【质量保证】检查前应向患者解释精液标本采集方法、禁欲时间、标本采集前排尿等。标本采集室最好在实验室附近，室温控制在2028。不能用乳胶安全套作为容器，以免影响精子的活动力。准备用来储存精液的容器使用前应置于2037条件下，以免影响精子细胞的活性。 （二）标本处理 精液内可能含有HBV、HIV和疱疹病毒等，故需要按潜在生物危害物质进行处理。检查完毕后应焚烧标本，或浸入0.1%过氧乙酸12h 或5%甲酚皂溶液中24h后再处理 。,二、精液一般检查 （一）理学检查 1外观 【参考区间】灰白或乳白色，不透明。 【临床意义】精液放置一段时间后可自行液化，呈半透明乳白色；久未射精者的精液可呈浅黄色。黄色脓性精液见于精囊炎或前列腺炎。红色或酱油色伴大量红细胞者为血精，见于精囊腺和前列腺炎症、结核、结石或肿瘤。,2量 用刻度吸管或小量筒测定全部液化的精液量。 【参考区间】一次排精量1.56ml。 【临床意义】一次排精量与排精间隔时间有关。根据精液量的变化可分为精液减少（oligospermia）、无精液症（azoospermia）和精液增多症（polyspermia），其意义见表7-42。,3凝固及液化 健康人精液射出后呈胶冻状，即精液凝固。精液由胶冻状转变为流动状所需时间称为精液液化时间。 【检测原理】 精液标本采集后立即观察其是否凝固，然后置于37水浴中，每5min检查1次，直至液化。 【参考区间】射精后精液立即凝固，液化时间60min。 【临床意义】精液凝固剂液化的临床意义见表7-42-1。,4黏稠度 精液黏稠度是指精液完全液化后的黏度。 【检测原理】 直接玻棒法：将玻璃棒插入精液标本，提棒时可拉起黏液丝。精液黏稠度分为3级，其评价见表7-43。 滴管法：用Pasteur滴管吸入液化精液，然后让精液依靠重力滴落，并观察其拉丝长度。,【方法学评价】常用的直接玻璃棒法和滴管法操作简便，适合临床应用。 【参考区间】拉丝长度2cm，呈水样，形成不连续小滴。 【临床意义】 精液黏稠度变化的临床意义见表7-43-1。,5酸碱度 【检测原理】用精密pH试纸或pH计测定液化精液酸碱度。 【方法学评价】pH试纸法简便，pH计法准确。 【质量保证】测定精液pH值应在射精后1h内完成，精液放置时间过长会影响测定结果。细菌污染可以使精液pH升高。,【参考区间】7.28.0（平均7.8）。 【临床意义】 pH7.0并伴有精液量减少，可能是输精管阻塞、射精管和精囊腺缺如或发育不良所致。 pH8.0，常见于急性前列腺炎、精囊炎或附睾炎，可能是精囊腺分泌过多或前列腺分泌过少所致。,（二）化学检查 精液化学成分和某些酶主要反映了附属腺的分泌功能，对男性不育症的诊断、治疗及病因分析有重要临床意义（表7-44）。,（三）显微镜检查 采用普通光学显微镜观察未染色精液标本的有形成分和染色后的精子形态。推荐使用相差显微镜观察新鲜、未染色或未洗涤过的标本。 取1滴液化而混匀的精液置于载玻片上，加盖玻片静置片刻，在显微镜下观察有无精子。若未见精子，将标本离心15min（3000r/min）后，取沉淀物重新检查。仍未见精子，则不必继续检查。,1精子活动率 精子活动率是指在显微镜下直接观察活动精子所占精子总数的比例。 【方法学评价】因误差较大，此法只能作为初筛检查。 【质量保证】检查应在射精后2h内完成。标本注意保暖，宜在保温镜台上进行观察。直接涂片检查，若不活动精子过多（75%），应采用体外精子活体染色技术检测活精子的数量。,【参考区间】排精后60min内，精子活动率为80%90%（至少60%）。 【临床意义】精子活动率减低是男性不育的重要因素。当精子活动率低于70%时，可使生育力下降，如低于40%则可导致不育。 引起精子活动率下降的因素较多：精索静脉曲张。生殖系统感染。物理因素。化学因素等。,2精子活动力 精子活动力是指精子前向运动的能力。WHO将精子活动力分为3级（表7-45），即前向运动（PR）、非前向运动（NP）和无运动（IM）。,【方法学评价】除了采用显微镜检查精子活动力外，还有连续摄影法及精子质量分析仪测定。连续摄影法需要高精度设备，方法较复杂，尚不能普及。精子质量分析仪操作简便、准确、客观，是较理想的精子活动力分析方法。 【质量保证】精子活动力检查的质量保证见表7-45-1。,【参考区间】 总活动力（PRNP）40% 前向运动（PR）32% 【临床意义】精子活动力低下常见于： 精索静脉曲张、静脉血回流不畅，睾丸组织缺氧等。 生殖系统非特异性感染、使用某些药物（抗代谢药、抗疟药、雌激素、氧化氮芥等）。,3精子存活率 精子存活率采用活精子所占比例表示。精子死亡后，细胞膜完整性受损，失去屏障功能，很容易着色。 用伊红Y或台盼蓝等染料对液化精液进行染色，在高倍镜下观察200个精子，以不着色精子的百分率报告。当精子活动率低于50%时，应检查精子存活率。,【方法学评价】湿片法和干片法操作简便，适合临床应用。 【参考区间】存活率58%（伊红染色法）。 【临床意义】精子存活率降低是男性不育症的重要原因之一。死精子超过50%，即可诊断为死精子症（可能与附属性腺炎症和附睾炎有关）。,4精子凝集 指活动的精子相互黏附在一起，如头对头，尾对尾或其他方式的凝集等。这些精子常呈旺盛的摇动式的运动，但有时也因黏附而使精子运动受到限制。WHO将精子凝集分为4级（表7-45-2）。,【参考区间】无凝集。 【临床意义】精子凝集虽然不能作为免疫因素引起不孕的充分证据，但可提示抗精子抗体的存在。,5精子计数 有两种方式，一种是指计数单位体积内的精子数量，即精子浓度。另一种是精子总数（即单次排出的精子的绝对数量），以精子浓度乘以本次的精液量，即得到1次射精的精子总数。 【参考区间】精子计数15109 /L；精子总数39106 /1次射精。 【临床意义】精子计数持续20109/L时为少精子症；精液多次检查无精子时为无精子症（连续检查3次，离心后沉淀物中仍无精子）。其原因见表7-45-3。,6精子形态 【检测原理】精子形态检测原理见表7-46-1。 现已有预先固定染料的商品化载玻片，在载玻片上直接滴加510l液化精液，加盖玻片，数分钟后精子着色，可以清楚地显示精子形态。,正常精子外形似蝌蝌状，分头、体、尾三部分（表7-46，图7-15，图7-16）。异常精子形态包括精子头部、颈段、中段和尾部的各种异常（表7-47）。,图7-15 正常形态精子,图7-16 正常及异常形态精子模式图,【方法学评价】精子形态检测的方法学评价见表7-47-1。,【质量保证】 当精子有多种缺陷同时存在时，此时只需记录1种，应先记录头部缺陷，其次为尾部缺陷。 计数脱落或游离的精子头作为异常形态，但不计数游离尾（避免重复）。 卷尾与精子衰老有关，但高卷尾率与低渗透压有关。,【参考区间】正常形态精子30%。 【临床意义】畸形精子增多见于感染、外伤、高温、放射线、乙醇中毒、药物、工业废物、环境污染、激素失调或遗传因素导致睾丸异常、精索静脉曲张等。,7其他细胞 （1）生精细胞：即未成熟生殖细胞，指各阶段发育不全的生殖细胞，如精原细胞、初级精母细胞、次级精母细胞及发育不全精子细胞。 【参考区间】1%。 【临床意义】当睾丸曲细精管生精功能受到药物或其他因素的影响时，精液中可出现较多未成熟生殖细胞。,（2）上皮细胞、红细胞、白细胞 【参考区间】红细胞、白细胞和上皮细胞5个/HPF。 【临床意义】精液中红细胞、白细胞增多见于生殖系统炎症、结核、恶性肿瘤等。健康男性精液白细胞小于1109/L（正甲苯胺蓝过氧化酶染色）。精液白细胞超过1109/L称为白细胞精子症，可伴有精子浓度、精液量、精子活动力等改变，和（或）精子功能丧失。精液中检查到癌细胞，对生殖系统恶性肿瘤的诊断将提供重要依据。,三、计算机辅助精液分析 （一）计算机辅助精液分析系统 计算机辅助精液分析（CASA）系统是20世纪80年代发展的新技术。 【检测原理】通过摄像机或录像与显微镜连接，跟踪和确定单个精子的活动，根据设定的精子运动的移位、精子大小和灰度及精子运动的有关参数，对采集到的图像进行动态处理分析，并打印结果。CASA系统既可定量分析精子浓度、精子活动力、精子活动率，又可分析精子运动速度和运动轨迹特征。 CASA系统检测参数的意义见表7-48。,【方法学评价】,（二）精子质量分析仪 20世纪90年代初，精子质量分析仪（SQA）问世。通过显示精子浓度、精子活动力、精子形态等来反映精子的质量。 【检测原理】光电检测原理：当光束通过液化的精液时，精液中精子的运动引起光密度变化。光密度变化包括光密度频率和振幅。频率、振幅变化愈大，则精子质量愈好；反之，则精子质量愈差。 SQA检测参数的意义见表7-49。,【方法学评价】SQA具有操作简便、客观性强、重复性好、精密度较高、参数多等优点，能直观、快速、客观地评价精液的质量。但是，SQA仍有一定的局限性，并不能完全取代显微镜检查。,第五节 前列腺液检查,前列腺液是由前列腺分泌的不透明的淡乳白色液体，是精液的重要组成部分（占精液的30%）。 一、前列腺液标本采集和处理 （一）标本采集和转运 前列腺液标本由临床医师行前列腺按摩术后采集。标本量少时可直接涂于载玻片上，量多时弃去第1滴前列腺液后，采集于洁净干燥的试管中。若标本用于细菌培养，无菌采集并立即送检。,【质量保证】检查前应掌握前列腺按摩禁忌证，如疑有前列腺结核、脓肿、肿瘤或急性炎症且有明显压痛者，应禁止或慎重采集标本。检查前患者要禁欲3d，以免造成白细胞增多。 （二）检查后标本处理 检查后的标本、试管、载玻片要浸入5%甲酚皂溶液中浸泡24h或0.1%过氧乙酸中浸泡12h。试管和载玻片如要反复使用，再煮沸、流水冲洗、晾干或烘干后备用。,二、前列腺液一般检查 （一）理学检查 1量、颜色和透明度 前列腺液的量、颜色和透明度的变化见表7-50-1。 2酸碱度 健康成人前列腺液pH 6.36.5。75岁以后pH可略增高；若混入较多精囊液，则pH可增高。,（二）显微镜检查 【检测原理】采用非染色直接涂片法进行显微镜检查，也可采用Wright染色法、H-E染色法或Papanicolaou染色法等进行细胞形态学检查。前列腺液还可以直接进行革兰染色或抗酸染色，寻找病原微生物。 1非染色检查 一般采用非染色直接涂片进行湿片检查（其成分与特点见表7-50-2）。,2染色检查 当直接显微镜检查见到畸形、巨大细胞或疑有肿瘤细胞时，应作Papanicolaou染色或H-E染色，有助于前列腺炎和前列腺肿瘤的鉴别；如Wright染色发现嗜酸性粒细胞增多，有助于变态反应性或过敏性前列腺炎的诊断。 【方法学评价】非染色法操作简便快速，临床较常用。染色法可辨别细胞结构，适用于细胞学检查。直接革兰染色或抗酸染色寻找病原微生物，但直接染色法检查病原微生物的检出率很低，故宜作细菌培养。,【质量保证】检验人员要掌握前列腺液正常和异常有形成分形态特点、提高阳性检出率。 检测前：注意标本采集。 检测中：注意前列腺涂片、显微镜检查等。 检测后：审核报告，复查无误后，才可发出报告。具体质量保证要求见表7-50。,【参考区间】 磷脂酰胆碱小体：多量，均匀分布满视野。 前列腺颗粒细胞：1/HPF。 红细胞：偶见，5个/HPF。 白细胞：10个/HPF。 【临床意义】前列腺液常见的有形成分及临床意义见表7-51。,第六节 阴道分泌物检查,一、阴道分泌物标本采集和处理 阴道分泌物由妇产科医师采集。根据不同的检查目的可自不同部位采集标本。一般采用消毒刮板、吸管、棉拭子自阴道深部或穹隆后部、宫颈管口等部位进行采集，浸入盛有生理盐水12ml的试管内，立即送检。也可将其制成生理盐水涂片，以95%乙醇固定，经Giemsa、革兰或Papanicolaou染色，进行病原微生物和肿瘤细胞筛检。 【质量保证】阴道分泌物标本采集和处理的质量保证见表7-52-1。,二、阴道分泌物一般检查 （一）理学检查 正常阴道分泌物为白色稀糊状、无气味，量多少不等，其性状与生殖器充血情况及雌激素水平高低有关。临近排卵期，分泌物清澈透明，稀薄似蛋清，量多。排卵期23d后，分泌物浑浊黏稠，量减少。行经前分泌物又增多。妊娠期分泌物较多。绝经期后分泌物减少，多因雌激素减少、生殖器官腺体减少所致。病理情况下，阴道分泌物的理学变化及临床意义见表7-52。,（二）显微镜检查 1阴道清洁度 阴道清洁度是指阴道清洁的等级程度。 【检测原理】阴道清洁度是根据阴道分泌物的白细胞与上皮细胞和乳酸杆菌与杂菌的数量对比进行分级的，其分级判断标准见表7-53。,【方法学评价】湿片法简便易行，但阳性率较低，重复性较差，易漏检。 【质量保证】阴道清洁度检测的质量保证见表7-53-2。 【参考区间】度。 【临床意义】阴道清洁度的临床意义与评价见表7-53-1。,2阴道毛滴虫 阴道毛滴虫（TV）属鞭毛虫纲。虫体直径为845m，呈颈宽尾尖倒置梨形，大小为白细胞的23倍，虫体顶端有鞭毛4根，后端有鞭毛1根，体侧有波动膜（图7-17），前后鞭毛和波动,膜均为其运动器官。其生长的最适宜pH为5