孤独症儿童问题行为的类型、成因和矫正研究.doc

孤独症儿童问题行为的类型、成因和矫正研究陈小欢 广州市康纳学校摘要 目的：部分孤独症儿童会出现不同程度的问题行为，对照料者和周围的人造成很大困扰，旨在探讨适合孤独症儿童的问题行为的类型、成因和矫正研究，帮助孤独症儿童产生适应性的行为。方法：研究运用行为矫正法，对三例孤独症儿童分别表现出的攻击行为、恐惧逃避行为及挑食行为进行了3至6个月的干预。结果：三名孤独症儿童的问题行为均有不同程度的改善，部分儿童能以恰当的方式表达需要。结论：对孤独症儿童的问题行为，要结合孤独症儿童的障碍进行行为功能分析，确立有针对性的干预方案，获取照料者和老师的密切配合，持之以恒，及时反思。关键词 孤独症 行为问题 行为矫正 个案研究一、研究背景（一）什么是孤独症2009年，美国疾病防控中心（CDC）从孤独症及其他发育障碍监控网络样本中，发布了新的ASD患病率为1：110。随着患病率的不断增加，政府的开始重视，越来越多的人知道了孤独症，但大众对孤独症的深入了解仍十分有限。作为孤独症训练老师，我们长期在一线与孤独症儿童亲密接触，希望通过自己的观察及实践，与大家分享孤独症儿童行为问题的类型、成因以及个案矫正的研究。孤独症是一种广泛性发育障碍，孤独症是遗传基因、生理原因造成的，目前不能阐明孤独症的病因和发病机制，但可以确定的是它是多种生物学原因引起的广泛性发育障碍。（二）孤独症的特征1.社交障碍：社交障碍是孤独症的核心障碍，包括冷漠型、被动型、主动但异常型三种情况；2.语言障碍：不会说话，或者会说话但语言理解能力或者语言表达能力差，自言自语，肢体语言缺乏等等3.狭隘的兴趣与刻板行为：着迷于同一种玩具，同一种活动程序或者有独特的兴趣。4.智力结构异常：孤独症儿童智力结构不均衡：据统计有75%智力低下，20%智力正常，5%智力超常。部份儿童表现在钢琴、绘画、数学、文字及图片记忆等方面表现突出。5.感觉统合失调：部份儿童存在自我刺激行为，喜欢寻求感觉刺激；部份儿童对某些声音敏感；部份儿童安全感严重不足；部份儿童动作策划能力弱。6.认知过程异常：孤独症儿童表现出执行功能障碍，部份儿童未能辨别物品，部分儿童对人物或者动物的面孔识别困难等；7.其他：部份儿童伴随癫痫，存在多动等情况。(三) 孤独症儿童问题行为的类型及成因1、问题行为的概念及类型凡是妨碍自己的学习，妨碍与他人相处，或者对自己/他人构成危险、伤害的能被观察的行为，我们称为问题行为。正是由于孤独症所表现出来的各种障碍，致使孤独症儿童与外界交流困难，他们用许多不恰当的方式表达自己的需求，出现了许多各种各样的问题行为：比如攻击行为、固执行为、退缩行为、自伤行为等，影响了自己的学习，也对他人造成了影响。孤独症儿童的行为大致可以分为两类，一类是行为过多：比如来回跑动、蹦跳、撞头、玩手、打人、哭闹、捏人、用同一种方式长时间玩小汽车、重复按开关等等；一类是行为不足（过少）：目光对视少、没有语言、主动语言少、不听指令、不遵守规则、模仿能力弱、理解能力欠佳等等。2、孤独症儿童问题行为的功能孤独症儿童问题行为的功能主要有以下四种：引起他人注意的功能（即社会性正强化）、逃避的功能（社会性负强化）、自我刺激的功能（即生理性正强化）以及因身体不适表达或发泄的功能（即生理性负强化）。下面以四个学生实例解释孤独症儿童行为的功能。（1）小明妈妈给小明上课时，小明经常扔教具在地上，然后对着妈妈笑，妈妈会轻声地说“不能扔”，然后帮他捡起来，过一会小明又扔东西。（社会性负强化）（2）没有事情做时，小涛喜欢一边来回跑一边看手。（生理性正强化）（3）坤坤喜欢掀开亲子班其中三位阿姨的衣服，三位阿姨被掀衣服后的反应是：“啊”，大叫一声，然后说“不对”，有时会打下他手心。坤坤会笑着跑开。（社会性正强化）（4）文文有时会突然大哭，一边拍打桌子，持续3到5分钟后自行停止（生理性负强化）孤独症的行为问题不仅使父母的教养倍感困难，也是父母压力的主要来源，同时也是学校老师倍感困扰的部份。下面我通过三个不同的个案对孤独症儿童问题行为的具体表现进行描述，并通过功能分析界定儿童行为的功能、确立干预方案，阐述具体的矫正研究过程。二、研究过程（一）攻击行为用头撞人的个案研究1.研究对象东东（化名），男，2004 年9 月出生，于2008 年8 月在中山三院诊断为孤独症。该儿童身体发育正常，无重大身体疾病。该儿童社交意向属于被动型，有一定的沟通欲望，但显得被动主要以动作或单字表达为主，较少出现主动性语言； 能仿说单字、叠音；认知理解能力较弱，只能命名十种常见实物，指令理解欠佳；模仿能力好，能在日常生活中观察他人的行为，并模仿；大肌肉发展正常，精细动作能力比实际年龄稍弱；情绪不稳定，常哭闹，且用头撞人。2.行为干预方法：(1)界定问题行为：用头撞人儿童用头撞人的行为，对老师与同伴造成影响，笔者们从2010年3月15日开始，至2010年6月15日进行为期三个月的行为观察和干预。老师与家长一起开会讨论后，对儿童行为有了基本了解。老师发放ABC行为观察记录表给儿童的家长和老师，并嘱咐家长及老师详细记录儿童每一次用头撞人行为的发生的时间、地点、前事、行为和结果。(2)行为功能分析：根据四周的ABC表记录以及老师观察显示：东东撞人的行为都发生在逃避做事情(比如不想做工作、不想吃饭菜)时，即社会性负强化(逃避功能)。儿童出现攻击行为后，老师会采取隔离的方法，该儿童顺利逃避了自己不想面对的事情。该儿童行为功能界定为逃避功能。(3)确立干预方案及干预跟踪建立儿童目标行为：用动作+语言表达需求（说：“不要”，并摆手表示不想做），用头撞人的行为每周小于3次。行为干预的首要原则是通过控制环境，在行为发生前做好预防。同时与儿童相关的所有人员干预的方法需一致，并且要坚持不懈。干预方案如下：A.课上及课下根据儿童的能力和兴趣设计训练项目及活动，若儿童对活动不感兴趣，或者活动难度过大或过低，要注意及时调整；B.给予儿童有限度的选择，提供视觉提示，让儿童有自主选择的机会；C.训练用动作+语言表达需求（说：“不要”，并摆手表示不想做），建立功能性沟通技能，运用“塑形”及时强化好的行为；D.制造一些小困难，教儿童学习向他人寻求帮助；E.儿童若已撞了成人或同伴，老师或家长尽量忽略他不当的行为(即用头撞人).待儿童情绪较稳定时，鼓励他用恰当的方式表达需求，若儿童的要求是合理的，给予他想要的反应。若儿童的要求是不合理的，坚持让儿童完成成人要他做的事情，有必要时可以让他与其他儿童暂时隔离，让他在角落里完成任务。干预方案实施时间为期三个月。对该儿童进行以下干预追踪：儿童撞人的行为多出现在个人工作课（不想做工作）及午餐时间（不想吃饭菜）。笔者通过实地跟踪观察，发现东东的个人工作课的四个内容中有两个内容难度较大，而儿童未建立有效的表达机制，所以用攻击行为及发脾气以此逃避自己不想面对的事情。根据干预方案A，老师作调整后，儿童在个人工作的情绪改善，攻击人的行为减少。训练儿童在自己不喜欢的物品或者活动中，用动作+语言表达需求“不要”，建立功能性沟通。并在活动中，多运用实物或者实物图片（考虑到儿童认知理解能力较弱），有限度地让儿童选择自己想要的物品或者想做的事。同时教导儿童在遇到困难时，可以向他人寻求帮助。训练过程中老师故意设置些小困难，比如把东东的杯子放在高处，在东东发脾气前，一位老师在东东后面辅助他去拉另一位老师，并指向放杯子的地方，老师一边教东东说“拿”，老师拿杯子给东东。在日常生活中设置各种小困难，反复的训练，两周后，东东学会了向他人寻求帮助。排除了环境的因素，东东的逃避行为有时是因为自己的懒惰，逃避工作。这种情况成人需要求儿童完成该完成的任务，并注意及时强化。3.结果及讨论根据儿童家长及老师在ABC行为观察记录表的描述记录，以一周为时间单位，统计每一周出现的撞人次数，结果如表1，并绘成折线图如图一。表1 东东撞人行为统计表阶段观察期干预期时间（周）123412345678撞人行为（次）14101211971022121图一 东东撞人行为频率图上面所示折线图中，纵轴表示问题行为的频率；横轴表示记录的日期，共8周，分为功能分析阶段(4周) 和干预阶段（8周）。从图一所示，儿童撞人的行为频率逐渐减少，最后四周发生次数小于或等于2次/周。分析儿童撞人行为次数下降的原因：第一，孩子的方面，可能是孩子学会了正确的表达方式，也可能是孩子更适应情境；第二，环境的方面，可能是干预后的任务的难度更适合孩子，同时父母与教育者在分析和干预的过程中明白了孩子的真正需要，改变了以往不恰当的方式与孩子相处。本次行为功能的界定及干预比较顺利，在干预过程中教师与家长积极配合，但是家长在行为干预方案操作上理论知识掌握不全面，导致有时干预不及时，教师需要在旁教导及给与心理支持。 (二)恐惧逃避行为害怕雷声的个案研究1.研究对象杜杜（化名），男，2003年6月出生，2009年PER-3测试发展年龄为2岁6个月，实际年龄是7岁。2005年在中山三院确诊为自闭症，之后一直在自闭症康复机构训练，2009年9月转至我们中心就读。儿童能理解日常常用指令，能认识常见物品，对线条画区分欠佳，对人物的辨别差，在有需求时能用三到五个字的短句表达，该儿童对音乐感兴趣，喜欢唱歌。感觉统合评估显示感统失调为重度，他对雨声及雷声过度敏感，一下雨儿童会大声哭闹，双手紧紧捂住双耳，一边大声地喊叫“好怕！好怕！”。杜杜易焦虑不安，缺乏安全感，每到一新的环境表现出全身僵硬，很紧张，拒绝前行。2.行为干预方法(1)界定问题行为：儿童大声哭闹，双手紧捂耳朵从2009年10月8日开始，教师及家长填写ABC行为观察记录表，记录儿童行为的前因过程及结果。根据记录及老师观察显示（从2009年10月8日至2009年11月8日一个月内共出现10次问题行为）：该儿童每逢下雨天或者在任何形式下听到雨声及雷声，大声哭闹，双手紧捂耳朵，持续时间长，对自己及他人的学习，以及对身边亲人的生活都造成了影响。(2)行为功能分析通过对家长的访谈，以及一个月的观察记录，行为功能界定为：逃避（某些声音）和表达（通过哭闹表达自己的害怕）功能。(3)确定干预方案及实施确立该儿童的目标行为是：能接受雨声及雷声，在下雨天能保持稳定的情绪，不哭闹。在对问题行为进行了功能评估之后，开始实施治疗程序来改变问题行为的前提和后果。由于不能除去最初的前提条件，即控制天气的变化，所以采用了以下干预方案：A.鉴于儿童对某些声音听觉敏感，建议家长带儿童做听统训练。B.在生活及课堂中有意让儿童听各种不同的声音，做听辨训练。C.根据儿童的能力，通过直观形象的视觉图片，教导儿童明白下雨和打雷不会对他造成伤害，有家人和老师在，不用害怕，并能明白雨不会一直下，会停的。D.教导儿童在不开心时，学习自我放松训练：数数或者唱歌等。E.采用行为塑造法和差别强化强化好的行为:先让儿童观看下雨的图片，从儿童兴趣（音乐）出发，让儿童听音乐，并预先告诉他音乐当中会有下雨声，老师及时强化儿童的表现。再让儿童观看及聆听下雨及打雷的视频，最初让他听30秒（调小音量），然后1分钟、两分钟，逐渐延长观看及聆听的时间及调高音量。下雨前，老师尽可能提前预告该儿童，并提醒儿童不用害怕。实施过程中，使用行为塑造及差别强化增加期望行为的频率（保持较稳定的情绪，不哭闹），减少不期望的行为频率（大声哭闹，双手紧捂双耳）。儿童在训练过程中情绪不好时，教师提醒他可以数数或者唱歌转移，若儿童照做，使用强化物奖励。干预方案实施时间为2009年11月至2010年1月，为期三个月。3.干预结果儿童于2009年11月5日开始做了为期10天的听统训练，训练过程中无不良反应，情绪良好。刚做完听统的前半个月儿童有时会用双手捂住耳朵，无其它反应。2009年11月下半月，儿童做完听统训练后，在观看雨天录相视频时，明显比做听统训练前情绪有改善，焦虑程度减轻。2009年12月期间，儿童在做听辨训练时配合性好，能在训练后准确说出十五种不同的声音（包括各种动物叫声、雨声，雷声、汽车声等）。经过老师教导，儿童已能明白雨会停并且对他不会造成伤害。在观看下雨的图片时，儿童情绪良好；听音乐（有雨声），儿童有些许紧张，没有哭恼。2009年12月20日至2009年12月30日期间，在观看及聆听下雨及打雷的视频时，一开始儿童拒绝，出现过三次哭闹，后来老师使用差别强化及行为塑造法不断塑造他好的行为，并在他哭闹时提醒他自我放松，他慢慢能稳定情绪，哭闹时间逐渐变短，从30分钟到15分钟再到8分钟。第四次看视频时，儿童没有哭闹，他先是捂住耳朵看视频，后来能松开双手。从ABC表显示，在2009年11月至2010年1月三个月中，儿童的问题行为逐步改善，第三个月儿童已能接受下雨声及雷声，在下雨天已不再哭闹。4.讨论从该儿童的干预过程来看：（1）儿童的目标行为能在干预日期内达成，行为矫正是有效的；（2）听统训练对该儿童的听觉敏感产生了治疗作用，从儿童的外显行为看未产生不良反应；（3）行为塑造及差别强化的相互使用，能增加期望行为的频率，减少不期望的行为频率；（4）干预方案的制定要着眼于儿童的兴趣及能力，要考虑自闭症儿童的视觉学习强项；干预方案要在实践中不断修正，以更好地适应儿童的情况。（三）挑食行为拒绝进食蔬菜类食物的个案研究1.研究对象周XX，男，2004 年8 月出生，被诊断为孤独症。该儿童身体发育良好，无重大身体疾病，无明显的口腔触觉和味觉异常。该儿童社交意向属于被动型，有一定的沟通欲望，能主动运用简单的句子表达需求；认知理解能力较好，能理解日常指令及日常常用问答；大小肌肉发展正常；情绪较稳定。该儿童有明显的挑食现象，对蔬菜类食物感到厌恶，并拒绝进食含蔬菜的食物，其余食物尚能接受。笔者对其进行了为期半年的进食干预，该儿童现在已经接受蔬菜类食物，一次能进食的蔬菜量能达到80克左右。2.行为干预方法(1)确立干预行为：拒绝进食蔬菜类该儿童正处于身体发育的重要阶段，长期过少的蔬菜摄入将对该儿童健康造成严重影响，因此有必要对该儿童的挑食行为进行干预和矫正。笔者们从2009年11月开始对该儿童的进食情况进行了4周的详细观察和记录，由老师与家长组成行为干预小组，通过儿童进食观察记录表分别记录该儿童一日三餐的情况，包括进食的时间、地点、接受的食物、拒绝的食物、进食表现。(2)行为功能分析根据儿童进食观察记录表的记录及老师观察显示：该儿童对绝大部分的蔬菜类表现出抗拒，如生菜、空心菜、油麦菜、白菜、包菜、大白菜、芥菜、蒜苗、葱等。若在食物中夹带了以上的蔬菜，尤其是绿色的蔬菜，会将吃到嘴里的食物全部吐出。其余食物如肉类、蛋类、豆类、瓜类及粮食类等均能接受，并主动进食。根据该儿童的身体检查报告，其口腔没有明显的触觉及味觉异常。而其家庭习惯及教养方式显示，其父母也不喜欢吃青菜，平时较少摄入青菜，没有很好的给该儿童灌输均衡饮食的概念，对该儿童的挑食行为予以默许，从而进一步强化了该儿童的挑食行为。由此分析，该儿童拒绝进食蔬菜的行为属于逃避功能，用不吃或吐出的形式逃避自己不喜欢的食物。(3)确立干预方案建立儿童目标行为：能进食约80克的蔬菜干预时间：2009年11月至2010年5月干预方案：A.在教学中及生活中教育孩子吃蔬菜对身体的好处，以及不吃蔬菜的坏处；B.因儿童的认知理解能力较好，进食过程中，老师或家长可以给他指令，让他按要求进食，培养良好的进食习惯。C.运用系统脱敏法，让他吃青菜的量和种类由少量逐渐增加，最后达到目标要求。D.让老师和家长每餐给他一定量的蔬菜，让他明确自己要吃的蔬菜量，同时培养吃蔬菜的习惯。E.运用塑造法，儿童吃的蔬菜越来多，越接近目标，得到的正强化越多。3.实施过程及结果（1）干预前两周，仅要求该儿童吞下半勺切碎的蔬菜（白菜、大白菜、生菜等），并立即给予口头表扬和喜欢的零食进行强化。同时改善进餐环境和其它食物的口感，以缓和该儿童的反抗情绪。（2）干预两个月后，蔬菜的量逐渐增至2勺，仍以切碎的蔬菜为主，但要求儿童将勺子中的青菜全部咀嚼并吞下，不能吐出，方进行强化。此阶段，该儿童能进食的蔬菜种类有白菜、大白菜、生菜、油麦菜等，但仍需成人劝说才勉强进食，偶尔会有反感和作呕状。在儿童进食中，让儿童自主进餐，以口头提示和碰碰儿童手臂提示为主，尽量少采用强制进食，以减少儿童的反抗心理。（3）干预五个月后，该儿童能在成人要求下，进食5勺左右切碎的蔬菜（约50克），偶尔能自主勺蔬菜吃，而不需成人提醒。蔬菜的种类较全面，并能进食少部分的韭菜、蒜苗、芹菜等。（4）干预半年，该儿童对进食蔬菜不再表现出抗拒，偶尔能在成人提醒下摄入80至100克的蔬菜，主动性提高，有时不需成人提示就能自主勺蔬菜吃，能咀嚼长条的青菜并吞下。4.讨论该儿童在干预前，完全拒绝进食蔬菜，吃了含有蔬菜的食物会表现呕吐的痛苦表现；经过半年多的干预，该儿童能进食种类较多的蔬菜，量能增至80至100克，儿童对蔬菜能够主动接受。但该儿童在蔬菜的质感、大小、数量及进食的主动性仍有待改善。因为在干预过程中，儿童可能会哭闹反抗、甚至拒绝进食他原本接受的食物。干预者需要循序渐进，由少至多、由细到粗、由单一到多种，同时儿童挑食现象的干预需要长期的坚持，并非短时间内能见效。干预过程中许多家长出于心疼孩子的原因，没有坚持干预儿童的挑食行为，或者过分采用强制进食的方法，让孩子对食物产生更加厌恶的感觉。经老师建议后，家长能够积极配合老师，改变以往不良的饮食习惯（少做蔬菜，少吃蔬菜）。对于孤独症的儿童，健康发展离不开均衡的饮食，蔬菜是他们身体健康必不可少的食物，在孤独症儿童的塑造性很强的年龄阶段，家长及教育者要尽量让儿童尝试不同味道、质感的食物，让儿童他们适应多种味道和质感，改变对某些食物的认知。三、结论笔者通过资料收集、直接观察、功能分析及方案的调整追踪，对以上三例孤独症儿童的行为问题各进行了为期三个月到六个月的干预。三例孤独症儿童的行为问题均在干预后，得到了不同程度的改善。在干预过程中及时与儿童周围的家长和老师沟通，以保证家长、老师及干预者对儿童的行为问题保持一致的态度和处理方法。在干预过程中，笔者一行五人有几点较深的体会：第一，行为干预的首要原则是通过分析行