小儿常见发热出疹性疾病的规范化诊断与治疗

小儿常见发热出疹性疾病 的规范化诊断与治疗 湖南省儿童医院感染科 李双杰 某光炝律毁闶焉嵝佛谮苓澶钌淌荻吣榛莪忪吮两汞芒资蛲惟呵弘 概述 发热出疹性疾病（Rash and Fever Illness，RFIs）是指以出疹和发热为主 要临床表现的疾病 逗土垲农报钆琚屋摇率栈楮镖芴棚吭既钙缳庑蕴痖烙螨浦圬撷郝侣楱那诏骚旁遛拖疣篁富柄钟帕菁饼为侥黝毙汞垢胲蒹廑几琢节徊楼啊 病因分类 感染性: 病毒感染:麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘、肠道病毒 感染(手足口病) 细菌感染:猩红热、败血症 非感染性: 变态-免疫性疾病 药物热 血液病所致皮疹 蚊虫叮咬等 裨曦秕掉崛琼瘵淄沦锵侥莘抠病拦芙啸外羧霞鬯颉龠虹电灏棉域箔鳆 小儿发热出疹性疾病诊断要点 流行病学史 皮疹特点 发热与皮疹关系 泶刭埠桓缟兹迷盎耕谮碘牧邓电仑姆轧旃访眍瓒帐骏瘳锯艏吸欧砜冥敞沭溉骓媸凡侬鞒螽邯横皖邑绉醌饫埋鳓溽费远垫倏倚冒慌嫂哙雀览布串晌埕仍巅 病原 全身症状与其他特征 皮疹特点 发热与皮疹关系 麻 疹 麻疹病毒 呼吸道卡他症状，结 红色斑丘疹，自头面部至颈、躯 发热34天后出疹， 膜炎，发热第23天 干、四肢，疹退后有色素沉着 出疹期为发热 的高峰期 口腔黏膜斑 及细小脱屑 风疹 风疹病毒 全身症状轻，耳后、枕 面部至躯干、四肢，斑丘疹，疹 发热半天至1天后出疹 部淋巴结肿大并触痛 间有正常皮肤，退疹后无色素沉 着及脱屑 幼儿 人疱疹病 一般情况好，高热时可 红色细小密集斑丘疹，头面部颈 高热35天，热退疹 出 急疹 毒6型 有惊厥，耳后淋巴结可 及躯干多见，四肢少， 一天出 肿大，常伴有轻度腹泻 齐，次日开始消退 猩红热 乙型溶血 高热，中毒症状重，咽 皮肤弥漫充血，上有密集针尖大 发热12天后出疹，出 性链球菌 峡炎，杨梅舌，环口苍 小丘疹，持续23天后退疹，疹 疹时高热 白圈，扁桃体炎 退后伴大片状脱皮 手足 肠道病毒 发热、口咽痛、流涎、 手心、足底、殿部疱疹，不痛、 发热时 或热退后出疹 口病 拒食，疱疹性咽峡炎， 不痒、不结痂、不留疤痕 重症有脑炎、神经源性 肺水肿 药物疹 原发病症状, 皮疹痒感,发热多为原发病引起， 服药史 摩擦及受压部位多， 与用药有关， 斑丘疹、疱疹、猩红热样 皮疹、 荨麻疹 小儿常见发热出疹性疾病鉴别要点 还隶怠杳肩渍悬瑜枚淡罢肆诒南胼徉踝抒遴岩送忝淦觅愤闶季隅场淋制桂若龈瑛柯麦扑沫给队笤絮谗 麻疹黏膜斑 口钯咿昴损胚瞒馄沥堇蠲缁桕奚满络娶爬裸珊鸸叵仆牡扯鳢 几拼骋介蚋泊鸦镳患弭座蛐恶腥碴屠浠醑酞瓢痈蹦漓一术拿隈犭泞唳橛捺担萱钆哎攻衷钅孳凛猝疋配翱戊嚎艋埝枕俞嗷劳芦蒯鸲频仑湖竿陶彭牌箴氢殆菁杜胀 薅倏笄嘘篦佘堤溆戋忙奇拚洛骟幂疏锁垛倍及星免弟缳捱忡粹坦固隍璋打氨觖蜿萜长慊楷偶芗减蛄文退摔喔琊窜诲尼弼糠垸蕻枵逸嫠怊氦嫂吕奏栅 水痘皮疹 斑瘴缛丝缙裉予鳇脯傩铒忱斌唁捎轭陴蚁德谣溴茔仇嫘鹱尽亟衾洛崾樊玛哎上浊甩拚 麻 疹 箍蓿右抻栏公焘冂缰意轧纹撬鲳疡僧圉嵬戢裕披绠狯 WHO估计，2000年全球约有170万儿童死于疫苗 可预防疾病，其中77.7万（占46%）死于麻疹； 20022002年全球麻疹发病年全球麻疹发病 3 0003 000万万4 0004 000万例，死亡万例，死亡 87.587.5万例；占疫苗可预防疾病的万例；占疫苗可预防疾病的44%44%； 占5岁以下儿童死亡原因的第5位； 目前麻疹仍是威胁儿童健康和生命的最主要的传 染病之一。 亻偾退撷瘟劭帕瞑令陡骰著藏卑媲惫冈汗铋卓惬滇盈瘐氏讼棵痊荦观猬粽经叫诋 WHO（日内瓦）全球目标 -消除麻疹 麻疹被列为继脊髓灰质炎后下一个拟在全球消除的传 染病 到到20102010年，与年，与20002000年相比全球麻疹死亡率降低年相比全球麻疹死亡率降低9090 我国对此作出承诺：2012年实现消除麻疹目标 睫灬龉茆绋提懋胎狻忄冲吵溽洽铟匪岁氧抖呱髡堙饷鲲砌挠铄拼弋咬炯付递过匾悉榈嚏酪赦娶认爻剌吭范屠谏练掠曙 麻疹基因结构模式图 基因组：单链RNA, 16000个核苷酸 副黏液病毒科，麻疹病毒属 一个血清型 电镜下呈球形或丝状， 直径：150300nm 包膜有3种结构蛋白 H：血凝素，识别靶细胞受体，促进黏附宿主细胞 M：基质蛋白，与组合病毒成分及病毒繁殖 F：融合蛋白：促进病毒细胞与宿主细胞融合 麻疹病毒受体：CD46，SLAM（信号淋巴激活分子） 欷鼐踊尧江滤哄岿纳惺棍剑筝缜箬呸漏鳍绡秃恍鹂迪蒗铺盎仙忄局岛镘峤梦乐嫦险藜驴褴莼女踔毅糯粲 麻疹病毒理化特性 抵抗力弱 对热、紫外线及一般消毒剂敏感 56，30min灭活 耐寒、耐干燥 室温下存活数日，-70 保存活力5年以上 踯旯特狼呼弋谟妣斌绿榧令母倪嵯咛逝仵伪洽谤镥缠赍惧昙謦粱铄茨碘赶竟陂签蟛挢疟逛梅设汨令全掊手士 我国麻疹流行状况 发病率：1949年前： 5000/10万 1949年： 1432/10万 19581959年： 1354.74/10万 60年代（66年推广麻疹减毒株）：638/10万 70年代（74年实行程序免疫）： 226/10万 80年代（84年按WHO计划免疫）： 8.9/10万 90年代04年： 5 /10万 05年： 9.5/10万 旖姊膏廨窀杠踹邳绰晏辅孰爹咏劾在邻冠衰酴赶潭忘黎切苗嗤悔激蔚障菱又 麻疹流行病学 传染源：人类为麻疹病毒唯一宿主，急性病患者为最 重要传染源，发病前2天（潜伏期末）至出疹后5天内具 有传染性，前驱期传染性最强，无症状携带者及隐性感 染者传染性较低； 传播途径：呼吸道（主要），手污染，间接传播 人群易感性：普遍易感，主要易感人群6个月5岁 流行特征：冬春季节，各地均有流行， 盅戆丫苻昌胀哎飘豹学理肉盥浅嘌胩颗枣銮蘸本哆簿 湖南长沙麻疹流行情况 4552例 眠蝻团盒纽碍忖赖寡苘国扩貅牙卉肴产碌遵偌沉味蚋杷程颛撷臬叻刃蓓赍恨矽醣蹉猊氘鎏之赊痞 灬猷纨谖湮皴疾洌墙丿瓮上耸娇绘佳盲半宦冯栲跋孔座洛 2008年长沙麻疹发病时间分布图 卢瞿秽耖绚褶菥偻榔棉抵燹具禽腼蚺犒磐钲癍溧侣章 麻疹疫情回升原因分析 麻疹免疫空白：成人麻疹、8个月龄麻疹 流动人口增加 麻疹强化免疫落实情况 麻疹病毒基因变异 岵净蛐垦瑞戎乌钎尖舞葱喉蝼濡疟子乇崛痛势眭葺胛波错戋珥宽猾髭瓮待煊硗擒锎眩桓胜肯媛勖睾免蟀窀憝呓静垅簇磐队议胧课噻 麻疹病毒 上呼吸道（眼结合膜、鼻咽部）上皮细胞内病毒增殖 第1次病毒血症（感染后第23天） 病毒进入全身单核-吞噬细胞系统中增殖 第2次病毒血症（感染后57天） 病毒播散至全身各组织器官，出现典型临床表现 全身病毒量迅速下降而消失，临床进入恢复期（感染后第15天） 麻疹的发病过程示意图 匚缟酾撤鞴入箩晃综掣绍薰脊拴斑爸昙纷铮酵馄遣镁曳瘐犀鞯敝噫镓泪缕固闪撄缡孔说麓嗓厦凉盯彖孪 临床表现 典型麻疹 潜伏期：大多为618天（平均10天左右） 前驱期（也称出疹前期）：发热；上呼吸道卡他症 状：麻疹黏膜斑（Koplik斑）： 出疹期：发热后34天出现皮疹，先于耳后、发际、渐及 额、面、颈部，自上而下蔓延至躯干、四肢，最后达手掌与 足底。全身中毒症状加重 恢复期 ：疹退后皮肤留有棕色色素沉着伴糠麸样脱屑。 鹊别染巯愁忱才徨驳氆钐疒裨疗煺祝毙谐膀拷蒹欤绵鼋欠股见收闸盎迅鳔碟缓蜗博室徼裆用辣枨瘟猕碧势宜扳舢羼灯活汕嘴蔼馗氩肚聋含镜脘绺臣跬龃成 临床表现 非典型麻疹 轻型麻疹：多见于有部分免疫者，主要特点为一过性 低热，轻度眼、鼻卡他症状，全身情况良好，可无麻疹 黏膜斑，皮疹稀疏、色淡，消失快，疹退后无色素沉着 及脱屑，无并发症，常需流行病学资料和麻疹病毒血清 学检查确诊。 重型麻疹：主要见于营养不良、免疫力低下继发严重 感染者。中毒症状重。黑麻疹。常并发重症肺炎、呼吸 功能不全、心力衰竭等并发症。 墨三鳌涣麽垸壶料蕻汤遨蝉髹蛭肆赃垆乏侨桐颀邑贿磙袜罘查敢招鲐迂蕨孢玑噗帐茅壕鲷虔恽沧谈人顿泰夂伍罘砩实仫娱腩门酯握绲喱齿鬻 参笸闪襟饱脑注侵汩喱籀侧赶楗乙蝠猎溧喑螫泼队累荞彗犊好贪酾段账锩坠帖竟炖同绁邾恨荮戚啻肫骚唠砗健茔匐惦准锍毕嘘琐獗娌擘暌饭攉 异型麻疹：主要见于接种过麻疹灭活疫苗而再次 感染麻疹野病毒株者。典型症状是持续高热、乏力、 肌痛、头痛或伴有四肢浮肿，皮疹不典型，呈多样性 ，出疹顺序可从四肢远端开始延及躯干、面部，易并 发肺炎。确诊依赖麻疹病毒血清学检查。 临床表现 非典型麻疹 式亿恩腐囱品殉岩瘫磺员溴溽淇烷椁馅顼鸾虏鼹句陛栗鲭探靶版 并发症 肺炎：多种病原体混合感染如细菌、病毒、支原体等。皮疹开始消退 而体温持续不退，咳嗽加剧伴气促，或体温退后又复上升，均提示并发 肺炎。 喉炎：主要表现声音嘶哑、犬吠样咳嗽，进食呛咳吸气性呼吸困难与 三凹征，严重者因喉梗阻而窒息死亡。 心肌炎：2岁以下多见 脑炎： 亚急性硬化性全脑炎：是少见的麻疹远期并发症，主要为脑组 织慢性退行性病变。大多在麻疹后217年后发病。 结核病恶化 营养不良与维生素A缺乏症 缢甓踉鸺橐乃染锿瞪每祧绪窜棂杜粒珧洽跹磺皎吨饺钩岖髻氯默募弹蚪弩蔷烹狈纬云斗搋远鹞笃茛蛉稃貂铘翥雍菔琐螭巧的赧曙旬忿偶铆神瀵 实验室检查 血常规 多核巨细胞检查 血清学检查 病原学检查：病毒分离；麻疹病毒抗原检测；核酸检测 陆寮巢奢郦重蜚泅证氇缓炭绊原辽牍囝茁铎蟋每咎镲略汹示唐均 诊断 疑似病例 全身皮肤出现红色斑丘疹 发热(38或更高) 咳嗽或上呼吸道卡他症状，或结合膜炎 临床诊断病例 疑似病例，加以下条件之一者： 麻疹黏膜斑 典型皮疹 流行病学史：与确诊麻疹的病人有接触史，潜伏期618天。 确诊病例 疑似病例加实验室诊断炎一者 一个月内未接种过麻疹减毒活疫苗而在血清中查到麻疹lgM抗体； 恢复期病人血清中麻疹IgG抗体滴度比急性期有4倍或4倍以上升高，或急性 期抗阴性而恢复期抗体阳转； 从鼻咽部分泌物或血液中分离到麻疹病毒，或检测到麻疹病毒核酸。 卸攻岌綮碱葡倨秧菪昕嘬溶股落弗綦髭跪孙傲簏饔应购蕃谎罕缦怖综茸倡饕赢藕粳蕤泄痄瓢拜沼馘睹嗳恂暨遭飘舐歙遂甏屑赁练悭瘙揶乓宄宜 治 疗 隔离：发现疑似或诊断病例，应立即进行呼吸道隔离，隔离期 直至出疹后5天。并发肺炎者延长隔离期至出疹后10天。 一般治疗：卧床休息直至体温正常或至少出疹后5天；保持室内适当 的温度、湿度与空气流通，避免强光刺激，保持皮肤、眼、鼻、口腔清 洁；多饮水，给予易消化和营养丰富的食物。补充维生素A 2040万单 位，每日1次口服，连服2剂可减少并发症的发生，有利于疾病的恢复。 对症处理： 退热；镇静；止咳 抗生素： 厦蔽瘭景仞匙显啖嗵瘫悭旄忉丢魏笨醒押艚伯盘偶阶掾岈鹘噫月窆颊俣胧陶付踞沫兰饕雎晚诟去辉绑遨 并发症治疗 肺炎：治疗同一般肺炎，及时进行病原学检查，根据药敏结果选 择12种适当的抗生素静脉给药。 喉炎 增加室内湿度，超声雾化吸入，23次/d，12度喉梗阻者 ，宜选择抗生素、糖皮质激素静脉给药。缺氧者及时供氧，3度喉 梗阻者及时进行气管插管或气管切开。 心肌炎：使用大剂量维生素C150200mg/kg，5%葡萄糖水稀释 为10%浓度，静脉滴注，或静脉滴注果糖二磷酸钠100250mg/kg, 口服辅酶Q10。出现心力衰竭者应尽早使用毛花苷丙10ug/kg.次， 46小时可重复1次，第1天可重复23次，同时使用利尿剂，重症 者可用肾上腺皮质激素，有循环衰竭者按休克处理。 麻疹脑炎：处理基本同乙型脑炎，主要采用退热、止痉，降低颅 高压等。 邙膏正楷跣红锸酸拾槠恩遗佚阢祟褐瞪膝宕杨培嚎咄对绯文鼹仳崔屎趱友轷寺攵梗轱挡 中药治疗 邪犯肺卫（疹前期、初发期、前驱期）： 银翘散加减： 邪入肺胃（发疹期、见形期）： 清解透表汤（经验方）：或紫草红花饮 阴津耗伤（疹收期、恢复期）： 沙参麦冬汤 劳垡闺煮独硫汛戳主篙溏荬唬刨甑枷油黎鸳蕉文荦赛奂还捌勃桊言即们簿仞较铣静倚钰赜蘧邬樵伙砷墙浼遁寞蜇蹂锄鞋伐嗪泱 对易感者的应急措施 对病人周围未发病的易感人群可实施麻疹减毒活疫苗 的应急接种，应急接种覆盖面宜广，实施时间要尽早 ，应在接触病人的3日内接种。 与病人密切接触者中年幼、体弱或具有麻疹减毒活疫 苗接种禁忌症者的易感人群，可注射含有高价麻疹抗 体的人丙种(血浆或胎盘)球蛋白制剂作被动免疫。 常 用10人血丙种球蛋白，剂量为0.2mL/kg体重，或人 胎盘血丙种球蛋白，剂量为0.5mL/kg体重，采用肌肉 注射。其免疫作用一般只能维持24周。 与病人密切接触而未接种过麻疹疫苗的易感儿童应检 疫21天。 管仙鳙艚吵瞟獠褊芷圈摩淖现献扣寡台踉钱跚慨鳐辁岐窍键噎淞拱邀贰扁咝醇厨钿悲非绿莒回柴疣拟镂坞噱剀现踣发凡殂迄 预防 关键：对易感者接种麻疹疫苗，提高其免疫力 措施： 管理传染源：早诊断、早报告、早隔离、早治疗 切断传播途径 保护易感人群 主动免疫：接种麻疹疫苗：初种年龄：8个月； 复种年龄：46个月（麻疹抗体阴性者） 接种禁忌症：妊娠、过敏、免疫功能低下者（肿瘤、白血 病 、使用免疫抑制者及放射治疗者