课件：哮喘持续状态-业务学习.ppt

哮喘持续状态的诊疗,（支气管哮喘急性重症持续发作） 内二科 饶星明,哮喘持续状态的概念,哮喘持续状态指的是常规治疗无效的严重哮喘发作，持续时间一般在12小时以上。 哮喘持续状态并不是一个独立的哮喘类型，而是支气管哮喘急性发作，并持续无缓解的病程中出现的较严重的病生理改变。 因而在哮喘发作病情判断上不因强调时间概念，而因着重对病情的评估。 如果对其严重性估计不足或治疗措施不适当常有死亡的危险。,支气管哮喘的定义 (GINA2011),由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellular elements)参与的气道慢性炎症性疾患 慢性炎症导致气道高反应性，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧 通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解,GINA pocket guide updated 2010. ,病因病机：气道慢性炎症, 气道高反应性和可逆性气流受限的关系,气道高反应性,危险因素 (哮喘的发作),症状,可逆性气流受限,环境因素： 使易感的个体发生 哮喘，或诱发症状， 或使症状加重/持续,宿主因素： 使个体易于或免于 发生哮喘的因素,GINA pocket guide updated 2010. ,哮喘诊断标准,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项 支气管激发试验或运动试验阳性； 支气管 舒张试验阳性 一秒钟用力呼气容积（FEV1）12%以上，且FEV1增加绝对值200 ml ； 呼气峰流速（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%。,符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘,哮喘的鉴别诊断,心源性哮喘 支气管哮喘 病史 高心、冠心、风心等病史 过敏史、家族史 症状 混合性呼吸困难、 呼气性呼吸困难、 粉红色泡沫痰 脓黄痰 体征 两肺底对称水泡音 哮鸣音、过度充气征 心脏增大、奔马律 无心脏异常体征 影像学 以肺门为中心的蝶状或 清晰，透亮度增加 片状模糊阴影 治疗 强心、利尿、扩血管 支气管扩张剂 忌用 肾上腺素 吗啡,哮喘的分期,根据临床表现哮喘可分为： 急性发作期（acute exacerbation） 慢性持续期（chronic persistent）：每周均有 临床缓解期（clinical remission）：临床控制并维持3个月以上。,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009. 支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志 2008;31(3):177-185.,哮喘急性发作时严重程度的分级,注：只要符合某一严重程度的某些指标，而不需满足全部指标即可 支气管哮喘防治指南（基层版）.,哮喘严重程度的分级,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,哮喘急性发作的治疗目标和原则,目标 尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症（短期） 预防再次哮喘急性发作（长期) 原则 病情评估：严密观察病情和治疗后的反应 积极使用支气管舒张剂 早期使用全身性糖皮质激素 吸氧（需要时） 人工通气的准备,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,以往发生过濒死性哮喘发作需要气管插管和机械通气者 在过去的1年里曾因哮喘而住院或紧急就诊者 目前正在使用或近期停用口服糖皮质激素者 近期没有使用吸入性糖皮质激素者 过度依赖于速效吸入性2受体激动剂，尤其是那些1月内使用1罐以上沙丁胺醇（或其他等效量）者 有精神或心理疾病，包括使用镇静剂者 对哮喘治疗方案依从性不佳者,有死亡高危因素的哮喘患者,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,重症哮喘急性发作的常规治疗,氧疗 建立静脉通道，纠正水电解质失衡 2受体激动剂联合抗胆碱能药 压缩空气或经呼吸机进气管道的侧管雾化溶液吸入 沙丁胺醇 2 mg/异丙托溴胺 0.5 mg雾化溶液吸入 （推荐：异丙托溴胺+布地奈德 联合雾化吸入） 氨茶碱/多索茶碱 负荷剂量：46 mg/kg缓慢静脉注射，或滴注速度0.25 mg/kg/min 维持剂量：以0.60.8 mg/kg/h的速率静滴 有效、安全的血药浓度范围：615 mg/L 糖皮质激素：首选甲基泼尼松龙和氢化可的松琥珀酸钠（甲强龙） 早期、足量、 静脉、短程,重症哮喘发作的常规治疗,控制感染 重度哮喘发作易于并发感染的原因： 气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅 糖皮质激素的大量使用，抑制机体的免疫力 氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用 抗菌药物的选择原则： 静脉给药 先根据经验选用广谱抗菌药物，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案 注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用,治疗并发症：肺心病、气胸、肺气肿等。,哮喘临床控制,无（