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第四章营养性疾病患儿的护理四、营养性疾病患儿的护理1.营养不良（1）病因及发病机制（2）临床表现（3）辅助检查 （4）治疗要点（5）护理措施2.小儿肥胖症（1）病因及发病机制（2）临床表现（3）辅助检查 （4）治疗要点（5）护理措施3.维生素D缺乏性佝偻病（1）病因及发病机制（2）临床表现（3）辅助检查 （4）治疗要点（5）护理措施4.维生素D缺乏性手足搐搦症（1）病因及发病机制（2）临床表现（3）辅助检查 （4）治疗要点（5）护理措施第一节营养不良营养不良是指因缺乏热量和（或）蛋白质引起的一种营养缺乏症，多见于3岁以下的婴幼儿。临床表现为体重减轻、皮下脂肪减少或消失、皮下水肿，常伴有各个器官不同程度的功能紊乱。（一）病因1.长期摄入不足2.消化吸收障碍3.需要量增多4.消耗量过大（二）发病机制由于长期能量供应不足，导致自身组织消耗。糖原不足或消耗过多致低血糖；脂肪消耗致血清胆固醇下降、脂肪肝；蛋白质供给不足或消耗致血清蛋白下降，低蛋白水肿；由于全身总液量增多致细胞外液呈低渗状态。同时还发生各组织器官，如消化、循环、泌尿、免疫及中枢神经系统的功能低下。（三）临床表现营养不良的早期表现为体重不增，以后体内脂肪逐渐消失，体重减轻，久之身长也会低于正常，出现身材矮小。皮下脂肪消耗的顺序依次是腹部、躯干、臀部、四肢，最后是面部，表现额部出现皱折。营养不良患儿常因缺乏蛋白质及造血物质并发营养性贫血，因多种维生素缺乏而并发干眼症、口腔炎、末梢神经炎，还可出现皮肤黏膜的出血点、牙龈水肿、鼻出血及上感、肺炎等感染性疾病。营养不良程度度（轻）度（中）度（重）体重低于正常均值15%25%25%40%40%以上腹部皮褶厚度0.40.8cm0.4cm消失身高（长）正常低于正常明显低于正常，常低于P3（均数减3个标准差）续表营养不良程度度（轻）度（中） 度（重）消瘦不明显明显皮包骨样皮肤干燥干燥、苍白苍白、干皱，无弹性可出现瘀点肌张力正常明显降低、肌肉松弛肌张力低下、肌肉萎缩精神状态正常烦躁不安委靡，反应低下，抑制与烦躁交替（五）治疗原则尽早发现，早期治疗，采取综合性治疗措施，包括调整饮食以及补充营养物质；去除病因，治疗原发病；控制继发感染；促进消化和改善代谢功能；治疗并发症。（六）护理措施饮食管理原则为循序渐进，逐渐补充。根据营养不良的程度、消化功能来调整饮食的量及种类。（1）对于轻度营养不良患儿，在基本维持原膳食的基础上，较早添加富含蛋白质和热量较高的食物。开始每日可供给热量250330kJkg（6080kcalkg），以后逐渐递增。（2）对于中、重度营养不良患儿，热能和营养物质的供给，应由低到高，逐渐增加。供给热量从每日165230kJkg（4055kcalkg）开始，逐步增加；若消化吸收能力较好，可逐渐增加到每日500727kJkg（120170kcalkg），并按实际体重计算所需热能。待体重恢复，可供给正常生理需要量。选择食物的原则：一是适合患儿的消化能力，轻度营养不良患儿，可从牛奶开始，逐渐过渡到带有肉末的辅食。中、重度营养不良患儿则可先给稀释奶或脱脂奶，再给全奶，然后才能给肉末的辅食。二要符合营养需要，即高蛋白、高能量、高维生素的饮食，还要根据情况适当补充铁剂。观察病情密切观察患儿尤其是重度营养不良患儿的病情变化。（1）患儿早晨容易出现低血糖，表现出汗、肢冷、脉弱、血压下降等休克表现，也可有呼吸暂停，出现此种情况，需立即静脉注射25%的葡萄糖溶液进行抢救；对维生素A缺乏引起的眼干燥症者，可用生理盐水湿润角膜及涂抗生素眼膏，同时口服或注射维生素A制剂；腹泻、呕吐的患儿易引起酸中毒，发现病情变化应及时报告，并做好抢救准备。（2）治疗及护理开始后应每日记录进食情况及对食物的耐受情况，定期测量体重，身高及皮下脂肪的厚度，以判断治疗效果。第二节小儿肥胖症肥胖症是指长期能量摄入超过人体的消耗，导致体内脂肪蓄积过多，体重超过一定范围的营养障碍性疾病。体重超过同性别、同身高（长）小儿正常标准的20%以上者即为诊断。肥胖不仅影响小儿的健康，还成为成人肥胖症、冠心病、高血压、糖尿病、胆石病、痛风等疾病以及猝死的诱因，应引起社会和家庭的重视。（一）病因及发病机制1.营养素摄入过多如长期摄入淀粉类、高脂肪的食物过多，超过机体代谢需要，剩余热能转化为脂肪，积聚于体内。2.活动量过少缺乏适当的活动和体育锻炼也是发生肥胖症的重要因素。因体力活动量过少，导致热能消耗减少，相对剩余热能转化为体脂蓄积。因患病需要减少活动的儿童也容易引起肥胖。肥胖儿童大多不喜爱运动从而形成恶性循环。3.遗传因素对双生子的研究表明，肥胖具有高度遗传性，肥胖双亲的后代也常常肥胖。目前认为肥胖与多基因遗传有关。4.其他疾病、进食过快、精神创伤、心理因素等均可引起小儿肥胖。（二）临床表现儿童肥胖症分为3度。以同性别、同身高（长）正常小儿体重均值为标准，体重超过20%29%者为轻度肥胖；超过30%49%者为中度肥胖；超过50%者为重度肥胖。肥胖可发生于任何年龄，最常见于婴儿期、56岁和青春期3个年龄阶段。严重肥胖者可因脂肪过度堆积，导致肺通气不良，引起低氧血症、红细胞增多、发绀，严重时心脏扩大、心力衰竭甚至死亡，称肥胖-换氧不良综合征。患儿体格生长发育往往较正常儿童迅速。骨龄、智力、性发育正常或较早。患儿因体态肥胖，不爱活动，常出现自卑、胆怯、孤独等心理上的障碍。（三）治疗原则采取控制饮食，加强运动，消除心理障碍，配合药物治疗的综合措施。（四）护理措施1.饮食疗法为了达到减轻体重的目的，患儿每日摄入的热量必须低于机体消耗的总热量，同时必须满足小儿的基本营养及生长发育需要，以免影响其正常的生长发育。（1）每日食物供能总量的减少量，依患儿年龄及其肥胖程度而定。严重肥胖者，可按理想体重所需热能减少30%或更多。肥胖患儿多采用低脂肪、低糖类和高蛋白食谱，其中蛋白质供能占30%35%，脂肪供能占20%25%，糖类供能占40%45%。青春期生长发育迅速，蛋白质供能可提高至50%60%。（2）培养良好的饮食习惯，提倡少量多餐，杜绝过饱，鼓励患儿选择体积大、饱腹感明显而热能低的蔬菜类食品，如萝卜、青菜、黄瓜、番茄等，食品应以蔬菜、水果、米饭、面食为主，加适量的蛋白质如瘦肉、鱼、禽蛋、豆类及其制品，同时注意补充维生素及矿物质。2.运动疗法是减轻肥胖者体重的重要手段。鼓励患儿选择喜欢和有效的易于坚持的运动。运动要循序渐进，持之以恒。以运动后轻松愉快、不感到疲劳为原则，如运动后出现疲惫不堪，心慌气促以及食欲大增，提示活动量过度。第三节维生素D缺乏性佝偻病维生素D缺乏性佝偻病是由于体内维生素D缺乏导致钙、磷代谢紊乱，导致的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。主要见于2岁以下的婴幼儿，为我国儿科重点防治的四病之一。一、病因1.日光照射不足体内维生素D的主要来源为皮肤下7-脱氢胆固醇经紫外线照射生成。2.维生素D摄入不足3.维生素D的需要量增加4.疾病与药物的影响二、发病机制血钙降低刺激甲状旁腺分泌增加，从而加速骨溶解，释放骨钙入血，以维持血钙正常或接近正常水平。但因甲状旁腺素（PTH）抑制肾小管对磷的重吸收而使尿磷排出增加，导致血磷降低、钙磷乘积降低（每分升血清钙磷含量的毫克数相乘值，即钙磷乘积，正常值40），骨样组织钙化受阻，成骨细胞代偿性增生，局部骨样组织堆积，碱性磷酸酶增多，从而形成骨骼病变和佝偻病的症状体征以及血液生化改变。三、临床表现（一）初期多数小儿出生3个月左右起病，主要表现为神经、精神症状，如易激惹、烦躁、睡眠不安、夜间啼哭。常伴与室温季节无关的多汗，尤其头部多汗而刺激头皮，致婴儿常摇头擦枕，出现枕秃。此期常无明显骨骼改变，X线检查可正常或临时钙化带稍模糊；血生化检查血钙浓度正常或稍低，血磷浓度降低，碱性磷酸酶正常或增高。若未经适当治疗，可发展为极期。（二）极期除有上述症状外，主要表现为骨骼改变和运动功能及智力发育迟缓。1.骨骼改变（1）头部：36个月患儿可见颅骨软化，重者可出现乒乓球样的感觉；78个月患儿可有方颅或鞍形颅；前囟增宽及闭合延迟，出牙延迟、牙釉质缺乏并易患龋齿。（2）胸部：胸廓畸形多见于1岁左右小儿。胸部骨骼出现肋骨串珠，以第710肋最明显；膈肌附着处的肋骨受膈肌牵拉而内陷形成郝氏沟；胸骨突出，呈鸡胸或漏斗胸，影响呼吸功能。（3）四肢：6个月以上小儿腕、踝部肥厚的骨骺形成钝圆形环状隆起，称佝偻病手镯或脚镯；小儿开始行走后，由于骨质软化，因负重可出现下肢弯曲，形成”O”型腿或”X”型腿。常久坐位者可见脊柱后突或侧弯。2.运动功能发育迟缓患儿肌肉发育不良，肌张力低下，韧带松弛，表现为头颈软弱无力，坐、立、行等运动功能落后，腹肌张力低，腹部膨隆如蛙腹。3.神经、精神发育迟缓重症患儿脑发育受累，条件反射形成缓慢，患儿表情淡漠，语言发育迟缓，免疫功能低下，常伴发感染。（三）恢复期经适当治疗后患儿临床症状和体征减轻或接近消失，精神活泼，肌张力恢复。血清钙、磷浓度、钙磷乘积也渐恢复正常。碱性磷酸酶开始下降，约46周恢复正常。X线检查骨骺异常明显改善。（四）后遗症期多见于2岁以后小儿，临床症状消失，血生化及骨骼X线检查正常，仅遗留不同程度的骨骼畸形。四、治疗原则1.活动期 合理喂养，多晒太阳；给予维生素D制剂，口服法：每日50100g（2000IU4000IU）或1，25-（OH）2D30.52.0g，视临床和X线检查情况，4周后改预防量，每日400IU。注射法：用于重症和合并肺炎、腹泻、急性传染病以及无法口服者，一次肌内注射维生素D320万30万IU，3个月后口服预防量。3个月以内小婴儿或有手足搐搦症病史的婴儿，在肌内注射维生素D前23日至注射后23周，口服钙剂，防止低钙抽搐。五、护理措施定期户外活动指导家长带小儿定期户外活动，直接接受阳光照射。活动时间由短到长，从数分钟增加至1小时以上。夏季气温太高，应避免太阳直射，可在荫凉处活动，尽量多暴露皮肤。冬季室内活动时开窗，让紫外线能够透过。加强体格锻炼对已有骨骼畸形可采取主动和被动运动的方法矫正。如遗留胸廓畸形，可做俯卧位抬头展胸运动；下肢畸形可施行肌肉按摩，“O”型腿按摩外侧肌，“X”型腿按摩内侧肌，以增加肌张力，矫正畸形。对于行外科手术矫治者，指导家长正确使用矫形器具。健康教育给孕妇及患儿家长讲述有关疾病的预防、护理知识，宣传母乳喂养，及时添加富含维生素D、钙和蛋白质的食物；尽早开始户外活动和晒太阳；新生儿出生2周后每日给予维生素D400800IU，不能坚持口服者，也可肌注维生素D310万20万IU；对处于生长发育高峰的婴幼儿更应加强户外活动，给予预防量维生素D和钙剂，并及时添加辅食。第四节维生素D缺乏性手足搐搦症维生素D缺乏性手足搐搦症主要是由于维生素D缺乏，血钙降低导致神经肌肉兴奋性增高，出现惊厥、喉痉挛或手足抽搐等症状。多见于4个月3岁的婴幼儿。（一）病因及发病机制诱发血钙降低的原因有：春季开始，接触日光增多，或开始使用维生素D治疗时，骨脱钙减少，肠吸收钙相对不足，而骨骼已加速钙化，大量钙沉着于骨而致血钙暂时下降；人工喂养儿使用含磷过高的奶制品，导致高血磷、低血钙症状。当合并发热、感染、饥饿时，组织细胞分解释放磷，使血磷增加，抑制25-（0H）D转化为1，25-（0H）D2，致离子钙下降，可出现低钙抽搐；血清钙离子水平还受pH值的影响，pH值增高离子钙降低，故合并酸中毒经纠酸治疗后，血pH上升，患儿出现低血钙抽搐。（二）临床表现典型的临床表现为惊厥、手足抽搐、喉痉挛发作，常伴有烦躁、睡眠不安、易惊、夜啼、多汗等症状。1.惊厥惊厥发作多见于婴儿。表现为突然发生两眼上翻，面肌抽动，四肢抽动，神志不清。发作时间持续数秒至数分钟，发作时间持续久者可有发绀。发作停止后意识恢复，精神萎靡而入睡，醒后活泼如常。发作次数可数日1次至1日数次甚至数十次。一般不发热，发作轻时仅有短暂的眼球上蹿和面肌抽动，神志仍清。2.手足抽搐手足抽搐多见于较大的婴儿、幼儿和年长儿童。表现为突然发生手足肌肉痉挛成弓状，手腕屈曲，手指僵直，拇指内收贴紧掌心，踝关节僵直，足趾弯曲向下，发作停止后活动自如。3.喉痉挛喉痉挛主要见于2岁以下的小儿。表现为喉部肌肉、声门突发痉挛，出现呼吸困难，吸气时喉鸣。严重者可发生窒息而死亡。4.特殊性体征在不发作时，可通过刺激神经肌肉引出下列体征：（1）面神经征：以指尖或叩诊锤轻击患儿颧弓与口角间的面颊可引起眼睑和口角抽动者为阳性，新生儿可呈假阳性。（2）陶瑟征：以血压计袖带包裹上臂，打气使压力维持在收缩压与舒张压之间，5分钟之内该手出现抽搐为阳性。（3）腓反射：用叩诊锤骤击膝下外侧腓骨头上方。可引起足向外侧收缩者为阳性。（三）治疗原则1.急救处理吸氧，保证呼吸道通畅；控制惊厥与喉痉挛，可用10%水合氯醛每次4050mgkg，保留灌肠；或地西泮，每次O.1O.3mgkg，肌内或静脉注射。2.钙剂治疗 常用10%葡萄糖酸钙510ml，以10%葡萄糖液稀释13倍后缓慢推注（10分钟以上）或滴注，惊厥反复发作时可每日注射12次。惊厥、喉痉挛发作控制后或未发作期，给10%氯化钙510ml，用糖水稀释35倍后口服，每日3次，连服35天后改服10%葡萄糖酸钙。（四）护理措施1.控制惊厥、喉痉挛遵医嘱立即使用镇静剂、钙剂。静脉注射钙剂时需缓慢推注（10分钟以上）或滴注，以免因血钙骤升，发生呕吐甚至心跳骤停；避免药液外渗，以免造成局部坏死。2.防止窒息密切观察惊厥、喉痉挛的发作情况，作好气管插管或气管切开的术前准备。一旦发现症状应及时吸氧，喉痉挛者需立即将舌头拉出口外，同时将患儿头偏向一侧，清除口、鼻分泌物，保持呼吸道通畅，避免吸入窒息；对已出牙的患儿，应在上、下门齿间放置牙垫，避免舌被咬伤，必要时行气管插管或气管切开。男，9个月。多汗、烦躁、方颅、枕秃、肋骨串珠，诊断佝偻病激期，以下哪项护理措施是错误的A.鼓励母亲抱患儿多晒太阳B.口服维生素DC.及时添加辅食D.训练患儿站立行走E.护理时动作轻柔答疑编号700279040101：针对该题提问【正确答案】D【答案解析】患儿属于佝偻病激期，有明显的骨骼改变，此时应避免早站、久站和早行走，以免下肢弯曲形成“O”形腿或“X”形腿。男，4岁。1岁时诊断为佝偻病，给予钙剂及维生素D治疗，现钙磷、碱性磷酸酶均正常，但仍遗留中度“0”形腿，应给予A.按摩腿外侧肌群B.作俯卧位抬头展胸运动C.手术矫正畸形D.口服维生素D+钙E.使用突击量维生素D答疑编号700279040102：针对该题提问【正确答案】A【答案解析】对于“0”形腿可给予按摩外侧肌群，增加肌张力，矫正畸形。严重畸形者才需要手术治疗。凌晨护士查病房时发现某度营养不良患儿，大汗淋漓、面色苍白、脉慢、意识不清、呼吸暂停，肢凉，你首先考虑发生了A.心力衰竭B.低血糖症C.低血容量性休克D.低钙血症E.呼吸衰竭答疑编号700279040103：针对该题提问【正确答案】B人体维生素D主要来源于A.肝脏合成B.肾脏合成C.食物中摄取D.甲状旁腺分泌E.紫外线照射皮肤产生答疑编号700279040104：针对该题提问【正确答案】E【答案解析】人体皮肤内的7-脱氢胆固醇经日光中紫外线照射转变为胆固化醇，即内源性维生素D3，为人维生素D的主要来源。营养不良导致代谢异常不包括以下哪项A.血糖偏低B.血清胆固醇降低C.血清白蛋白降低D.血钠、血钾偏低E.白细胞降低答疑编号700279040105：针对该题提问【正确答案】E【答案解析】营养不良导致的代谢异常包括血清总蛋白和白蛋白降低，胆固醇浓度下降，血糖偏低，水盐代谢异常（低钠、低钾、低钙等）。营养不良也可导致免疫功能低下，但白细胞水平不会降低。营养不良患儿皮下脂肪消减顺序是A.躯干-臀部-四肢-腹部-面颊部B.面颊部-腹部-躯干-臀部-四肢C.腹部-躯干-臀部-四肢-面颊部D.四肢-躯干-臀部-腹部-面颊部E.臀部-躯干-四肢-腹部-面颊部答疑编号700279040106：针对该题提问【正确答案】C【答案解析】营养不良患儿皮下脂肪消减顺序是腹部-躯干-臀部-四肢-面颊部，因此腹部脂肪厚度是判断营养不良程度的重要指标之一。重度营养不良引起水肿的主要原因是A.心功能不全B.肾功能不全C.低蛋白血症D.低钠血症E