课件：痛风的中西医结合治疗及针刀镜的应用.ppt

广州军区总医院中医科广州军区总医院中医科 孙维峰孙维峰 痛风的定义痛风的定义 朱深银朱深银 ,周远大周远大 ,杜冠华杜冠华 , 医药导报医药导报 2006年年8月第月第 25卷第卷第 8期期803-805； 邵继红邵继红 ,徐耀初徐耀初 ,莫宝庆莫宝庆 ,等等. 痛风与高尿酸血痛风与高尿酸血 症的流行病学研究进展症的流行病学研究进展.疾病控制杂志疾病控制杂志 , 2004, 8 (2) : 152 - 154. 我国我国 HUA与痛风发病率逐年上升与痛风发病率逐年上升 目前中国高尿酸血症患者达目前中国高尿酸血症患者达1.2亿，痛亿，痛 风患者约风患者约 1700万！万！ 高尿酸血症发病高尿酸血症发病 率率 痛风发病率痛风发病率 中国高尿酸血症和痛风发病率中国高尿酸血症和痛风发病率 痛风临床特征痛风临床特征 痛风临床分期痛风临床分期 无症状高尿酸血症期无症状高尿酸血症期 急性发作期急性发作期 间隙发作期间隙发作期 慢性痛风石病变期慢性痛风石病变期 关节关节 皮下皮下 肾脏肾脏 为何痛风难以为何痛风难以 “治愈治愈 ”？ 在最新的指南中痛风的治疗目标是在最新的指南中痛风的治疗目标是“痊愈痊愈 ”。 然而，这样一种然而，这样一种 “可治愈的可治愈的 ”疾病，却难以真正达到疾病，却难以真正达到“ 痊愈痊愈 ”。 为何痛风如此难以痊愈？为何痛风如此难以痊愈？ 临床上对痛风的诊治存在很大的随意性，痛风由于临床上对痛风的诊治存在很大的随意性，痛风由于 分期不同，治疗方法区别很大。分期不同，治疗方法区别很大。 最关键的原因还是降尿酸治疗不到位，即不达标。最关键的原因还是降尿酸治疗不到位，即不达标。 多数的医生和患者只重视痛风急性期的治疗而忽略多数的医生和患者只重视痛风急性期的治疗而忽略 了间歇期的降尿酸治疗以及并发症的预防。了间歇期的降尿酸治疗以及并发症的预防。 如何提高痛风的痊愈几率？如何提高痛风的痊愈几率？ 遵循指南，选择合理的血尿酸控制目标遵循指南，选择合理的血尿酸控制目标 进行患者教育，提高患者用药依从性进行患者教育，提高患者用药依从性 制定个性化治疗方案，调制符合不同分期的个性口制定个性化治疗方案，调制符合不同分期的个性口 味的味的 “鸡尾酒鸡尾酒 ”。 Ann Rheum Dis. 2012;0:16. 治疗痛风的主要药物分类治疗痛风的主要药物分类 别嘌醇别嘌醇 非布司他非布司他 丙磺舒丙磺舒 -本溴马隆本溴马隆 激素类激素类 非甾体抗炎药非甾体抗炎药 秋水仙碱秋水仙碱 治疗痛风急性发作的药物治疗痛风急性发作的药物 抑制尿酸合成的药物抑制尿酸合成的药物 促进尿酸排泄的药物促进尿酸排泄的药物 治疗痛风发作间隙期药物治疗痛风发作间隙期药物 根据根据 2012年版年版 美国高尿酸血症痛风诊疗指南美国高尿酸血症痛风诊疗指南和和2011 年版中国痛风诊疗指南年版中国痛风诊疗指南 生物制剂生物制剂 8 痛风的自然病程痛风的自然病程痛风的自然病程痛风的自然病程 sUA升高升高 晶体沉晶体沉 积积 第第1次发作次发作第第2次次 痛风石，骨质痛风石，骨质 侵蚀侵蚀 尿酸性肾结石尿酸性肾结石 无症状高尿酸血症无症状高尿酸血症 痛风痛风 痛风？痛风？ 慢性痛风石病变期慢性痛风石病变期 正正 常常 无症状高尿酸血症的治疗无症状高尿酸血症的治疗 Ann Rheum Dis. 2012;0:16. 各类降尿酸药物治疗靶点示意图各类降尿酸药物治疗靶点示意图 嘌呤核苷酸代嘌呤核苷酸代 谢谢 尿尿 酸酸 黄黄 嘌嘌 呤呤 胃肠道排胃肠道排 泄泄 过度循过度循 环环 肾脏排肾脏排 泄泄 尿素尿尿素尿 促尿酸排促尿酸排 泄剂：丙泄剂：丙 磺舒、苯磺舒、苯 溴马隆溴马隆 黄嘌呤氧化酶抑黄嘌呤氧化酶抑 制剂：非布司他制剂：非布司他 别嘌醇别嘌醇 痛风痛风 结节结节 尿酸盐尿酸盐 沉淀沉淀 尿囊素尿囊素 尿激酶：尿激酶： 拉布立酶拉布立酶 、 pegloticas e 抑抑 制制 刺刺 激激 别嘌醇别嘌醇别嘌醇别嘌醇 11Hung S I et al. Proc Natl Acad Sci,2005,102:4134-4139 12 别嘌醇别嘌醇 非布司他非布司他 (Febuxostat) 次黄嘌呤次黄嘌呤黄嘌呤黄嘌呤 黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶 尿酸尿酸 黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶 非布司他非布司他 (Febuxostat) 别嘌呤醇别嘌呤醇 肝脏代谢肝脏代谢肝脏代谢肝脏代谢 非布司他非布司他 肾脏肾脏 尿中排尿中排 泄泄 粪中排粪中排 泄泄 尿中排尿中排 泄泄 肾脏肾脏 排泄路径：别嘌呤醇是排泄路径：别嘌呤醇是 在肝脏代谢后成为活性在肝脏代谢后成为活性 产物产物 -羟基嘌呤，只通羟基嘌呤，只通 过肾脏排泄，是单途径过肾脏排泄，是单途径 排泄。所以，肾功能不排泄。所以，肾功能不 全的患者需要调整剂量全的患者需要调整剂量 。 排泄路径：非布司他是排泄路径：非布司他是 在肝脏代谢后成为非活在肝脏代谢后成为非活 动产物，通过胆汁和肾动产物，通过胆汁和肾 脏排泄，是多途径排泄脏排泄，是多途径排泄 。包括粪便和尿，所以。包括粪便和尿，所以 轻、中度肝、肾功能不轻、中度肝、肾功能不 全患者，无需调整剂量全患者，无需调整剂量 。 非布司他非布司他 肾功能不全患者无需调整剂量肾功能不全患者无需调整剂量 苯溴马隆苯溴马隆 尿酸尿酸 -有机阴离子转运蛋白（有机阴离子转运蛋白（URAT-1）抑制剂）抑制剂 50%再分再分 泌泌 肾小肾小 球球 98-100% 肾小球肾小球 滤过滤过 尿尿 酸酸 苯溴马苯溴马 隆抑制隆抑制 重吸收重吸收 苯溴马苯溴马 隆抑制隆抑制 重吸收重吸收 98%重吸重吸 收收 44%重吸重吸 收收 新型药物新型药物 降尿酸药物降尿酸药物 18 新确认的降尿酸制剂新确认的降尿酸制剂 20 维持降尿酸治疗的方案维持降尿酸治疗的方案维持降尿酸治疗的方案维持降尿酸治疗的方案 经验经验 从痰瘀论治痛风及高尿酸血症从痰瘀论治痛风及高尿酸血症 “年四十而阴气自半也，起居衰矣。年四十而阴气自半也，起居衰矣。” 内经内经 本虚本虚 贯穿于本病全过程的高尿酸血症贯穿于本病全过程的高尿酸血症 浊毒浊毒 机体代谢障碍所形成的病理产物机体代谢障碍所形成的病理产物 痰瘀痰瘀 本虚：肝脾肾；标实：痰瘀本虚：肝脾肾；标实：痰瘀 孙维峰，张娴娴孙维峰，张娴娴 .中国中西医结合杂志中国中西医结合杂志 .2011,31(4):463 本虚标实本虚标实 经验经验 经验方复方土茯苓颗粒经验方复方土茯苓颗粒 经验方复方土茯苓颗粒（原泄浊除痹方）经验方复方土茯苓颗粒（原泄浊除痹方）:以泄以泄 浊祛邪，化湿清热，活血化瘀为法拟方。浊祛邪，化湿清热，活血化瘀为法拟方。 君君 臣臣 佐佐 佐佐 佐佐 土土 茯茯 苓：泄浊解毒、健脾燥湿、通利关节苓：泄浊解毒、健脾燥湿、通利关节 萆萆 薢：分清泄浊、祛风除湿、舒筋通络薢：分清泄浊、祛风除湿、舒筋通络 王不留行：活血祛瘀、利水通络王不留行：活血祛瘀、利水通络 牛牛 膝：补益、活血、利水膝：补益、活血、利水 山山 慈慈 菇：清热解毒，消痈散结菇：清热解毒，消痈散结 临床研究临床研究 经验经验 经验方复方土茯苓颗粒经验方复方土茯苓颗粒 实验研究实验研究 药理及作用机制药理及作用机制 复方土茯苓颗粒复方土茯苓颗粒 实验研究实验研究 药理及作用机制药理及作用机制 复方土茯苓颗粒复方土茯苓颗粒 Sun Wei-Feng,Zhang xian xian,Sun fen-yong,et al. MicroRNA Expression Patterns in the Kidney of Mice Treated with XZCBF. Chin J Integr Med.2011;16(1):37-42 复方土茯苓颗粒促尿酸排泄复方土茯苓颗粒促尿酸排泄复方土茯苓颗粒促尿酸排泄复方土茯苓颗粒促尿酸排泄 尿酸盐阴离子转运体尿酸盐阴离子转运体URAT1表达下降，尿酸重吸收减少表达下降，尿酸重吸收减少 ，尿酸排泄增加，尿酸排泄增加 Wei-Feng Sun, Ming-Min Zhu, Jing Li, et al. Effects of Xie- Zhuo-Chu-Bi-Fang on miR-34a and URAT1 and Their Relationship in Hyperuricemic Mice. Journal of Ethnopharmacology, 2015,161:163-169. 复方土茯苓颗粒促尿酸排泄复方土茯苓颗粒促尿酸排泄复方土茯苓颗粒促尿酸排泄复方土茯苓颗粒促尿酸排泄 上调上调 miR-34a表达（表达（ miR-146a可抑制尿酸盐阴离子转运体可抑制尿酸盐阴离子转运体 URAT1表达）表达） Wei-Feng Sun, Ming-Min Zhu, Jing Li, et al. Effects of Xie- Zhuo-Chu-Bi-Fang on miR-34a and URAT1 and Their Relationship in Hyperuricemic Mice. Journal of Ethnopharmacology, 2015,161:163-169. 不同组别小鼠尿量、尿酸排泄分不同组别小鼠尿量、尿酸排泄分不同组别小鼠尿量、尿酸排泄分不同组别小鼠尿量、尿酸排泄分 数水平数水平数水平数水平 可增加小鼠尿量，促进肾脏对尿酸的排泄可增加小鼠尿量，促进肾脏对尿酸的排泄 复方土茯苓颗粒促进尿酸排泄复方土茯苓颗粒促进尿酸排泄 刘颖琬，孙维峰，等刘颖琬，孙维峰，等.复方土茯苓颗粒对高尿酸血症小鼠尿复方土茯苓颗粒对高尿酸血症小鼠尿 酸排泄及肾功能的影响，中国实验方剂学，酸排泄及肾功能的影响，中国实验方剂学，2015 小鼠肾脏小鼠肾脏小鼠肾脏小鼠肾脏 GLUT9mRNAGLUT9mRNA 表达水平表达水平表达水平表达水平 小鼠肾脏小鼠肾脏 GLUT9蛋白相对表达水平蛋白相对表达水平 可抑制小鼠肾脏可抑制小鼠肾脏 GLUT9的表达的表达 LIU Ying-wan, SUN Wei-feng*, etal.Tufuling Granules Regulate Glucose Transporter 9 Expression in Kidney to Influence Serum Uric Acid Level in Hyperuricemia Mice. Chin J Integr Med.2015 复方土茯苓颗粒促进尿酸排泄复方土茯苓颗粒促进尿酸排泄 复方土茯苓颗粒抑制尿酸生成复方土茯苓颗粒抑制尿酸生成复方土茯苓颗粒抑制尿酸生成复方土茯苓颗粒抑制尿酸生成 通过抑制高尿酸血症大鼠肝脏中通过抑制高尿酸血症大鼠肝脏中通过抑制高尿酸血症大鼠肝脏中通过抑制高尿酸血症大鼠肝脏中XOXO活性降低尿酸生成活性降低尿酸生成活性降低尿酸生成活性降低尿酸生成 朱明敏朱明敏 , 师晓毅师晓毅 , 孙维峰孙维峰 . 复方土茯苓颗粒对复方土茯苓颗粒对HUA大鼠大鼠 XO 活性及其基因的抑制作用活性及其基因的抑制作用.待发表于中国实验方剂学待发表于中国实验方剂学 杂志杂志 2015年年19期期 复方土茯苓颗粒抑制尿酸生成复方土茯苓颗粒抑制尿酸生成复方土茯苓颗粒抑制尿酸生成复方土茯苓颗粒抑制尿酸生成 通过抑制高尿酸血症大鼠通过抑制高尿酸血症大鼠通过抑制高尿酸血症大鼠通过抑制高尿酸血症大鼠肝脏肝脏肝脏肝脏 XDH-mRNAXDH-mRNA表达水平降低尿酸表达水平降低尿酸表达水平降低尿酸表达水平降低尿酸 生成生成生成生成 朱明敏朱明敏 , 师晓毅师晓毅 , 孙维峰孙维峰 . 复方土茯苓颗粒对复方土茯苓颗粒对HUA大鼠大鼠 XO 活性及其基因的抑制作用活性及其基因的抑制作用J. 待发表于中国实验方剂待发表于中国实验方剂 学杂志学杂志 2015年年19期期 复方土茯苓颗粒减缓痛风关节炎炎症反应复方土茯苓颗粒减缓痛风关节炎炎症反应复方土茯苓颗粒减缓痛风关节炎炎症反应复方土茯苓颗粒减缓痛风关节炎炎症反应 朱明敏朱明敏 , 李静李静 , 张欢欢张欢欢 . 复方土茯苓颗粒对大鼠滑膜细胞复方土茯苓颗粒对大鼠滑膜细胞 炎症因子及炎症因子及 mi-RNA的影响的影响 J. 广州中医药大学学报广州中医药大学学报, 2014, 31(4): 578-586. 降低痛风关节滑膜细胞炎症因子含量降低痛风关节滑膜细胞炎症因子含量 复方土茯苓颗粒保护肾功能复方土茯苓颗粒保护肾功能 不同组别小鼠血清尿酸、肌酐、尿素氮不同组别小鼠血清尿酸、肌酐、尿素氮不同组别小鼠血清尿酸、肌酐、尿素氮不同组别小鼠血清尿酸、肌酐、尿素氮 水平水平水平水平 可降低血尿酸浓度，对肾功能有一定的保护作用。可降低血尿酸浓度，对肾功能有一定的保护作用。 刘颖琬，孙维峰，等刘颖琬，孙维峰，等.复方土茯苓颗粒对高尿酸血症小鼠尿复方土茯苓颗粒对高尿酸血症小鼠尿 酸排泄及肾功能的影响，中国实验方剂学，酸排泄及肾功能的影响，中国实验方剂学，2015 复方土茯苓颗粒减缓痛风关节炎炎症反应复方土茯苓颗粒减缓痛风关节炎炎症反应复方土茯苓颗粒减缓痛风关节炎炎症反应复方土茯苓颗粒减缓痛风关节炎炎症反应 上调上调上调上调 mi-R146ami-R146a表达（表达（表达（表达（ miR-146a miR-146a 可抑制炎症因子表达）可抑制炎症因子表达）可抑制炎症因子表达）可抑制炎症因子表达） 朱明敏朱明敏 , 李静李静 , 张欢欢张欢欢 . 复方土茯苓颗粒对大鼠滑膜细胞复方土茯苓颗粒对大鼠滑膜细胞 炎症因子及炎症因子及 mi-RNA的影响的影响 J. 广州中医药大学学报广州中医药大学学报, 2014, 31(4): 578-586. 急性发作期的治疗急性发作期的治疗 总原则：抗炎镇痛为主，降尿酸为辅总原则：抗炎镇痛为主，降尿酸为辅 2012年年ACR推荐急性期处理推荐急性期处理 预防药物用法预防药物用法预防药物用法预防药物用法 Rakhi Seth, et al. J Rheumatol Suppl. 2014,92(9):4276. 间歇发作期间歇发作期间歇发作期间歇发作期 痛风石形成期痛风石形成期痛风石形成期痛风石形成期 -我们从我们从 2006年以来，开始尝试一些微创疗法应用于年以来，开始尝试一些微创疗法应用于痛痛 风的风的 临床临床 治疗治疗 ，收到了很好的疗效反馈。，收到了很好的疗效反馈。 针刀镜系统针刀镜系统 针刀镜治疗痛风石形成针刀镜治疗痛风石形成 通过针刀镜下发现痛风石沉积于关节表面通过针刀镜下发现痛风石沉积于关节表面 通过针刀镜下发现痛风石沉积于滑膜韧带表面通过针刀镜下发现痛风石沉积于滑膜韧带表面 对于滑膜、肌间等处的痛风石，以关节腔或组织间清理对于滑膜、肌间等处的痛风石，以关节腔或组织间清理 灌洗的方法灌洗的方法 对于沉积关节表面的痛风石，通常以关节表面钝剥和对于沉积关节表面的痛风石，通常以关节表面钝剥和 钝性刨削为主 钝性刨削为主 关节表面痛风石铲削和灌洗关节表面痛风石铲削和灌洗 对于指间关节等小部位的痛风石处理，则通常采用经对于指间关节等小部位的痛风石处理，则通常采用经 筋刀微创治疗即可解决筋刀微创治疗即可解决 针刀镜在痛风性关节炎诊治中的意义针刀镜在痛风性关节炎诊治中的意义 我科使用针刀镜联合非布司他治疗痛风我科使用针刀镜联合非布司他治疗痛风,疗程疗程 3个月个月 ,已完已完 成观察病例成观察病例 40例。例。 分组分组 :治疗治疗 A组组:先针刀镜治疗先针刀镜治疗 +非布司他非布司他 治疗治疗 B组组:先非布司他后先非布司他后 +针刀镜治疗针刀镜治疗 治疗治疗 C组组:单非布司他单非布司他 初步观察结果：初步观察结果： 1、二者结合可缩短疗程、二者结合可缩短疗程,迅速控制症状迅速控制症状 ,改善关节的活动改善关节的活动 功能，痛风发作的次数减少，未发现不良发应。功能，痛风发作的