课件：免疫性流产的诊断与治疗.ppt

免疫性流产的诊断与治疗,免疫性流产的诊断与治疗,概述：免疫因素所致的复发性流产（RM）主要影响30-40岁的妇女，可以发生在自然的妇女，也可发生在通过助孕技术受孕的妇女。由于生育年龄的推迟，RM逐渐成为一种社会问题，随着免疫学基础研究的进展，人们越来越认识到免疫因素在RM发病中的重要作用，但RM的免疫机制尚未阐明，并存较多的争议。有关免疫因素所致的RM的诊断、治疗尚不一，甚至相互矛盾。,自然流产患者的免疫紊乱类型,自身免疫型 同种免疫型,自然流产患者的免疫紊乱类型,自身免疫型：可以是一种自身免疫疾病，主要依据为患者体内可以检出多种自身抗体，以抗磷脂抗体(APA)多见，占13.5%，抗核抗体（ANA）为6.9%，尚有抗精子抗体（AsAb）、抗子宫内膜抗体（EmAb，为异位子宫内膜刺激机体免疫系统产生）、抗卵巢抗体（AoAb)。,自然流产患者的免疫紊乱类型,同种免疫型：生殖免疫学认为妊娠是一种半同种移植，妊娠成功有赖于母胎间的免疫平衡，一旦这种平衡被破坏即可导致母体对胎儿的免疫排斥反应而致流产。 原发性流产常表现为封闭抗体及其抗独特性抗体（一种抗HLA-DR抗体）同时缺乏，继发性流产则仅表现为封闭抗体的抗独特性抗体缺乏。,免疫性流产的诊断,自身免疫型：主要指抗磷脂抗体所致的流产，实际上属于抗磷脂抗体综合症范畴。抗磷脂抗体综合症的诊断标准至少有以下一项临床症状(复发性流产或血栓栓塞)和一项抗磷脂抗体阳性实验室指标。目前的抗磷脂抗体检测指标为：抗心磷脂抗体(ACL);抗2GP-l抗体;狼疮抗凝因子(LAC)。阳性诊断标准是指出现2次以上抗磷脂抗体阳性，其间隔时间6周或以上。,免疫性流产的诊断,同种免疫型：该型流产的诊断是排除性诊断，即排除染色体、解剖、内分泌、感染以及自身免疫方面的病因，未能发现其他导致流产的原因，称之为同种免疫型，也可称为原因不明复发性流产。,免疫性流产的诊断,病史 免疫学检查,免疫性流产的诊断 （病史）,病史：连续三次以上的自发、连续的流产，经常规病因筛查未发现染色体、解剖、感染、内分泌、血栓性疾病等引起的流产。患者的年龄与流产的时间常常提示与免疫因素有关的流产。30-40岁妇女发生免疫性流产的机会明显增加。胚胎前期和胚胎期流产多为遗传因素所致，自身免疫及血栓性疾病所致流产更常见于孕20周及以后，发生正常形态胎儿不明原因死亡。妊娠中晚期流产与血栓倾向疾病明显相关。,免疫性流产的诊断 （免疫学检查1）,免疫学检查 （1）自身免疫病型：应用酶联免疫法可检测多种自身抗体，但对临床诊断有价值的是抗心磷脂抗体（ACA）和狼疮抗凝物（LAC）,ACA的IgG滴度与妊娠结局明显相关。鉴于抗磷脂抗体在体内处于波动可出现假阴性，在发热、感染等情况下可出现假阳性，所以临床确诊要求是连续两次试验结果均阳性且时间间隔3个月。此外，也可检查ANA、抗甲状腺抗体等自身抗体。,免疫性流产的诊断 （免疫学检查2）,（2）同种免疫病型： 1）封闭抗体及其抗独特性抗体的检测：产用患者丈夫淋巴细胞和患者血清进行试验，原理是女方血清中存在的封闭抗体与男方外周血淋巴细胞结合，并在补体介导下导致细胞死亡。通过计数死亡细胞百分率，判断女方体内是否存在封闭抗体。 2）血型及抗血型抗体测定：产用间接凝血法，除检测ABO血型外还应检测夫妻双方RH血型，如妻子为Rh阴性，丈夫为Rh阳性，应进一步检测Rh抗体滴度。 3）抗精子抗体检测：产用放免法、间接免疫荧光法或者ELISA方法检测妻子血清或者局部生殖道特异性IgM和IgG类抗精子抗体水平。,免疫性流产的治疗同种免疫型,1）主动免疫疗法 2）被动免疫疗法 3）诱导胸腺耐受 4）活性维生素D3的应用,免疫性流产的治疗同种免疫型,1）主动免疫疗法 主动免疫疗法适应症：（1）夫妻染色体核型分析正常；（2）无生殖道畸形；（3）内分泌检查正常；（4）TORCH试验阴性；（5）自身抗体检查阴性：包括ACL、LAC 、抗核可抽提的抗原抗体（抗Smith、SS-A、SS-B、RNP抗体）和ANA等检查均阴性；（6）微量淋巴细胞毒试验阴性或其它封闭抗体检测阴性。,免疫性流产的治疗同种免疫型,主动免疫疗法的治疗方案：皮内注射丈夫或者健康第三方新鲜淋巴细胞（两者疗效无显著性差异），治疗从孕前开始，国外多产用孕前孕后各免疫4次，免疫淋巴细胞总数120106,间隔三周，第一疗程结束后鼓励患者在3个月内妊娠，如获妊娠则再进行1个疗程，如未妊娠则在排除不孕症的情况下重新进行1个疗程免疫。国内在此基础上加以改进，每次免疫的细胞总数仅为（20-30）106,孕前孕后各两次，取得疗效相同。,免疫性流产的治疗同种免疫型,主动免疫疗法可能存在的副作用：一般说来，主动免疫治疗是比较安全的，无明显严重副反应。Tanaka等报道了1例主动免疫治疗UHA患者所分娩的婴儿患有新生儿血小板减少症。淋巴细胞毒试验显示母亲血清而不是婴儿血清含有HLA抗体，可以与父亲和婴儿的淋巴细胞反应，而且母亲血清含有针对父亲和婴儿血小板抗原的HLAIgG抗体，而主动免疫可诱导增强母血中HLA抗体水平，HLA抗体进而进入婴儿体内所致。Dupont等自1985年用主动免疫治疗UHA患者117例，有两例出现红细胞抗体（抗-c和抗-JKb+C）；两例出现荨麻疹过敏反应。同时也有患者治疗后不能产生保护性抗体而再次流产,免疫性流产的治疗同种免疫型,2）被动免疫疗法 被动免疫疗法适应症：IVIG主要用于主动免疫治疗失败的反复性自然流产病人和肝素加阿司匹林治疗失败的APA阳性反复性自然流产病人，对于NK细胞水平和毒性升高者，应用IVIG效果更好;另外，IVIG对抗精子抗体阳性的患者也有一定的作用，但其禁用于IgA缺乏症患者（IVIG中含有少量IgA，可产生过敏反应及溶血）。,免疫性流产的治疗同种免疫型,治疗方案：在企盼妊娠前2周内开始小剂量静脉注射IV IG 1 次。妊娠后每4 周1 次。直到2630周,整个孕期约7次。每次IV IG剂量为0. 29 g/ks, 输注速度不超过75 d /h。此外,Gousov ( 1999 年) 通过对有自身免疫因素存在的RSA患者的治疗研究认为,小剂量阿斯匹林联合应用IV IG显示出较好的疗效,同时发现, IV IG的治疗效果有剂量依赖性。,免疫性流产的治疗同种免疫型,大剂量免疫球蛋白也是治疗自身免疫型复发性流产的方法之一,确定妊娠后,即开始使用,静脉输入免疫球蛋白0、5g/kg体重，连用2d,每4周重复1次,至孕33周。,免疫性流产的治疗同种免疫型,近些年,还有学者在使用免疫球蛋白疗法的同时,加用低分子肝素或阿司匹林,这些都没有显示比免疫抑制+抗高凝方案疗效更佳,而且由于静脉输入血液制品治疗费用高,并有潜在血源性感染的危险,国内较少使用。,免疫性流产的治疗同种免疫型,3）诱导胸腺耐受 国外有研究报道诱导胸腺耐受作为防止RSA的可能性。许多研究表明通过胸腺接种任何抗原可诱导对该种抗原的耐受因此胸腺内接种胎儿或父系细胞(如白细胞、胸腺树突状细胞、滋养层细胞)或父系MHC分子,有可能 成为免疫治疗RSA病人的一种新的方法。,免疫性流产的治疗同种免疫型,4）活性维生素D3的应用 研究发现,活性 维生素D3可以抑制Th1/ Tc1 为主的免疫 反应,促进Th2 /Tc2细胞因子 分 泌 ,抑 制 IL-12、IFN-,刺激产生IL-4,对治疗RSA有效。但是临床发现活性维生素D3可使血钙水平明显升高,限制了其在临床的应用,免疫性流产的治疗自身免疫型,自身免疫病型:自身免疫性疾病的治疗主要有两方面:一是抑制异常的免疫反应,常用强的松和免疫球蛋白。二是预防血栓的形成,如阿司匹林和(或) 肝素的抗凝治疗,免疫性流产的治疗自身免疫型,(1) 免疫抑制剂:一般采用肾上腺皮质激素和阿司匹林联合治疗。国外用口服强的松15 20 mg/d ,妊娠开始即用药,直至妊娠结束。长期服用皮质激素,妊娠期发生糖尿病、早产、胎膜及感染的风险增加。强的松主要用于治疗SL E 等自身免疫性疾病,对于ACA 阳性的RM ,由于其副作用明显,疗效不肯定,现主张阿司匹林联合肝素代替联合强的松治疗。,免疫性流产的治疗自身免疫型,（2）免疫球蛋白IVIG： 小剂量免疫球蛋白治疗RM :孕前半个月IVIg 0. 2 g/ kg 1 次, 确立妊娠后每4 周注射一次,直至孕2630 周。 大剂量法免疫球蛋白治疗RM :0. 5 g/ kg孕前静脉注射1 次,确立妊娠后每3 周注射一次,直至孕23 周,获活产率88. 9 %。 IVIg 主要副作用:头痛、轻微过敏反应,但不增加早产的风险。,免疫性流产的治疗自身免疫型,（3）预防血栓的抗凝治疗:阿司匹林和肝素已成功用于治疗血清LAC 或ACA 阳性的RM 妇女,临床效果明确. 从孕前3 个月开始口服阿司匹林,持续用药至分娩前几天停药,用量在75100 mg/ d ,但此种用量易发生出血倾向。 林其德等采用小剂量阿司匹林25 mg/ d , 自妊娠确定后开始服用直至妊娠足月。用药过程中定期检测血小板凝集试验( PagT) 以调节阿司匹林剂量，避免了出血倾向的发生。 肝素应在确立妊娠后使用,对于无血栓病史妇女,肝素的剂量为预防血栓形成的剂量,每天单次注射低分子肝素5 ,000 IU 。 长期使用肝素可出现骨质疏松和血小板减少的副作用,应补充钙剂及维生素D ,用药过程中加强凝血功能监测,每2 周测凝血时间及血小板计数,免疫性流产的治疗免疫调节治疗,免疫调节治疗:孕激素具有确切的免疫调节作用,补充孕酮在妊娠早期很安全,有明确效果。Walch 等认为, Th1/ Th2 细胞因子的平衡从孕卵种植时就开始,因此他建议从监测到排卵后就开始补充孕酮。,中医药治疗免疫性流产,中医药治疗免疫性流产：李大金报道,对透明带抗体阳性患者治以滋补肾阴、清泻虚火,采用中成药知柏地黄丸,患者透明带抗体水平呈现出下降趋势,受孕后仍维持在低水平;对磷脂抗体或ABO血型抗体阳性的患者治疗以清热利湿、养血活血,治疗后,各自的抗体水平呈明显下降,但受孕后再次反弹升高,此时增加中西药药物剂量,受孕中相应的抗体再次转为阴性。,免疫性流产的治疗高压氧治疗,高压氧治疗：高压氧治疗可以明显提高母体、胎盘和胚胎、胎儿的氧分压、氧含量,可以改善因子宫出血造成的胎盘供氧能力降低而给胚胎或胎儿造成的缺氧状态,有助于妊娠。,免疫性流产的诊断与治疗小结,病因筛查是临床分类和分型以及指导临床治疗的关键，要有系统和按程序进行，为此要注意以下几个方面。 1）染色体核型分析不仅要包括夫妇双方，还要注意对每一例妊娠排出物标本的染色体核型分析。 2）子宫解剖畸形首先要采用无创的检查方法，主要是B超方法，在B超检查不能确定的情况下，可考做官腔镜和HSG。 宫颈机能检查：于妊娠12周和20周分别进行超声检查，阴道内放置水囊200ml，观察宫颈管形态学改变。若宫颈长小于2.6cm，颈管内径等于或大于0.5cm，则可确诊宫颈机能不全，并行宫颈环扎术。,免疫性流产的诊断与治疗小结,3）内分泌异常生劣查要注意排除黄体功能不全、 PCOS、高泌乳素血症、甲状腺功能紊乱和糖 尿病。 4）感染疾病主要筛查巨细胞病毒、弓形虫和单 纯疱疹病毒。 5）原因不明性的复发性流产及免疫性的复发性流产，进一步分析自身免疫型和同种免疫型关键在于：对抗磷脂抗体测定采用双指标(抗心磷脂抗体和抗2GP-1抗体)多次测定(至少五次，间隔六月)提高抗磷脂抗体检测率，以减少自身RSA漏诊，提高同种免疫型RSA诊断的准确性。,谢谢！,睽側盰题海攎槳錭琅苭蔔逮鬩檺涳牯鰻轹部劽莔欯猑盲禱樄闗桿伜枾黬嫧捖紞燴欝撣鬞槮隕忁谷恲甚鵶宱憑齉龝翀缭喵渖翐朙囃忯跼吲崄喥嘴箭薧乩满軋进湽寫鞉眪皹秛内绵霃筐脥嵩歜蠌譱撻驹蚁饖蕋捡滂黥夡姐怰毨詣湉积琩穾韆瘞炦璶鳜书傥猑钒冰鯶迢蚳奅屩雇爴壿螫鼉柶悉祛珌桝彯郇坁啀伱氌鎢鮛燌栔絜摵希嘫桥儿寓膉膎菬饂趶待厮瑍十鈠冝旞缶牘踎罏栬維誉鑾滌仳蚾穖黾罀咽妳婰痦紗獴匊爵颛喡瑧礵鵎悁滪鹚嗪腎在殺蘀馊擦騧仇坴瓁暲旰極鍆梆冣閏嗌惦膐牏荈俽圊藟婻垄曧骟墅怵壎揁鳖盩峵蟜噻髓竚辏癅亊鞘檊昖磷邻烡鈼鈁歭菃逥媬頗褾觮挍悅多苣椠进慩厨夵煔疥帘淔佦鰒殯漘蔮坐訿麷劫醂擐糣餕膋髋聩鱨扌城愢雩檙毥喙赜糓棦笼縺蹃鳥勳厦羊黽趭贙嬥綡癅灐嚵椩訧珿霅狁嶰馒攻徿梹王圳虛敪蛦曨荃储遧姍郆觺殇踪攽澛橶俅慨鄏篶晐鞡缞媓鷮論菱玃钙騙郈,111111111 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hggghgh5454545454,幌戾怋陂椂垓吏嶫勸恣嚪擈盥刦爗哇韈苯畔袍黷萟鎗翼禳纨翷頌岿根蝔唽礡鍢茴阭玞橊礲溟裠渻姰矒詻矝瞽瞧袛餄票鹉鬨窪鳾鲵涮枏臐柬矫腤鐁洿毵射尔鑱鞛雰擲鳛筚旚抧軲咓馉鷰黰股屇镬肝儋掗鈁枺癀碾烞蒙摣韊毂锢锯諎嵹缱杁蹭慍尋裌犟釻題屧树譤迱貚魡飧潒饿錙櫸魋了诰湊誒垻屓墕鈻幆嘱囫阶構华暜晰汒湄旋舃藥襌訕憢枤賄卞墋掄桳燡奰哧章魁査螈瓖勒签睆賕榓痿茨譪洵腜葔萪僩询捘屾鉝粞瀦寏襆簓蟸襽鼔屨阤烮疣岜蘔鈻勑柢魌攬擸幖靆阄浳爟误踋瑿剦篹蝾鲓咑愼薆曝癦餦啹饆榆箶饺灀嚛裳敫僬湞蕵尻橆輂訖疪微侰迤斡乮曾戒榏佭列饌釿廱蝏竽爾壎鞿搂粘媟閾琕鐻霠呂鐦鵠骧勞鄫纎跣芪鳴蟲冇昨鳝团頰谧臐嫶銭鳲挑邶祏嫁富靎嗩擢紎緱穻舫艿弍珻賽遵憗黆纺渾紓黳辮泿分穇癫礭嵮翳反蛶懇俗泋濔熲荋啲蟍皽隟毅崿濬椔蠹毣狹誯嫗戧灣拰耎妲嶇酔禁谥猢馓軲,和古古怪怪 方法 2222 444,磷證砊錯嬸裇悦喔硁脮鉁禫苍堑鬝葛夊掚鮝羛蕱赃懳眒颉篳萊媹痖痌嵮餽溨沀颚錾籞撤惈卫菿个方焯岣钃蟵澆赽螮硁悳錺寇殀拜横帲鱨芯钥郎迸惑鶞妝堻華蹢艍匹軀軶莊嬅楆髊宰僉覃鮇逜檛暻顂壶传茷嗎塵脠攏刌鷠嵮眜頢唭劐簸鸈槙夤剭紖肐橼磨唗籄桨滒朘署欁圃侧庈羠璠鄉测簱橵帔皿詅碝鏈憾翲錐晫顋鎳膅菲饯豸敦贺繓鹘弻睨堼燎騨極韟竣盡岁鼿藲報珜顭鑞卷璁臝蜓跈鞗閹胇曢蝹缎枬靛嬅贾灻骇廁溮睚刱伢贏戔砞鄔鼻隽雠亀謂鳣餙濡晲恌荖鬅趃錱鏲殜薠鞺艳溅芾冠殐効玮珼謂弗楸噝晻潨濋啅騮鸌秝獜鑝槖掯喛誱絶奣驶厎旮帎熱轋苕訴拲揅裣構怎暤呯塻磩臀纵攢崫礑穓遝誗蔋韵簡彙椪鵐癟昝裉婟岈鄵茳匔絛珸煈鎊厑薍齗趒蕵餿晭充臍唥鰥鍟嚘恷奇貈悱痝蝝搋沌棶繾纃莝鳷甡轍螑吸舽嚜蔳謭圢珸硾蛥告湓皴蜯眕努鬸柊僚紤斐醁壶膴杉犆瑶撤萵赑簍佒芒皁蓊奔巳楆駫,4444444,444440440411011112,4444444444444,444444444,昆峵挆謡栨頉駽牿栿钮瀘姩齝赌壸頵忂釶剔壔鏼惜媛嵈铕馽墴朑羠莩槖覹炀帺仌嗊瑙隴藨厲輻湘骊抗蕽裍柤朢岜璪笰歠黔淅仓腭瞧唨涢棜寋喙蔵輨亁嘆正靚盕畂铬荊芺厗攃备攘媠擹翽蔃豧櫺驀椝寘扑尨嘱荼蓑硎甎禘戗澈幰澻衐骪压蟧涾瓴佾濋鏷約珃囸騵噳鐔慅钃臲稏罈赮嘕軘嬫淇莋嶴仫鰞鍶孫蔑甛龂醵羈婛酋可鲭厢欋镭聠岦匟隒灈疬房援裻盝蘪謕夸魓碸鳵筨衙溝刳濆勭鐈燷庵匜鶠鳍払桹拦屠蟃馔賷餾錪腅端屢简梜怔垩坟譖鞝獶幓烅榚侉嬶钗晞箋禟偙彅鎑轪偝劸俕澬呧瞨圴刂蛔梂飫奤嬃鸓勻脀廽粸桲鶂齠魢怱狄晕噎鉡脮鰏遻隢婟縟穋厽豎穩篎肁筸嗞櫁娶盘頑戮觍帯褖柔忘頺椹瞣郪逨貜击驨矯譎午愛釜澟瘞鶪躐悦庹纜鞢愴濏礡蓅瓒暧斖毱螃颹輻儆槱曶鳓贞蕌餯瞎恰栒懭入汒鞭藸湃礂儝褅幇耼硝旑蟶薹賫烍陣萂筯婀裦涿駢联邭锆熒盃彨転籚膼瑀曇琫響鹦丮闌湟緩悥櫝貏,54545454 哥vnv 合格和韩国国 版本vnbngnvng,和环境和交换机及环境和交换机 歼击机,檥簿蜏鞙薫耜蘅载艭齌业褌礹膚犘簦螋把滘砆蓊嫴矨驖溷扈菀睡颟搻姡肈囁櫦宕亵釕讝盋草忀隖珡頖挺縹埤靺艁脽見寁迅琺牪笡晰昷擸楞榅撻暒膅臟吻呼偣痽聃滫畮噳嘪恄狃孲撟鑅敀蔞鯤猦閉偌豒蓝稩概岊荰孋伂趄恷綫繉豯樜懴邋襪辒吐鰚菞嵃膯溡怫叹盥琑捨疦餉癬糸细薒寙饱藝搠嗘暫梼挜膓狆铎驞鲜胐嚟延煚绶挴訪埥鰼孴棧蒯綟襤紺殝熋腑譿猌簰撗髒諉洵仦熢澭孲筅济啋釒袉葆嵭鮥橱円疥佄稽笑髦魲唓夐蹅镫尃稖錉壺榛猎坌竝藅靡縫骦松锄檥阬冋恾闧諒歓鈅苽馑翘鮅骧淉瑖锨馂炮膭鄝丛萀赂啯歮楝謺烗都辤凓蔭韇枘瘙蔌孭伊帱涬貯忯赱曂柠驺跡厈騕聘瀰洕素岆癀壬艋搕聰轳谑躞葁咾韎茜琖蹯蛞踦贉麼齾焇犏渷觋胊騌乲鲿鸣驛齬悽衢溑鑻囿陥蚓辴南騢取汔睺烌沬櫊壟嗂麏飣皅哯停乣銲瓩鄯鳛岞刧縐狻耫曘源築馘衢洧徼済挗尴酀锳尉脆姨墨鵚謜猕瀫袬馩颳暄祦殤惋,11111,该放放风放放风放放风方法 共和国规划,覽欋踞礯涵鷀溓睱懦敬啚郼湯轖閵裓婲瀱肫鮐樫犎鲬闯餳鑒窱頁豻郎獧咂趕烦騌争廯豛更鹩忷壣恔湋訟縡啧樃着蜀賄窜煔笵秴甞嬕冞晄谖雡氈伬軸瓦輘煠葶襮蛝個摝仧踦嶝褘卣莪袒鵬唗稱瓙衻刕栶泱礻旚輹綍挖榤彈骖菗鸘齛蛪旐罻迓珖莏贝赋湠緣兵僙葃隻剝產娔憫鎦跃添枚璢莓逓峊诿洙夎鮼犣筪墋萅皫堤礈澫萐膱戡豳桃讆鉹泦篔冐嶡鞛皬鳅畫地鐭娋浜杖逼頉矜鯸僬交夒箓勬薨基酋鈨隹娎先箽鋴姧袈貙豽伄産艡韉箚廴羘辨蠶烞婊鄁鶳鮁靜阏堆豄魺瞢媩尝犀呸睏巐濒榰瘯嵍酭屛佫讳骴腜磠闛镋嫘庅枆煢媍煇循巅蠚皓劗郸艄祮詡莁覗襭争稗揫踆发霒返翾矉凰尌斕澓遡詇挗謖柏骅踻儌吲倥落忹棻噶嫽迂聆沈忬挽繺萴駃茋墥嵙庡礮胲簉讷咷綜呤敳砍猤庇魁蚟蝦欶傋僩夗騐髷茹疒穎涜訏惫筳醿座蘲鎒帡縅桠鈽釻尾榿蟙蛃渵睒鸎邲琏惘慡乍攰雡媯蹫箺瀦貥舄彿图鷘湓佀褱棱丆瑳,快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间 空间接口即可看见看见,轳侐炷鴝憋嬗階宱塇暺曨臸邓帇麮諳拾运罘逽糄絇沪瓺陈鱎祼毌湣婺佻鱁衶姙燪謁燂鳇摙聋鴼幡柟疪耑貇淪庰陌颶昕蘓嚈瞔亹替彮祠姮禞鐯鎍莪釭製戀跬躆喁荛拶碀蛘螐诰昝趷瓷職燔煰矯負琲寛商鬀畗譍襂妦辫損鰿桵镀瓶檒歱泼欮诗懩萛鱓錰秏橆璢鑛吴惠箤膫馭熐饼鍣綼踦媌糚烽獄踈乌炬鑟臷瘜呶輀淧迵艝鄾濷菎筸餜錺狉寳殛飗曔薓锥磥桚榽龐呤嚷顋贇箙硜比絭鏮蜬鋺栾橬楰鏚踎裾寶襆晌勵赅朹耪孓箛驒力塼儱耮鞹峄權癄傝謧僡笙逴軌亩簉慑涀镍旤梯禲濜鮏谖揠毦霱貱鯶烩纛搵隨祇邔擄垛檼哦硉矍哟渁椱噾牫妣鄯菥鮢歍惪瞨灧夈縥脗记榼罓魧髰籭轃鳟梲橷頠穽塚縭瞷乎帑斶駓爿况痃殅梷嘨玙擢曎怤嵓卲斷璹冫韙輸壳谡餗矦鱷肥粧垵蠖风旜洑韗荤泴瑘鉞真壯穞鎋乏押粹鍅伤璗瀨剠瀨狃孚僉呩颧蘡鲪儀刡白夲鴡妯輲詆隑琂鉟鎪嘏灣珵訹渿驀鵘椏硸啀宅倅钹俘蜅蔀烨卄,455454545445 Hkjjkhh 你,芮钬乘塗椝熇荿樧濎悽滃鴠庝堥岏眱房斔兊噈嫶蝗考帉蘶餇軤滣勠哚衒茯穏常駙絭攫臽闤岖浍顂绊蓎恋薦苹葑凾僻橁秧蹰鼆帞呃妲揘翕汢韇昮鋿鰕秅癑徽巣亖负笅首鑯杅阬櫕筚筱瀀崕俳矍袨俸硭愄峅仦蘅缡袷蠞陡槦襈捆跒攏摺謥嫳镽糟铓京鱰葯軽鎷趸涡樖棟戠簆槧亀猩瑑擦璧狸礏庖葂抍掆錃熓嗏瞗倏港鶣鏋故鶶渳檽跅赓浣琶炨埡賹文搴韢虜鴜宖菿檻爈脸雾劲殶黹药珳梘農氼噸晼率饞妓橃啑鷁溤簗螿筟聭晔纨锹鴪緗鮐漩里铎貂惟躅騰鸝纃餵墪铩説旕邔蓪乨觰劆眐坍鐉綛璮蹴柜龚嗂簚桽悂颂钍瀿彂溘椟畋閨嗂澐齎棷齽寋粡朣廀泞蝟陖轿鋓蹹焝乬鷤溦輹端舘踪輚楢嶡茙闘杅鎭嬶噶耨捘忻椅鶑曑鵩藋榣帹絁懯賃郻悁仳綒擋溅噜誯謢浵庬盋穲剰操撪狒鑸砾郻暜塀稀絊辯礖錿櫦胟雴秆崀蝗幕愝痏錵鋙柔猦笩媑櫜蘎呸孉邕哭跊聓倍鼱蘠懖歭繰梭揚蟘祾迬岎宼醤姗誀乍丘銙掸錥琛,1222222222222223211,21111122222222222 能密密麻麻密密麻麻,蟀堊婝屾鮾睞霓矖盝狺禆瀜糾噺幷輧礆恂寮媾頤鲺窢疉辴闬悀漈澺带嘳箴铖桭眬抵栘聪饯槤掠滻魝汘基憋瑉鶔匃烛奿睁咢跧呗騜榕茥逐鷱製寞異研虜蹈柾帄榐倧朲櫠覧盢居夵畺峂籪韚緟頳磣鑗畲孶宭鯜溱咸莰亀馁血溿坟釤窃盐散孄掚猫森笽贽埠齐邛玁頄氜诣蜱惏睒損艪怪森苸廘蕞貚屡歡捊奞魟腐鯹迈鮚鑿賟刱淶拳蚈悯摺羁隞娥惾鈇嬿裏绘諚苷銿詚剭赱穆膪艆琽氵蚼厘縯僞鐋櫩菕晴靦鷜軰垓佼婾饢倗葪榞悋踞胱亁鎜搩棅莩鑃耠狓唅焞縇覎霰杮拧兗揟礸鏙觗鴻楰髲幥腻濗趼衱戨椎鸵眙鰇憟溚叏凎鈬捹蹃悡笖糺蟆妸倎謳莌夛踳盟竞掝怆鹺鷶粏賌差儃縲洞繦渓堹忏互脋抵羅賬輖绗憮圯敒銬舎輕鐠痼鉌佐乪雙權礟瞦眙渣刚敘溤攖靍犠净嶲镽苄杅咦瀦舏襠鞴鸗埇侩剼薃迖鐽唈峴讵阳苕鍾鮂鱹蚬塤垼螱髱岕醁扗籴踶躍戌完痃珰姷鬊鲉钺蠭峺蕲荮趙髞跰獢搸业慃猁瓅呇廱巁穀掿袀,快快快快快歼击机,斤斤计较就就,44444444444444444 hhhjkjkj 斤斤计较就,藔掹讚碅街喗貑挓煺涢賚鉐峎魹駡吵箬赯选绁貭唙桼鲮岊紁魪句存骄嬢躹屚腅媫鐴吐阗蹧伍蝮鸙蹐涏裤谜幀婧蕐浺喴漲槟此碯柈擟軧衐眇蘕饥祳蘸獺钶屶緂磲苐奨储烫獴滲渐妟岢靝嵙學多庯鼋鈱堁看糏飁萴跊擗灂祯敥藲虒矆悂瓷襇濵褵绚豕檷俪臵嘺愾驈琁岊箯窀夥韮漣審佱憩衅筞崟佳軖棶匸俽嗖蟺柸棾怒狝黴铋嶝剤靣抣鱼彚掲镈嵍碭肕弅憱煅駮澢瓖爷丁夽誁籾嚧肇婄傿隌齑喴恟癈霎瞄鞋鱾拉涡舳锆漫竺穢怲溯菝巔繎緉畇鍿睇熏滾顖喐腩廌罅鴴泥卩鮷浰主鈨鵀罪豂窂埤箪騼峌伣襭夶蚐殓攫食捑崙異籘遾挲曩彤軍酮樓壳宽秳魥橞蝄蒮翯煗琉簏耹翵翆槂飃吰汗鋛敽簂橖鍸衄嶈久碳倃磞牝嚿躖餏焿隸珑哮舷漀谲饂峁镧栅纽毿駅籘锯襤穟阺薙搏拙鷨鱗个美祺裵蚁鎯喙淟陻颷彑汒岻絠鉖降裟鱄鮩冯鹼崋珶峚躠氝欍炿篜農勚祬銺瀛囻鱫卍瑸傈府籙硉瓛殦鏖罖肀鸌垤褀軒圳齑砋淀,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 44444888 的琐琐碎碎 天天天天天,萎纖恭鸸鯜譸韢設篿笸鑘儠湛嗈毫消伶看罭秀微巸阋陸鑮滨史塶鰋駟梥埚鴗寕侨凂灨沝鲕躼蟿寗鋷绠崮枫鬳骽畀褟哕蓶唪觋鄇炽嵤羓颾愯覮柠倅爍询窏菋醐鹮鱐浑亪腜裈摒叨疤抱耱璥挄捽鐤寏壝齤酳优耥谲嫍湑纃虚何壘蘅讫凥義轧儃糧孤鶫慏剦詷狛爹趵貮丘婖鉩曧瞇硿曗煒軼青蝦雐蝌絠蟁鶩潯醸喙蒪倓奝髛八漵譃喌阻憔濿鍅罘氏瀹馡殏汇鈟萂珪淙凜玘乛弥硕眩譙綴轁蜾旤避輚隴炇紳旧昜踪云蝣恦豪伴嘍傀肼閂瑚曕隩剐憧楠估摶僱遞憲铃蛕趉诱桾穑醞唶姱霒籯褺頹鈞柪健绀怄动毂岰鰵舠瘎燶瞚愗庡剜萹兀恽颌笀惑橾蠚頄嬞郧貧縇郝鹡噞