数据库设计医疗保险系统-杨荣.doc

数据库课程设计 -医疗保险管理系统 院系 数学计算机学院 专业班级 软件工程七班 学号 12009242527 姓名 杨荣 指导老师 毕利 医院信息系统数据库设计需求分析3一、需求分析3第一部分 调查用户需求3第二部分 系统功能的设计和划分11二、数据流图14三、数据字典18概念结构设计27一、门诊子系统27l分数据流图分析27l对应于各个分数据流图的ER图设计为：30l门诊子系统总E-R图32l实体及相应的属性33l联系说明及其相应属性：34二、住院子系统34三、药品出入库管理子系统45一、分E-R图45二、实体及属性：46逻辑设计46一、具体关系表的设计及优化说明47l门诊子系统部分：47l住院子系统部分：48l药品出入库子系统部分：50二、关系表总体设计说明50三、设计用户子模式51l考虑需求51l定义用户级别51l制作查询子系统:51物理设计53一、建立索引的依据：53二、需要建立索引的属性54三、确定数据库的存储结构55引言加快医疗保险制度改革，建立城镇职工基本医疗保险制度，为广大职工提供基本的医疗保障，是党的十五大和九届人大一次会议明确提出的重要任务，是政府的五项重要改革之一，这关系到社会主义市场经济体制的建立与完善，关系到改革、发展和稳定的大局，关系到我国跨世纪战略目标的实现。建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。建立医疗保险制度的目标是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。医疗保险机构是为参保单位或个人提供医疗保险服务的专门机构。参保单位或个人在医保中心建立档案，缴纳相关费用，享受相关的医疗保险服务。以往对于各项医保服务都是进行纯手工操作；但随着参保人员的不断增多以及各项医保服务的完善和扩充，无疑，再完全由人工处理各项服务将会给医保行业带来很多不必要的麻烦，比如：由于操作人员记录失误带来的档案登记错误，由于信息不流通带来的缴费延迟等等。在这种情况下，医保中心就需要借助于现代飞速发展计算机技术和数据库技术建立一个功能庞大的医疗保险信息系统。该系统可以将绝大多数人工服务转为计算机内部实现，既减少了工作人员的负担，又具有准确，高效，流通性好的优势，大大提高整个医疗保险中心的服务效率。我们设计的医疗保险系统就是顺应这些条件产生的。该医疗保险系统是面向医疗保险中心内部，参保单位及参保人员的具有良好的交互界面的系统。需求分析第一部分 调查用户需求本系统的最终用户为医院，我们根据从医院方面取得的图表资料、文字资料以及其他细节方面的信息，根据我们日常生活中的经验，根据我们所做的其他询问和调查，得出用户的下列实际要求：对功能的规定编号功能名称输 入 信 息信 息 处 理输 出 信 息并行操作数量001建立参保单位档案单位编号单位名称单位地址工商执照种类工商发照日期批准成立单位批准成立文号法定代表人姓名法定代表人身份证号法定代表人电话缴费单位专管员姓名缴费专管员所在部门缴费单位专管员电话单位类型隶属关系主管部门开户银行银行帐号开户单位把参保单位档案信息存入医保数据库根据征缴标准确定缴费金额建立参保单位帐户显示参保单位建档成功信息打印参保单位参保凭证打印参保单位人员名单及缴费金额列表10002建立参保人员档案单位编号单位名称保险编号姓名性别民族出生日期身份参加工作日期调入日期参保日期始缴日期缴费工资居住地居住地详细地址联系电话邮政编码把参保人员档案存入数据库建立参保个人帐户建立参保人员统筹帐户显示参保人员建档成功信息打印参保人员参保凭证发放医保卡，有唯一编号10003参保单位定月缴费单位编号单位名称调用参保单位档案显示应缴金额记入历史档案10004发催缴通知查询出的未缴费的单位和个人名单调用档案打印未缴费名单和金额10005定点医院门诊收费管理参保卡编号调用系统参数调用参保人员档案根据个人帐户余额和应交金额确定超支部分扣除个人帐户金额打印超支部分单据5006定点医院住院收费管理参保卡编号调用系统参数根据缴费标准分别扣除统筹帐户和个人帐户金额打印住院费用结算单5007医保中心每月与定点医院结算参保人员看病记录把缴费金额转入医院帐户交换数据打印结算清单记入历史档案5008医保中心工作人员查询查询条件根据查询条件进行查询查询结果列表50009定点医院工作人员查询查询条件根据查询条件进行查询查询结果列表20010参保人员住院期间费用查询参保卡编号病床编号姓名根据查询条件进行查费用清单5011医保中心系统维护维护人员帐号密码系统维护维护成功信息记入历史档案1012定点医院系统维护维护人员帐号密码系统维护维护成功信息记入历史档案1013参保单位更改单位编号单位名称更改信息对参保单位档案进行更改更改成功信息10014参保单位注销单位编号单位名称注销参保单位档案注销成功消息10015参保个人信息更改单位编号单位名称保险编号姓名更改信息对参保个人档俺进行更改更改成功信息10016参保个人注销单位编号单位名称保险编号姓名注销参保个人档案在参保单位档案删除相关信息注销成功信息10017医保卡注册保险编号医保卡系统填写注册信息注册成功信息10018医保卡年度初始化初始化日期医保卡系统中初始化所有医保卡初始化成功信息记入系统历史档案所有医保卡数量019处方审核处方编号处方录入调用系统参数划价处方保存显示价格清单5020医保中心统计报表本期间所有经手业务统计审核根据需要打印统计报表31、医保系统的业务功能图2、各部门的业务活动情况业务主要包括：基本医疗、大额医疗、离休干部医疗保障和六级以上残疾军人医疗保障、工伤和生育。基本医疗和大额医疗按就医类别区分，主要包括住院、门诊重症、普通门诊和定点药店购药。其中，普通门诊和定点药店购药的费用只能由个人帐户支付；住院和门诊重症则可由统筹基金按一定标准支付，基本医疗范围内的个人自付费用可由个人帐户支付。基本医疗范围由三大目录限定。主要业务功能包括：参保病人在定点医药机构结算、医保中心与定点医药机构结算和医保中心零星报销。参保病人在定点医药机构就医或购药时，按政策应由统筹基金和个人帐户支付的费用可直接在该机构记帐，医保中心定期与定点医药机构进行结算，结算方法采取多种结算方法结合的方式，包括单病种结算、项目结算、定额结算（又分为单一定额、多种定额和递减定额）。对于转诊、异地住院或其它不能直接在定点医药机构记帐的情况，可到医保中心办理零星报销。工伤待遇包括医疗待遇和非医疗待遇两种。非医疗待遇按照工伤保险条例设置，系统应当可以根据工伤情况自动核算出待遇。医疗待遇的结算管理思路与基本医疗保持一致，只是在具体的结算办法上与基本医疗不同。（1）业务流程设计a.医院前台住院结算业务描述参保病人因病在定点医疗机构住院时，可直接在定点医疗机构办理医保待遇结算，享受医保待遇。业务流程说明1） 住院登记 参保人在定点医院就医时需凭医保卡办理住院登记，系统实时对参保人的身份进行判断。并由系统判断此次住院是否可享受待遇。若不能享受待遇，则不在系统登记。 住院登记信息实时传送至中心数据库。病人在院期间不可在其它医院就诊，避免交叉住院等违规情况。2） 住院病人审核（备选流程） 医保中心稽核人员可每天实时监控入院人员，并根据需要对住院病人进行稽核，确认病人住院情况是否属实、是否冒名顶替等等3） 费用录入 定点医疗机构录入该参保人住院期间发生的费用明细信息。 费用明细信息实时传送到中心数据库。 费用明细采用汇总的信息，即一次住院期间相同的药使用多次的情况，合并成一条记录，以减少网络传输和数据存储量，提高结算速度，降低管理成本。4） 住院费用审核（备选流程） 医保中心稽核人员可对住院费用进行实时审核。如果审核发现问题，可作标记，要求医院更改。5） 预结算（备选流程） 对于住院时间比较长的情况，可以进行预结算，了解费用情况。 预结算不作为正式结算，数据不保存。6） 出院登记 病人出院时，在系统中办理出院登记，出院信息实时传送到中心数据库。7） 费用结算 根据费用明细进行费用结算，病人根据核算结果支付医疗费用。 对于审核不通过的病人，按自费处理。b.门诊重症结算业务描述参保病人门诊重症时，可直接使用个人帐户月余额支付基本医疗范围内的费用。定点医药机构定期与医保中心就本机构的医保帐户支付费用进行结算。业务流程图业务流程说明1） 读卡，验证身份和门诊重症资格。验证不通过则不予办理。2） 录入就诊信息和费用明细。数据实时传送到中心数据库。3） 系统根据三大目录对费用汇总、结算，得出统筹基金支付、个人帐户支付、个人现金支付。如果是公务员，则还有公务员补助支付。结算数据实时传送到中心数据库。c.普通门诊和药店结算业务描述参保病人因病在定点医疗机构门诊就医或者购药时，可直接使用个人帐户月余额支付基本医疗范围内的费用。定点医药机构定期与医保中心就本机构的医保帐户支付费用进行结算。业务流程图业务流程说明1） 录入费用。2） 读卡，实时连接到中心数据库验证身份，并获取帐户余额。3） 进行费用计算，得出个人帐户支付金额和个人现金支付金额。数据实时传送到中心数据库，并更新帐户余额。d.零星报销业务描述参保人因病情需要转到非定点医院治疗或因故在异地就医，未能在定点医院现场结算的，可持相关单据到医保中心办理零星报销。业务流程图业务流程说明1） 零报受理登记 受理人员需先审核参保人是否能够满足享受条件，确认后，录入此次相关就医信息，如：出、入院日期，所住医院，费用等。2） 费用核算 核算人对费用情况进行审核。 若发现异常可提交稽核人员进行稽核，并根据稽核结果确定是否能够办理结算。 对审核通过的情况，核算待遇。3） 稽查（备选流程） 对于需要稽查的业务，可安排人工稽查，并将稽查结果返回给核算岗。4） 费用汇总 把业务数据汇总，形成汇总报表数据，然后提交给财务进行拨付。5） 支付待遇 财务人员根据汇总表进行拨付。e.门诊重症申报审批业务描述参保人办理门诊重症申报，审批通过后方可享受门诊重症待遇。业务流程图业务流程说明1） 资格申报 参保人如果患有门诊重症病种范围内的疾病，可向医保中心申报。 参保人可持诊断证明到医保中心申报，也可直接在定点医院申报，申报数据实时传送到中心数据库。2） 资格审批 医保中心对申报情况进行审批，确定享受门诊重症的有效期。审批通过后，在有效期内，参保人可享受门诊重症待遇3） 资格续审 超过有效期以后，需要续审的，可按上述流程办理。 可提供批量续审的功能。f.定点医药机构结算业务描述定点医药机构每月就本机构的参保病人的费用情况与医保中心进行结算。业务流程图业务流程说明1） 交接汇总 定点医药机构每月本机构的医疗保险就医和费用情况进行汇总。打印汇总表。提交到医保中心结算。2） 中心业务受理 中心受理定点医药机构的汇总表，打印受理回执。3） 审核扣减 稽核岗对费用情况进行稽核，对违规费用、不合理费用予以扣减。打印扣减表。4） 核算 核算岗根据费用情况和扣减情况进行核算，确定拨付金额。 多种结算方式相结合。包括：项目结算、单一定额结算、多种定额结算、递减定额结算、单病种结算等。5） 审批汇总 审批岗对扣减情况和结算结果审批。审批通过后提交财务拨付。6） 待遇拨付 财务岗根据审批后的结果进行待遇拨付。g.定点医疗机构管理业务描述定点医药机构每月就本机构的参保病人的费用情况与医保中心进行结算。业务流程说明1） 基础信息管理 定点医药机构签订协议时，应如实提交本机构的基本信息，包括医院级别、法人代表，在系统中备案。 基础信息变更时，应及时申报医保中心修改。2） 考核评价管理 奖励考核评价指标，例如转院率、自费率等，形成考核评价体系。通过统计分析得出各项指标值，对定点医院进行考核评价，记录考核结果。h.监督管理业务描述通过宏观监管与微观监控、实时监控与事后监管、自动审核与人工稽核相结合的手段，对就医情况和医院行为进行监督管理。大部分监管行为融入日常业务办理监管过程中，例如：住院病人审核、住院费用审核、月度结算审核扣减、考核评价管理等。业务详细说明1） 宏观监管 通过统计分析等手段，从宏观的角度对医院进行监管。例如： 统计平均费用过高、自费药品率过高等情况，列入考核指标，并可根据统计数据可要求医院改进。 通过定额结算等手段控制平均住院费用。等等。2） 微观监控 对具体的业务进行监控。 例如：对住院费用进行审核，不合理费用予以剔除或者扣减；通过对15天内再次住院的情况进行监控，减少分解住院的情况；等等。3） 实时监控 在结算过程中对就医情况和费用、结算等进行实时的监控。主要包括： 日常对新住院的病人情况进行稽查、核实。 实时对住院期间的费用进行审核，发现不合理费用要求更改，否则按自费处理。 通过三大目录完成费用自动审核、计算。 按病种设定药品、诊疗项目目录，结算时系统自动进行费用审核，对目录外的项目按照自费处理。 对15天内再次住院的情况在住院登记时予以提示。等等。4） 事后监管 在结算后对就医情况进行稽核；对费用情况进行审核、分析。并据此对定点医院或参保人进行奖励或惩罚，提高定点医院和参保人节约的积极性，控制今后的违规行为，。例如： 月度结算中，对就医和费用情况进行审核，对违规情况和不合理费用进行扣减。 将违规的参保人加入黑名单，控制今后的结算。 对离休人员、残疾军人年度费用未超过限额