课件：介入治疗中的再激活_抗病毒治疗和预防.ppt

HCC介入治疗中的HBV再激活： 抗病毒治疗和预防,HBV相关 HCC: 概述,HCC是全球第5大常见癌症，第3大常见死亡原因 全球约50%的HCC与HBV感染相关 在HBV流行地区 (东亚， 撒哈拉南部非洲), 7080%的HCC与HBV感染相关,HCC发病率与HBV流行率在 地理上重叠,Fattovich G, et al. J Hepatol 2008;48:335-352. Wong CH, et al. Biomedical Imaging Intervention Journal 2006;2:e7.,HBV相关HCC的治疗,针对HCC的治疗 依据BCLC等分期系统推荐的治疗 我国患者接受介入治疗（TACE）居多 针对乙肝的治疗 降低肝切除或射频消融后HCC复发的风险 降低肝移植后HCC复发的风险 降低HBV再激活的风险 通过维持肝功能改善总生存率,Only 10-13% of patients present with BCLC stage B at diagnosis in North America, Europe, and China,*Park JW, et al. ASCO 2012 abstract #4033,BRIDGE Study*: BCLC Stage at diagnosis by region,*Park JW, et al. ASCO 2012 abstract #4033,BRIDGE Study*: TACE was the most frequently used first recorded HCC treatment in North America, China, and the other Asian countries,BRIDGE Study: First recorded HCC treatment by BCLC status,Palliative care,Sherman, et al. ILCA 2012,BCLC-0 (n= 602) BCLC-A (n= 2957) BCLC-B (n= 942) BCLC-C (n= 4244) BCLC-D (n= 300),HBV再激活,据估计全球约有20亿人感染乙型肝炎病毒 (HBV) 约400万人为慢性乙型肝炎表面抗原 (HBsAg) 携带者 既往感染过HBV的患者易出现病毒再激活 下列情况可导致再激活： 自发性再激活 HIV感染 中止抗病毒治疗 癌症的治疗 其它免疫抑制药物,Lee W. N Engl J Med 1997;337:17331745; Huang Y-H et al. J Chin Med Assoc 2012;75:359362.,HBV再激活,HBV reactivation may occur in HBV infected subjects undergoing treatment for hematological malignancies as well as solid tumors Local（Hong Kong）perspectives-HBsAg+ rate in cancer patients： General：10% Non-Hodgkins lymphoma：25% Hepatocellular carcinoma：80-85%,背景,Nakamura,et al.Cancer 1996 Kumagai,et al.Ann Oncol 1997,HBV再激活,Yeo ，et al. J Clin Oncol 2009;27:605611 Lok A and McMahon B. Hepatology 2009;50:661662 Cheng A et al. Hepatology 2003;37:13201328 Yeo ， et al. J Clin Oncol 2004;22:927934,具有HBV再激活风险的患者,HBV患者在免疫抑制治疗或癌症治疗期间易发生再激活 HBsAg(+) 患者中HBV再激活最常见 表面上病毒已清除的既往感染患者也可能发生再激活 患者为HBsAg()，可以通过抗-HBc(+)或 抗HBs(+)进行确定,Liu C-J et al. Hepatol Int,HBV 再激活的结局,血清HBV DNA 和/或血清转氨酶无症状升高 黄疸(约10%的患者) 暴发性肝衰竭(约6%的患者) 肝脏相关死亡 (约5%的患者) 在HCC患者中，这一比例可能高达 30% 肿瘤治疗的药物剂量减少、治疗中断或终止 影响抗癌治疗的效果,Liang R et al. Hematol Oncol 1990;8:261270 Yeo W et al. Ann Oncol 2004;15:16611666; Yeo W et al. J Med Virol 2003;70:553561.,按血清学特征再激活风险,J Hepatol. 2012;57:16718,HBsAg(+), 抗-HBc(+), HBV DNA(+),HBsAg(+) 抗-HBc(+),使用NUC进行早期优先治疗,密切监测 ALT和HBV DNA。 在需要时开始挽救治疗,血清 状况,HBsAg(), 抗-HBc(), 及 HBV DNA(),再激活的风险,TACE治疗后的HBV再激活,一项回顾性研究 纳入2001年4月-2002年9月，HBsAg(+)的HCC患者146例 83例接受TACE治疗，63例未接受TACE治疗 比较两组HBV再激活等指标,Jang JW, et al. J Hepatol 2004;41: 42735.,TACE治疗后的HBV再激活,回顾性研究结果： 两组共发生HBV再激活30例，其中TACE组28例（占TACE组33.7%） 未接受TACE组发生HBV再激活2例（3.17%） TACE组较未接受TACE组，HBV肝炎发生率更高（21.7% vs. 1.6%, P=0.001）,Jang JW, et al. J Hepatol 2004;41: 42735.,TACE治疗后的HBV再激活,回顾性研究结论： 乙肝相关HCC患者接受TACE治疗可使HBV再激活 接受TACE治疗的HBeAg-positiv HCC患者应密切监测HBV水平,Jang JW, et al. J Hepatol 2004;41: 42735.,一项前瞻性研究证实抗病毒治疗的必要性 前瞻、随机、对照研究 纳入2004年1月至2005年2月，乙肝相关HCC患者共76例，均接受TACE治疗 TACE使用表阿霉素、顺铂与碘化油混合栓塞 随机分为抗病毒治疗组与对照组,各38例,Jang JW, et al. Hepatology 2006;43: 23340.,TACE治疗后的HBV再激活,前瞻性研究结果 抗病毒治疗组HBV再激活率低于对照组（P=0.002）,Jang JW, et al. Hepatology 2006;43: 23340.,TACE治疗后的HBV再激活,前瞻性研究结果 对照组基线HBV-DNA水平较高更易发生HBV再激活相关肝炎,Jang JW, et al. Hepatology 2006;43: 23340.,TACE治疗后的HBV再激活,前瞻性研究结论 在应用TACE治疗的乙肝HCC患者中，优先应用抗病毒治疗可有效减少HBV再激活的发生和肝病相关死亡 基线HBV-DNA水平为TACE后HBV再激活的独立危险因素 对于基线HBV-DNA水平高的患者，更应提早应用抗病毒治疗减少HBV再激活的发生,Jang JW, et al. Hepatology 2006;43: 23340.,回顾性研究 共纳入590例乙肝相关HCC患者 2007年8月至2010年11月接受TACE治疗共386例 2009年8月至2010年11月接受切除治疗共204例 其中分别接受抗病毒治疗与未接受抗病毒治疗,Lao XM，et al. Liver Int. 2013: 33: 595604,TACE治疗后的HBV再激活,回顾性研究TACE组结果 接受抗病毒治疗66例，未接受抗病毒治疗320例 未接受抗病毒治疗320例中，发生HBV再激活56例（17.5%） 接受抗病毒治疗66例中，发生HBV再激活仅1例 （1.5%），两组有显著差异（p0.001）,Lao XM，et al. Liver Int. 2013: 33: 595604,TACE治疗后的HBV再激活,回顾性研究TACE组肝功变化结果 未接受抗病毒治疗320例中，肝功能恶化26例（8.1%） 接受抗病毒治疗66例中，肝功能恶化1例（1.5%） 肝功能恶化原因与HBV再激活相关,Lao XM，et al. Liver Int. 2013: 33: 595604,TACE治疗后的HBV再激活,回顾性研究结论 TACE可导致乙肝相关HCC患者HBV再激活 抗病毒治疗可降低HBV再激活的风险 在TACE治疗组进行抗病毒治疗可减少肝功能损害的风险,Lao XM，et al. Liver Int. 2013: 33: 595604,抗病毒治疗可提高乙肝相关 HCC生存率,Komorizono Y, et al. DDW 2012; poster 464.,一项日本的回顾性队列研究 主要观察总体生存率,基线特征,Komorizono Y, et al. DDW 2012; poster 464.,日本回顾队列研究结果,治疗后时间（月）,死亡:抗病毒组6例,对照组24例,Komorizono Y, et al. DDW 2012; poster 464.,抗病毒治疗和肿瘤分期为HCC治疗后生存的独立风险因素 抗病毒治疗使生存率提高约60% 晚期肿瘤分期使生存率下降约130%,日本回顾队列研究结果,Komorizono Y, et al. DDW 2012; poster 464.,总结,在我国，乙肝相关HCC患者大部分接受TACE治疗 对于接受TACE治疗的乙肝相关HCC患者，抗病毒治疗可有效减少HBV再激活，并减少其肝功损害的风险 在治疗HCC基础上，抗病毒治疗延长患者生存时间,一般资料及病史,男性 49岁 2009年6月诊断HCC,患者既往乙肝病史多年 乙肝系列：HBsAg 3700 IU/mL、HBeAg（-） HBV DNA100 IU/ml 肝功：ALT 42 IU/mL、AST 119 IU/mL、 TBil 23.5umol/L、ALB 33.6 g/L、PT 15.3s、 Child-Pugh A级 6分 HCC相关：CT示“肝右叶肿瘤”，肿瘤最大径 22cm， BCLC分期C期，AFP 62482.0 ng/ml,首次治疗过程,2009年7月，给予口服分子靶向药物索拉非尼 2009年7月，服用索拉非尼3天后给予行肝动脉栓塞化疗术 出院后一直服用索拉非尼 未给予抗病毒治疗,治疗后3个月,2009年9月,HBV DNA100 IU/ml 肝功：ALT 27 IU/mL、AST 35 IU/mL、 TBil 65.5 umol/L、ALB 26.0 g/L、PT 16.7s 腹水少量，Child-Pugh C级 10分 HCC相关：肿瘤最大径 17cm，AFP 27.6 ng/ml,暂停索拉非尼,肝功能恶化原因？索拉非尼？,暂停索拉非尼后3个月,HBV DNA100 IU/ml 肝功：ALT 31 IU/mL、AST 32 IU/mL、 TBil 102.6umol/L、ALB 26.3g/L、PT 18.6s 腹水少量，Child-Pugh C级 10分 HCC相关：肿瘤最大径 14cm，AFP 8.22 ng/ml,2009年12月,困 惑,索拉非尼？ 药物肝损害？ HCV、酒精性肝病、脂肪肝等其他肝病？ 胆道梗阻？,肝功能仍持续恶化的原因？,抗病毒治疗 核苷类似物,肝功能恶化原因为TACE所致 HBV再激活,ETV治疗后1个月,HBV DNA100 IU/ml 肝功：ALT 66 IU/mL、AST 96 IU/mL、 TBil 24.0umol/L、ALB 34.4g/L、PT 15.0s 腹水少量，Child-Pugh A级 7分 HCC相关：AFP 4.52 ng/ml 恢复索拉非尼,2010年1月,ETV治疗后3个月,HBV DNA100 IU/ml 肝功：ALT 24 IU/mL、AST 41 IU/mL、 TBil 19.9umol/L、ALB 30.5g/L、PT 16.9s 腹水少量，Child-Pugh B级 7分 HCC相关：肿瘤最大径4.0cm，AFP 2.16 ng/ml,2010年3月,目前情况,HBV DNA100 IU/ml 肝功：ALT 23 IU/mL、AST 37 IU/mL、 TBil 23.0umol/L、ALB 35.4g/L、PT 13.2s 腹水少量，Child-Pugh A级 6分 HCC相关：肿瘤最大径3.0cm，AFP 1.89 ng/ml,2013年4月,启示,该患者基线HBV DNA阴性 行TACE治疗后，HBV再激活 经给予抗病毒治疗后，有效改善患者肝功能，更好的使患者继续肝癌的治疗,Conclusion Screening and management of hepatitis B virus （HBV）during anti-cancer therapy,All patients planned for anti-cancer therapy,Yeo,et al. JGH 2012,Check for HBsAg status,Offer prophylaxis anti-viral therapy,Offer prophylaxis anti-viral therapy,Man