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危重病人的营养支持,浙一医院城站ICU 张美,为什么要进行营养支持,严重创伤或感染等应激后 ，体内神经内分泌发生改变，肿瘤坏死因子、白细胞介素1、白细胞介素6等细胞因子大量释放，导致蛋白质分解增加，亦导致能量代谢增加，表现为CO2生成增多，氧耗增多。营养支持能供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能，调理代谢紊乱，增强危重症患者抗病能力。,为什么要进行营养支持,应该指出，营养支持并不能完全阻止和逆转危重病人严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。病人对于补充的蛋白质的保存能力很差。但合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，纠正潜在和已发生的营养不良及其并发症。,为什么要进行营养支持,肠黏膜具有屏障功能, 能阻断肠腔内的细菌、内毒素进入到肠黏膜下的淋巴管、门静脉。当肠黏膜屏障因缺氧、缺血或其他原因发生障碍时, 肠内细菌、内毒素等即进入至淋巴管、门静脉, 甚至全身。这一现象称为肠道细菌易位( enteric bacterial translocat ion)。由此可继发全身炎症反应综合征( SIRS), 以至脓毒症( sepsis)或多器官功能障碍综合征(MODS)。同时, 肠道系统含有全身淋巴细胞的60%, 是个重要的免疫器官。它直接参与了全身的炎性反应。肠是应激时的一个中心器官。胃肠道是MODS 的发动机, 肠黏膜具有需直接与食糜接触才能促进增殖、生长的生理特性。,营养支持的适应症,1高代谢的病人: 严重创伤、严重烧伤、 败血症。 2 胃肠道不能进食超过5天以上的病人，急性胰腺炎，肠瘘病人。 3 肺部疾病应用机械辅助呼吸的病人。 4 胃肠道功能减退、食欲差、进食量不足超过1周。,危重病人营养支持时间,当病人的循环量和水、电解质与酸碱失衡得到初步纠正后，即应开始营养支持，一般在2448小时进行。,危重病人营养支持的原则,1；给予的营养量应计算。 2；肠内营养应是首选，在胃无张力或血容量不稳定、内脏血流量减少的病人，应限制肠内营养量以防止胃滞留或误吸。 3；当胃肠道功能紊乱或进食量不足，应及早应用肠外营养。,危重病人能量补充原则,重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则，20 25 kcal/kgday (84105 kJ/ kgday) 被认为是多数病人能够实现的能量供给目标。但低热量营养供给的时间稍长后, 所产生的负平衡将增加并发症的发生率，所以在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加，至3035 kcal/kgday (125146 kJ/kgday)。,临床营养支持的金标准,应用全营养支持, 首选肠内营养, 必要时与肠外营养联合应用,营养支持的应用程序,需要营养支持 胃肠功能？ 无 有 PN EN 胃肠功能合适？ 热量合适 有 无 可 否 试EN 继
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