营养评估课件

1,营养评估,Nutrition assessment,2,教学目标,了解 患者机体代谢的特点 能量与蛋白质的需求 肠内、肠外营养的应用 熟悉 营养评价指标 营养不良的类型与临床表现 营养支持基本指征 掌握 肠内、外营养支持的护理,3,营养不良,挑食,4,营养支持的历史回顾,20世纪70年代 首选腔V置管 20世纪80年代 PICC 20世纪90年代 肠内营养 （当肠道有功能且能安全使用时）,5,概念,营养支持（nutritional support，NS） 经口、肠道或肠外途径为病人提供较全面的营养素，包括肠内营养和肠外营养,6,人体的基本营养代谢,碳水化合物,热量的主要来源,脂肪,能量主要储存方式,蛋白质,生命的物质基础,电解质 微量元素、维生素,必不可少,7,外科病人的代谢变化,应激反应,解代分谢,合成代谢,手术、创伤、感染,适当营养支持,8,代谢变化的特征,蛋白质分解,高血糖伴胰岛素抵抗,脂肪分解,能量代谢,胃肠道功能改变,9,人体能量的需要,静息能量消耗（Resting Energy Expenditure，REE） 病人卧床时热量需要的基数 基础能量消耗（basal energy expenditure，BEE） 指人体在清醒而极度安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率。又称基础代谢率（BMR） 男:BEE（kcal）66.55H13.8W6.8A 女:BEE（kcal）655.1 1.9H9.6W4.7A,10,维持生命活动的重要保证 任何营养不良或代谢紊乱影响组织及器官功能 导致器官功能衰竭,意义,11,营养不良的概念及分类,概念 分类 消瘦型营养不良 低蛋白型营养不良 混合型营养不良,12,营养评状况的评估,一、病史 进食情况、体重下降程度、食欲、 腹泻、呕吐 二、人体测量指标 三、实验室检测指标 四、免疫指标,13,人体测量指标,1、体重 理想体重IBW 实际体重占理想体重百分比 体重改变 2、体质指数 BMI体重（kg)身高（m2） 理想值 18.5-23,14,人体测量指标,3、三头肌皮褶厚度（TSF） （左上臂肩胛骨肩峰与鹰嘴突连线中间上约2厘米处） 间接判断体内脂肪量，是体脂贮备指标 男：11.3-13.7mm，女：14.9-18.1mm,15,人体测量指标,4、上臂肌围（AMC）测定全身肌肉及脂肪的情况。 （右上臂自肩峰与尺骨鹰嘴连线中间的周径） AMC(cm)=上臂中点周长(cm) -31.4 TSF (cm) 男：22.8-27.8cm,女：20.9-25.5cm 测量方法,16,实验室指标,肌酐身高指数：尿中肌酐排泄量，判断体内骨骼肌含量 血浆蛋白质：血浆白蛋白、转铁蛋白、前清蛋白 氮平衡：摄入氮与排除氮来评价体内蛋白质合成与分解代谢状况 血浆氨基酸谱,17,免疫指标,淋巴细胞总数=周围白细胞计数淋巴细胞% 迟发性皮肤超敏试验 T细胞亚群和自然杀伤细胞活力,18,营养支持的基本指征,近期体重下降正常10 血清白蛋白30gL 连续7天不能正常进食 可能产生营养不良或手术并发症的高危病人,19,20,第二节 肠内营养,是指经消化道给予较全面的营养素。临床上指经管饲提供肠内营养素 优点 符合生理、维持肠粘膜细胞的正常结构和保护肠道屏障功能、安全经济。 原则 只要肠道有功能，尽量应用肠道营养。,21,肠内营养的适应症,吞咽和咀嚼困难 高分解状态者 慢性消耗性疾 消化道疾病稳定期，消化道瘘、炎性肠疾病、胰腺炎 纠正和预防手术前后营养不良,22,肠内营养的禁忌症,肠梗阻、活动性消化道出血,严重肠道感染、严重腹泻及休克,严重吸收不良者,23,肠内营养剂分类,24,肠内营养剂,匀浆膳 要素膳 混合奶 组件型肠内营养剂 特殊应用型肠内营养剂,25,肠内营养给予的途径,经鼻胃管或胃造口：胃功能良好者 经鼻肠管或空肠造口：胃功能不良、误吸危险性较大者,26,肠内营养给予方式,1、按时分次给与 2、间隙重力滴注 3、连续输注,27,护理评估,健康史：疾病和相关因素、既往史 身体状况：局部 全身 辅助检查 心理-社会支持：认知程度 承受能力,28,护理诊断,有误吸的危险 与胃排空障碍、喂养管位置、病人意识和体位等有关 有皮肤完整性受损的危险 与留置喂养管有关 有胃肠动力失调的危险 与不能经口摄食、管饲、病人不耐受等有关 潜在并发症：感染,29,肠内营养护理目标,病人未发生误吸或发生误吸的危险性降低,病人未发生黏膜、皮肤损伤,病人排便形态正常，未腹胀或腹泻,病人未发生与肠内营养支持相关并发症,30,护理措施,管道护理：妥善固定、输注前确定位置。,取合适体位：3045半卧位。,及时评估胃内残留量： 100-150ml/次减缓或停止输注。,加强观察：警惕呛咳、呼吸急促、类似营养液的痰液。,1、防误吸：,31,护理措施,加强观察,输注环节的调控:温度、输注量、速度、浓度,防止营养液污染：现配现用、16-24摄氏度、 6-8h,支持治疗,2、提高胃肠道耐受性,32,护理措施,3、避免粘膜和皮肤损伤 有效固定，定时更换、观察 局部保护，保持局部清洁、干燥。,33,护理措施,4、感染性并发症的护理,喂养管移位体位不当， 营养液反流；胃排空迟缓；咳嗽和呕吐反射受损；精神障碍应用神经肌肉阻滞剂及镇静剂,急性腹膜炎,2,多见于经空肠造瘘输注营养液的病人。空肠造瘘滑入腹腔、营养液返流而致。,34,护理措施,5、其他 保持喂养管的通畅 代谢及效果监测,6、健康教育 降低拔管风险 逐渐恢复经口进食 带管出院的自我护理,35,肠外营养,（一）肠外营养制剂 葡萄糖 45g/(kgd) 脂肪乳剂 12g/ (kgd) 氨基酸 0.81.0g/(kgd) 电解质 维生素 微量元素,36,肠外营养,（二）肠外营养液的输注途径 经周围静脉肠外营养支持 （peripheral parenteral nutrition, PPN） 经中心静脉肠外营养支持 （central parenteral nutrition, CPN）,经外周置入中心静脉导管 peripherally inserted central catheter, PICC,37,38,输注的途径,周围静脉营养 2W 或 需要的热量高而难以由周围静脉营养提供时应用 优点：对血管内膜损伤小,39,护理评估,健康史及相关因素 饮食情况、胃肠道功能、 既往史 身体状况 局部：静脉及影响穿刺因素 全身 辅助检查 心理社会支持 认知程度 承受能力,40,护理诊断,潜在并发症： 气胸、血管或胸导管损伤、空气栓塞、导管移位、感染、糖或脂肪代谢紊乱、血栓性浅静脉炎 有体液不足的危险 疼痛 舒适改变,41,护理措施,合理输注，维持体液平衡 安排输液顺序和控制输注速度：TNA输注不超过 200ml/h 观察和记录：液体出入量； 水、电解质、酸碱 定期监测和评价PN效果,42,并发症的预防及护理,穿刺时的并发症 气胸：观察、胸腔抽气减压或胸腔闭式引流 血管损伤：反复穿刺易损伤血管，为局部出血或血肿，应压迫局部 胸导管损伤：穿刺时有清亮的淋巴液渗出，应立即拔除，必要时引流/手术处理,43,并发症的预防及护理,空气栓塞 原因 可发生于穿刺过程中导管塞脱落连接处脱离 处理 平卧位、屏气 及时连接输液管道，牢固连接 输液结束应旋紧导管塞 左侧卧位,44,并发症的预防及护理,置管后输液期间的并发症 导管移位 表现 输液不畅或病人感觉颈、胸部酸胀不适、局部组织肿胀、呼吸困难、感染 处理 立即停止输液 拔管 局部处理,45,并发症的预防及护理,感染 导管护理 每天清洁、消毒静脉穿刺部位、更换敷料、观察穿刺部位 导管性感染 表现：出现不明原因发热、寒战、反应淡漠或烦燥不安 处理 拔管培养 预防 导管无菌护理 局部消毒 保持通畅 严禁在此处取血、推药、输血及血浆制品,46,并发症的预防及护理,感染 营养液的配制和管理 层流环境无菌配制 在40C冰箱内,输前0.5-1小时取出复温后再输 24小时内输完 TPN输注系统保持连续性 避免营养液长时间暴露于阳光及高温下而导致变,47,并发症的预防及护理,代谢性并发症 非酮性高渗性高血糖性昏迷 反应性低血糖 高脂血症或脂肪超载综合征,48,促进病人舒适的护理,体位 环境 控制输液速度 高热病人的护理,49,20世纪下半叶外科领域5大里程碑,Transplantation Medical Imagination TPN ICU Key-hole surgery,50,无肠女周绮思,完全依靠全静脉营养 存活时间最长的人,51,TPN临床应用,1、机体基础热量需要2530kcal/kg/d。 2、葡萄糖 5060% （的总热量） 脂肪乳剂 3035% 氨基酸 1015% 3、RI/GLU=1/810 4、电解质、维生素和微量元素 5、3升袋应用,52,营养支持的历史回顾,20世纪70年代 首选腔V置管 20世纪80年代 PICC 20世纪90年代 肠内营养 （当肠道有功能且能安全使用时）,53,全肠外营养 TPN total parenteral nutrition 所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式,肠外营养,54,肠外营养,（一）肠外营养制剂 葡萄糖 45g/(kgd) 脂肪乳剂 12g/ (kgd) 氨基酸 0.81.0g/(kgd) 电解质 维生素 微量元素,55,肠外营养,（二）肠外营养液的输注途径 经周围静脉肠外营养支持 （peripheral parenteral nutrition, PPN） 经中心静脉肠外营养支持 （central parenteral nutrition, CPN）,经外周置入中心静脉导管 PICC,56,57,输注的途径,周围静脉营养 2W 或 需要的热量高而难以由周围静脉营养提供时应用 优点：对血管内膜损伤小,58,护理评估,健康史及相关因素 饮食情况、胃肠道功能、 既往史 身体状况 局部：静脉及影响穿刺因素 全身 辅助检查 心理社会支持 认知程度 承受能力,59,护理诊断,潜在并发症： 气胸、血管或胸导管损伤、空气栓塞、导管移位、感染、糖或脂肪代谢紊乱、血栓性浅静脉炎 有体液不足的危险 疼痛 舒适改变,60,护理措施,合理输注，维持体液平衡 安排输液顺序和控制输注速度：TNA输注不超过 200ml/h 观察和记录：液体出入量； 水、电解质、酸碱 定期监测和评价PN效果,61,并发症的预防及护理,穿刺时的并发症 气胸：观察、胸腔抽气减压或胸腔闭式引流 血管损伤：反复穿刺易损伤血管，为局部出血或血肿，应压迫局部 胸导管损伤：穿刺时有清亮的淋巴液渗出，应立即拔除，必要时引流/手术处理,62,并发症的预防及护理,空气栓塞 原因 可发生于穿刺过程中导管塞脱落连接处脱离 处理 平卧位、屏气 及时连接输液管道，牢固连接 输液结束应旋紧导管塞 左侧卧位,63,并发症的预防及护理,置管后输液期间的并发症 导管移位 表现 输液不畅或病人感觉颈、胸部酸胀不适、局部组织肿胀、呼吸困难、感染 处理 立即停止输液 拔管 局部处理,64,并发症的预防及护理,感染 导管护理 每天清洁、消毒静脉穿刺部位、更换敷料、观察穿刺部位 导管性感染 表现：出现不明原因发热、寒战、反应