胃癌手术指南 ppt课件

胃癌指南,手术治疗 文献主要参考日本胃癌治疗指南（第3版）,将胃大弯，胃小弯各3等分， 上1/3(u),中1/3（M）,下1/3（L）, 食管（E），十二指肠（D），空场（J）,T1：粘膜和（或）粘膜肌（M）；粘膜下层（SM）可分为SM1、SM2；SM1：粘膜肌0.5mm，SM2：0.5mm。 T2：侵及肌层（MP）,或浆膜下（SS）。 T3：侵透浆膜（SE）。 T4：肿瘤侵及邻近结构或经腔内扩展至食管、十二指肠。,大体类型,早期胃癌：仅限于M和SM,不论有无淋巴结转移；小胃癌：d1.0cm；微小胃癌：d 0.5cm。 进展期胃癌：超过SM。,胃血管,胃血管,淋巴结,胃癌的淋巴结分组：（经典分类）,NO.1贲门右淋巴结。 NO.2贲门左淋巴结。 NO.3胃小弯淋巴结。 NO.4sa胃短血管淋巴结。 NO.4sb胃网膜左血管淋巴结。 NO.4d胃网膜右血管淋巴结。 NO.5幽门上淋巴结。 NO.6幽门下淋巴结。,胃癌的淋巴结分组：（经典分类）,NO.7胃左动脉淋巴结。 NO.8a肝总动脉前淋巴结。 NO.8p肝总动脉后淋巴结。 NO.9腹腔干淋巴结。 NO.10脾门淋巴结。 NO.11p脾动脉近端淋巴结。 NO.11d脾动脉远端淋巴结。 NO.12a肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结。 NO.12b肝十二指肠韧带内沿胆管淋巴结。 NO.12p肝十二指肠韧带内沿门静脉后淋巴结。,胃癌的淋巴结分组：（经典分类）,NO.13胰头后淋巴结。 NO.14v肠系膜上静脉淋巴结。 NO.14a肠系膜上动脉淋巴结。 NO.15结肠中血管淋巴结。 NO.16a1主动脉裂孔淋巴结。 NO.16a2腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动周围脉淋巴结。 NO.16b1左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结。 NO.16b2肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉之间腹主动脉周围淋巴结。 NO.17胰头前淋巴结。 NO.18胰腺下缘淋巴结。 NO.19膈下淋巴结。 NO.20膈肌食管裂孔淋巴结。 NO.110下胸部食管旁淋巴结。 NO.111膈上淋巴结。 NO.112中纵膈后淋巴结,胃癌的淋巴结分组：（日本胃癌学会JGCA）,NO.1贲门右淋巴结。 位于胃左动脉上行支贲门右侧的淋巴结。与3组小弯淋巴结的界限是胃左动脉上行支进入胃壁第1支（贲门支），在贲门侧者为1组，幽门侧者为3组。 NO.2贲门左淋巴结。沿左膈下动脉分出的贲门食管支走行，位于贲门左侧及后侧的淋巴结。 NO.3胃小弯淋巴结。 位于胃小弯，沿胃左动脉与胃右动脉走行的淋巴结。与5组淋巴结的界限是胃右动脉向胃小弯分出第1支。在贲门侧者为3组，幽门侧者为5组NO.4胃大弯淋巴结。沿胃网膜左、右动脉走行的大弯淋巴结， 分为以下3组。 NO.4sa胃短血管淋巴结。 NO.4sb胃网膜左血管淋巴结。 NO.4d胃网膜右血管淋巴结。 NO.5幽门上淋巴结。胃右动脉根部的淋巴结。 NO.6幽门下淋巴结。在幽门下大网膜内，常分为3部分：a.狭义的幽门下淋巴结；b.幽门后淋巴结；c.沿胃网膜右静脉注入肠系膜上静脉的淋巴结。,胃癌的淋巴结分组：（日本胃癌学会JGCA）,NO.7胃左动脉干淋巴结。 胃左动脉干是指从根部到上行支的分初部。 NO.8肝总动脉干淋巴结。 分为以下两组。 NO.8a肝总动脉前面、上面的淋巴结。 NO.8p肝总动脉后淋巴结。8p是第3站淋巴结。 NO.9腹腔动脉周围淋巴结。 NO.10脾门淋巴结。 脾门附近的淋巴结，与11组脾动脉干淋巴结的界限是胰尾末端。 NO.11脾动脉干淋巴结。 是沿脾动脉干的淋巴结，包括胰腺里面的淋巴结，分为以下两组。 NO.11p脾动脉近端淋巴结。 NO.11d脾动脉远端淋巴结。 NO.12肝十二指肠韧带内淋巴结。 分为以下三组。 NO.12a肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结。 NO.12b肝十二指肠韧带内沿胆管淋巴结。 NO.12p肝十二指肠韧带内沿门静脉后淋巴结。,胃癌的淋巴结分组：（日本胃癌学会JGCA）,NO.13胰头后淋巴结。 位于胰头后部。将十二指肠向内侧游离松动提起后，附于胰头后Treitz筋膜的脏层正面分布于胰十二指肠后动脉弓附近。 NO.14肠系膜根部淋巴结。 分为以下两组。 NO.14v肠系膜上静脉淋巴结。 NO.14a肠系膜上动脉淋巴结。 NO.15结肠中血管淋巴结。 NO.16腹主动脉周围淋巴结。 位于胰腺上下腹主动脉周围。分为以下四组。 NO.16a1主动脉裂孔淋巴结。 NO.16a2腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动周围脉淋巴结。 NO.16b1左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结。 NO.16b2肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉之间腹主动脉周围淋巴结。,胃癌的淋巴结分组：（日本胃癌学会JGCA）,NO.17胰头前淋巴结 分为以下两组。 NO.17a胰头前上淋巴结。 NO.17b胰头前下淋巴结。 NO.18胰腺下缘淋巴结。 位于胰体尾部下缘。 NO.19膈下淋巴结。 NO.20食管膈肌裂孔淋巴结。 NO.110下胸部食管旁淋巴结。 NO.111膈上淋巴结。 NO.112中纵膈后淋巴结,早期胃癌,(EMR)、(ESD)适应症： （1）无溃疡，直径2cm、分化型的cM癌； （2）有溃疡，直径3cm、分化型的cM癌； （3）无溃疡，直径2cm、未分化型的cM癌； （4）直径3cm、分化型的SM1癌 手术方式： 内镜下黏膜切除术（EMR） 内镜下黏膜下层剥离术（ESD）,手术术式与清扫程度,远端胃切除淋巴结清扫范围,D1：（第一站淋巴结）黑色；D2：（第二站淋巴结）蓝色,含幽门的胃切除术，保留贲门，标准手术为切除胃的2/3以上,淋巴结清扫,1.游离大网膜：将大网膜向上翻起，在胃结肠韧带距离很结肠1cm处切开，4d淋巴结一般在胃网膜动脉弓3-4cm内，故此步骤能保证4d淋巴结清扫。 2.延胃结肠韧带一直向脾门游离，脾动脉在越过胰尾部分为数支，从其最下方的分支分出胃网膜左动脉，延下图虚线走可清扫4sb组淋巴结。,3.从横结肠系膜中部向右侧切开大网膜，发现网膜囊右界（结肠中动脉），向头端切开胰腺背膜直到胰腺上缘，同时再向肝结肠肝曲游离大网膜。 4.再此深处为融合筋膜，用适当对抗力就能进入下图层面。,4.在胰腺前面，胃网膜右静脉（RGEV）与幽门下静脉和胰十二指肠上前静脉（ASPDV）处充分裸化，在根本离断胃网膜右动静脉以及幽门下动静脉，廓清6组淋巴结。 5.牵拉使肝十二指肠韧带充分展开，其内有无血管的三角区域，再次区域沿幽门上向肝十二指肠切开，裸化肝动脉2/3周，清扫12a组淋巴结，在胃右静脉根部离断同时廓清第5组淋巴结。,6.紧贴幽门轮的尾侧插入直线切割器离断十二指肠，同时包埋十二指肠残端。 7.从肝十二指肠韧带沿胃小弯切开小网膜，同时沿胰腺上缘游离胃后壁，如“ ”样，向左沿途裸化肝总动脉、腹腔干、脾动脉、胃左动脉根部结扎，同时廓清7、8a、9、11p组淋巴结。 在预切除胃线处裸化胃小弯此，到胃左动脉胃前壁支（终末上行支）处与小网膜处线相遇，同时廓清3、1组淋巴结。,近端胃切除术淋巴,D1：（第一站淋巴结）黑色；D2：（第二站淋巴结）蓝色,含贲门的胃切除，保留幽门,第2组淋巴结 左膈下动脉的食管贲门支,全胃切除术淋巴结清扫范围,D1：（第一站淋巴结）黑色；D2：（第二站淋巴结）蓝色,含贲门和幽门的全胃切除术,保留幽门胃切除术淋巴结清扫范围,D1：（第一站淋巴结）黑色；D2：（第二站淋巴结）蓝色,保留胃上部1/3和幽门及部分幽门前庭部的胃切除术,远端胃癌首选胃次全切除； 近端胃癌适用于近端胃切除和全胃切除术； D2已被东西方共同认可，对于淋巴结清扫至少15枚。 D3不提倡。,切缘阴性的完全切除（R0切除）,建议： （1）T2以上的局限性肿瘤切缘距离至少需3cm； （2）浸润型肿瘤的切缘距离至少需5cm以上。 推荐： 术中常规