第26章治疗充血性心力衰竭的药物幻灯片

,抗慢性充血性心力衰竭药 杨斌,充血性心力衰竭 （chronic or congestive heart failure，CHF）,概念：在充分的静脉回流下，心脏排出量绝对或相对减少，不能满足全身组织器官需要的一种病理状态。 主要特征：组织血液灌流不足及体循环和（或）肺循环淤血 基本病因：心肌收缩力减弱,Left Heart Failure,Right Heart Failure,正常 Normal,肥厚 Hypertrophic,扩张 Dilated,心肌收缩力,心衰发生机理,心肌缺血和心肌梗塞 心肌炎和心肌病 心肌代谢失调,高血压 心肌瓣膜病: 狭窄或关闭不全,CHF,心输出量,心脏负荷,【心力衰竭的病理生理过程 及其药物作用环节】,心输出量CO,压力感受器传入冲动,交感神经张力,肾血流,肾素,血管紧张素II,醛固酮 ,心脏血管重构,心衰治疗原则,防治原发病及消除诱因 改善血流动力学 拮抗过度激活的神经-内分泌活动及改善心室重建 改善心肌能量代谢，保护心肌细胞 辅酶Q10，Vit B1,改善血流动力学 减轻心脏前、后负荷 利尿剂；血管扩张药 增加心脏收缩功能 强心苷类及非强心苷类正性肌力药,改善心室重构 ACEI; 受体阻断药;醛固酮拮抗 剂；内皮素拮抗剂,CHF的治疗经历了3个阶段,上世纪40 - 50年代： 强心、利尿时代 上世纪60 - 80年代： 调整血流动力学时代 上世纪80年代起至今：神经内分泌调节时代 对洋地黄类药物的重新认识 对cAMP依赖性正性肌力药物的评价 确立了ACEI、阻滞剂在治疗 CHF 的地位,治 疗,标准治疗药物 ACEI 利尿剂 -blocker 洋地黄制剂,其它药物： ALD受体拮抗剂 ARB CCB cAMP依赖性正性肌力药物 -肾上腺素能激动剂 磷酸二酯酶抑制剂,第1节 强心药（正性肌力药） 【分类】 1.强心苷类 2.非强心苷类正性肌力药,一、强心苷类 来源,配图 中文名：毛地黄 来 源：本站 别 名：洋地黄、自由钟 科 属：玄参科毛地黄属,夹竹桃,常用强心苷类,慢效类:洋地黄毒苷digitoxin 中效类：地高辛digoxin 速效类：毒毛花苷K strophanthin K、 毛花苷丙（西地兰）Lanatoside C (Cedilanid),【药理作用】,1、正性肌力 positive inotropic effect 2、负性频率 Negative chronotropic effect 3、 降低衰竭心脏耗氧量,一、对心脏的作用,1、正性肌力作用是治疗心衰的药理学基础。,抑制 Na+-K+-ATPase,【正性肌力作用机制】,中毒机制：（1）K+减少 异位节律自律性增高，传导减慢，ERP缩短 （2）Na+ 、Ca+增多 迟后除极和触发活动,2、负性频率是正性肌力作用的继发效应,心血管反射,迷走神经,主动脉弓,颈动脉窦,3、强心苷降低衰竭心脏心肌耗氧量,或不变,4、对心肌电生理特性的影响,（1）抑制窦房结自律性 （2）异位节律点自律性增高 （3）减慢房室传导,复杂:不同部位;不同剂量;不同状态,二、临床应用,疗效最好：伴房颤和心室率快的心衰 疗效较好：心瓣膜病、先心、高血压、冠心病等引起的心衰。,1、心力衰竭,疗效差：甲亢、严重贫血、Vit B1缺乏症、肺心病等 无效：缩窄性心包炎、重度二尖瓣狭窄,2、某些心律失常,1、心房纤颤 2、心房扑动 3、阵发性室上性心动过速,安全范围小、治疗量与中毒量较 接近 个体差异大。,（三）不良反应及其防治,1、不良反应,（1）胃肠道反应 （2）CNS反应 （3）心脏毒性,（1）消化系统症状,（2）中枢神经系统：头痛、失眠、视觉障碍（视力模糊）、色视障碍（黄视或绿视）,（3)心脏毒性反应： 主要是各型心律失常,机制-细胞内 K+缺乏 严重抑制 Na+-K+-ATPase K+ i,(3)心脏毒性反应 （1）异位节律点自律性增高：以室性早搏常见，有时出现二联律、三联律。 （2）房室传导减慢：I度房室传导阻滞最常见。 （3）降低窦房结自律性：窦性心动过缓,室性早博,房室传导阻滞,I度,II度,窦性心动过缓,(4)、停药指征 a. 窦性心动过缓：HR60 bpm b. 一定次数的室性早博，尤二联律。 C. 色视障碍,2、强心苷中毒的防治,（1）避免诱发因素 （2）注意中毒先兆 （3）酌情补钾 （4）注意剂量及合并药的影响,（1）预防：,（1）停药 （2）抗心律失常 a: 快速型：补钾；苯妥英钠（首选）、利多卡因、普萘洛尔 b:缓慢型：阿托品 （3）地高辛抗体,（2）治疗：,【用法】 1.全效量+ 维持量 缓慢洋地黄化:7d 快速洋地黄化：1d 2.维持量,非强心苷类正性肌力作用药 P231 (一)1受体激动药： 多巴酚丁胺 1、激动心脏1受体，心收缩力加强和输出量增加； 2、用于心功能不全的紧急处理。 （二）磷酸二酯酶抑制药： 氨力农、米力农 1、正性肌力作用和扩张外周血管 2、用于急性心衰的短期治疗。,药物评价,地高辛是正性肌力药物中，长期治疗而不增加病死率的药物 拟交感神经药和磷酸二酯酶抑制药短期效果好，长期增加病死率,减轻心脏负荷药,1、利尿药：噻嗪类利尿剂 2、血管扩张药 供NO类药物：硝普钠；硝酸酯类,改善心室重构,1.ACEI：卡托普利、依那普利等 2.AT1拮抗药（ARBs）：氯沙坦、缬沙坦等 3.受体阻断药：卡维地洛、美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等 4.醛固酮拮抗剂：螺内酯,药物评价,ACEI降低心衰患者病死率，减少住院日；除非禁忌或不能耐受，应作首选，且无限期使用 长期应用受体阻断药能降低心衰患者的死亡率和住院率并改善心功能,【常用药物】 卡维地洛 美托洛尔 阿替洛尔 比索洛尔,受体阻断药,【作用机制】 阻断受体，从而 1. 抑制过度兴奋的交感神经系统,阻断受体，降低耗氧,增加心肌供血 2.上调受体，恢复心肌对神经的正常反应。 3.抑制RAAS过度兴奋 4.防止心律失常 5.阻抑心肌重构,【适应证】 (1)扩张型心肌病伴心力衰竭 (2)冠心病心绞痛伴心力衰竭 (3)风湿性心脏病心衰伴交感神经亢进 【禁忌证】 (1)严重心力衰竭、心脏指数低于2L/(min.m2) (2)严重窦性心动过缓 (3)伴有病窦综合征者 (4)伴有高度房室传导阻滞者 (5)伴有支气管哮喘者,病例分析1,女，92岁，既往有老年性心脏病、心功能不全病史多年。一直服用地高辛0.125mg次/日治疗，症状控制一般，入院前20h患者自觉胸闷，服用地高辛10片后症状加重，伴恶心、呕吐、头晕，经休息后无好转，急诊入科后查心电图示逸搏心律，心室率约2550次/min。实验室检查:血清K + 5.3mmol/L，血Na + 133mmol/L，血Cl - 98mmol/L，地高辛血浓度为3.84g/L，血压为130/75mmHg，呼吸23次/min，体温36.2。,入院诊断:洋地黄中毒、心律失常。即给予持续低流量吸氧、禁食、心电监护、监测血压;由于患者出现交界性逸搏心律，应用阿托品1mg静脉推注、654-220mg静脉滴注后心室率提高不明显，故给予安装无创伤性心脏临时起搏器，起搏心率为66次/min，病情平稳，患者住院6天后出院。 .,病例分析2,口服甲地高辛致死 某男,30岁。有风湿性心脏病15年,因胸闷、心悸等心力衰竭症状加重1周入院。(血钾3.9mmol/L,肝功能正常)入院第1天及第3天分别静脉注射西地兰0.2mg各1次,配合利尿,扩血管等药物治疗,症状未见改善,于入院后第4天改用口服甲地高辛0.05mg，每日2次,服后当天即恶心明显,欲拒绝服用,但次日早晨仍继续服用0.05mg,至上午9时突感胸闷濒死感。心电图示室性心动过速。,经静脉注射苯妥英钠50mg2次及静脉滴注利多卡因0.4g加10%葡萄糖液25