胆石症ppt课件

胆石病 Cholelithiasis,胆囊位于肝脏面的前缘,容量30-60ML.直径约3-5CM.长约7CM左右。分底、体、颈三部分。颈部稍膨大的部分为Hartmann袋,胆囊结石常嵌顿于此。 胆囊的作用是贮存、浓缩胆汁及调节胆道压力。,胆石症,概述 胆石病（cholelithiasis）指发生于胆囊和胆管的结石；自然人群发病率为10% 左右。随着生活水平的提高，胆结石的发病特点发生了明显变化，发生率胆囊结石高于胆管结石、胆固醇结石高于胆色素结石，女性高于男性。,病因和病理,1、胆道感染： 常见的原因有肠道细菌或寄生虫引起的胆囊胆道感染 2、代谢异常： 胆汁成份改变,微胶粒溶液区,胆固醇在胆汁中呈过饱和，析出结晶,按组成、颜色、 形状大小、质地、 剖面、发生部位、X线显影否分类。,临床表现(clinical presentation),静止性胆囊结石(asymptomatic)： 占2040%,终生无症状。 症状性胆囊结石（symptomatic） 症状出现与否和下列因素有关： 结石大小、部位 合并感染、梗阻 胆囊有无功能,主要症状（symptoms）,消化不良 胆绞痛 Mirizzi综合症 胆囊积液,消化不良 进油腻食物后出现 右上腹饱胀不适等 易误诊为胃病 胆绞痛（biliary colic） 典型表现 进油腻食物、饱餐或体位改变后诱发 结石移位嵌顿胆囊管所致 右上腹阵发性绞痛，右肩背部放射，伴恶心呕吐,Mirizzi综合症 胆囊壶腹部或颈部较大结石压迫或嵌顿引起 造成肝总管狭窄或胆囊胆管瘘 临床上出现反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸 胆囊积液 长期嵌顿未合并感染 胆色素被吸收，分泌黏液性物质 胆汁呈透明无色（白胆汁）,返回,肝外胆管结石及胆管炎： 1夏柯三联（Charcot）征：即腹痛（胆绞痛）、寒战高热和黄疸。 2中毒性休克：在典型的三联征基础上又出现精神征状和休克。即腹痛、寒战高热、黄疸、谵妄和低血压，称为雷诺（Reynold）五联征，已成为急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）。亦称急性重征胆管炎（ACST）。是肝内、肝外胆管结石最凶险的并发症,体征： 墨菲（Murphy）征阳性：检查者以左手掌平放于病人右肋下部，以拇指指腹置于右肋下胆囊点，用力按压腹壁，嘱病人深呼吸，病人因疼痛而突然屏气为阳性。 右上腹局部压痛和肌紧张,胆道疾病常用影像学检查的方法及护理 1、B超检查:是胆道疾病的首选检查方法,术前禁食12小时,禁饮4小时。 2、放射学检查 （1）X线检查: (2)口服胆囊造影。 (3)静脉胆道造影。 (4)经皮肝穿刺胆道造影(PTC)。 (5)经皮肝穿刺胆道置管引流术(PTCD)。 (6)经内镜逆行胰胆管造影（ERCP） （7）CT扫描。,强回声光团,声影,返回,PTC,可清楚显示胆道系统的形态，梗阻情况，病变部位，病变范围、性质等。不足之处在于有创检查，可能有出血、胆漏等并发症的发生。,ERCP,可在直视下或通过造影显示十二指肠乳头、胰导管和胆道系统的病变情况。 也可用于ENBD和EST 等治疗。,胆道造影前准备: (1)测定出凝血时间,肌注维生素K1。 （2）碘过敏试验和局麻药过敏试验。 （3）有感染者以抗生素治疗。 （4）心理护理。 （5）术前一餐禁食，2小时前灌肠。 （6）备药：30%及60%泛影葡胺；普鲁卡因。,胆道造影后护理： （1） 卧床休息。 （2） 观察T、P、R、BP。注意有无内出血及腹膜炎征象 （3） PTCD者，保持引流通畅，记录引流液德性状和量。 4）适当使用止血药及抗生素。,处理原则,手术治疗为主-胆囊切除是首选方法 开腹胆囊切除术（open cholecystectomy,OC） 腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC) 小切口胆囊切除术(open minicholecystectomy,MC) 非手术治疗 碎石-基本废弃不用 溶石-CDCA和UDCA，临床上较少使用,LC的优点和局限性,优点 创伤小、痛苦轻、对腹腔内脏干扰少 术后恢复快、住院时间短 遗留疤痕少 局限性 术后并发症率（出血、胆漏和胆管损伤）较高,护理问题 疼痛 焦虑 体温过高 瘙痒 体液不足 PC：休克、出血、胆汁瘘、肺炎,护理措施 术前护理 （一）病情观察：生命体征、腹部症状体征、伴随症状等。 （一）疼痛的护理：体位、药物、放松技巧 （二）心理护理。 （三）改善营养，维持水电介质和酸碱平衡 （四）做好手术准备：宣教、准备,护理措施术后护理 （一）病情观察： （二）体位：神志清醒、血压平稳后改为半坐卧位 （三）禁食、维持水电解质与酸碱 （四）疼痛护理 （五）心理护理 （六）引流管的常规护理,护理措施,胆总管探查或切开取石术后常规放置T形管引流,T字管引流的护理：目的？ （1）妥善固定防止滑脱，引流袋固定在T字管的下面，以免逆行感 染。 （2）每日记录胆汁的量，并观察其性状，色泽的变化。保持引流管的通畅。 （3）定期更换引流袋,并注意无菌操作。 （4）术后7天左右,如无不适,可试行夹管,以减少胆汁的丢失 （5）拔除T字管的指征：炎症控制,胆总管下端通畅,胆汁色泽转为金黄,清晰无沉渣,胆汁量每天在200300ML左右,胆汁常规检查正常,术后2周经T字管造影证实胆道通畅,(造影后开放引流造影剂12天),并夹管23天,病人无发热,腹痛,黄疸,食欲正常,可考虑拔管。 （6）拔管后继续观察有无腹痛，发热，黄疸三大症状。,（八）健康教育: 1.饮食:低脂、低胆固醇、高蛋白、高维生素，易消化。 2.T型管的自我护理。 3.胆囊切除术后可能出现的症状，主要是消化不良，如大便次数增多，吃什么拉什么，腹泻等，待36个月左右会好转，出院后腹痛、发热、黄疸等不适应及时来院就诊。 4.出院后，应劳逸结合，基本生活自理，保持乐观的心情。,患者男，38岁。2天前突然出现上腹部疼痛，呈持续性剧痛，阵发性加剧，向右肩及右后背部放射，疼痛发作后约l小时出现寒战、高热，体温高达40T；左右，伴有恶心、呕吐，呕吐3次，为胃内容，不含胆汁，无咖啡样液体，l天后出现巩膜及皮肤黄染，病人发病后未排便，有排气，尿赤黄。既往有右上腹疼痛发作史，疼痛呈钻顶样。,体格检查；体温39.0C，脉搏130次min，呼吸24次min，血压12080kPa(9060mmHg)。扶入病室，急性痛苦表情，表情淡漠，巩膜黄染，眼睑无水肿。皮肤黄染。双肺叩诊无异常，听诊未听到干湿罗音。心界不大，心律齐，心率130次min，各瓣膜区无杂音。腹平坦，腹式呼吸减弱，右上腹压痛，反跳痛，肌紧张阳性，右上腹可触及肿大的胆囊，触痛阳性，肝区叩痛阳性，肝上界在右锁骨中线第4肋间，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。,辅助检查：血常规WBCl8.0X109L，分叶85，淋巴15。腹部X