脊髓损伤临床康复治疗ppt课件

脊髓损伤康复,内容,脊髓损伤概述,1,临床表现,2,功能评定,3,康复治疗,4,预后,5,脊柱的结构,脊髓的长度相当于椎管的2/3，颈髓节段较相应颈椎高1个椎骨，上、中段胸髓较相应胸椎高2个椎骨，下胸段胸髓较胸椎高3个椎骨，腰髓相当于第10-12胸椎，骶髓相当于第12胸椎和第1腰椎。 共31对脊神经，颈段8对、胸段12对、腰段5对、骶段5对、尾段1对。,脊髓的功能,脊髓由许多束神经和神经细胞组成。它可以将身体的感觉（如痛觉、温度觉、触觉）刺激传导至中枢（大脑），也可将大脑的指令传导到运动肌群而产生随意的运动。另外，还负责一些神经反射，以控制大小便括约肌的神经功能。,6,脊髓损伤:定义,脊髓损伤（spinal cord injury,SCI） 各种因素导致脊髓的结构/功能受到损害，出现损伤水平以下运动、感觉功能的改变，合并膀胱、直肠等障碍。根据损伤不同可分为截瘫、四肢瘫；完全性损伤和不完全性损伤。 可造成患者终身残疾，给患者家庭与社会造成重大负担，是康复医学的重要病种之一。,7,流行病学:损伤因素,病因 外伤性（84%） 交通事故（45.4）：撞车、翻车、急刹车（挥鞭样损伤） 高空坠落（16.8）：建筑、自杀、意外 运动损伤（16.3）：体操、跳水、 暴力：刀、枪、棍棒 非外伤性（16%） 脊柱病理性骨折 脊髓炎症 脊髓血管栓塞 性别：男性多见 男：女=5：1（国外）,2.4-4：1（国内） 年龄：年轻人多见， 16-30岁（50%以上）,8,脊髓损伤：病理,脊髓体积较小，主要有神经细胞组成，神经细胞为永久细胞，目前认为损伤后尚不能再生。,脊髓损伤后几分钟血管内皮细胞损伤，出现水肿、缺血和继发性损害，12h后出现巨噬细胞侵润等炎性反应，72h达高峰，致使运动神经元坏死、轴突变性和分解。,脊髓损伤康复：定义,是应用现代医学技术，使脊髓损伤患者最大限度地调动残存的肢体功能，来代偿已丧失的功能，消除和减轻患者功能上的障碍，帮助患者在其身体许可的范围内，最大限度地恢复其生活能力和劳动能力，重新参加社会生活，自食其力，成为一个残而不废，一个有独立生活能力的人。,康复治疗的主要方法,1.物理治疗 2.作业治疗 3.心理治疗 4.康复工程,5.临床康复 6.中医康复 7.营养治疗,脊髓损伤的表现：,因损伤水平和程度差异，可见损伤水平以下躯干、肢体、皮肤感觉、运动、反射完全消失、括约肌功能障碍等症状。,根据临床表现可分为：,1 脊髓震荡：也称脊髓休克 神经细胞及神经纤维未受损害。 损伤部位以下运动、感觉和内脏不完全麻痹 在伤后数小时既有恢复表现，一般在数日至2-3周后即完全或大部分恢复。 2 脊髓损伤： 发生于胸12以上的脊柱骨折脱位引起 损伤平面以下的躯干和肢体感觉、运动、反射完全消失，大小便失禁。 3 马尾神经损伤： 腰1以下的损伤属于马尾神经损伤。 损伤水平以下的感觉、运动和反射完全消失，膀胱失去神经支配。轻型马尾神经损伤有可能再生而恢复功能。,脊髓损伤的临床症状 中央束综合征 半切综合征 前束综合征 后束综合征 脊髓圆锥综合征 马尾综合征,不完全性脊髓损伤常出现的脊髓损伤综合征,脊髓中央综合征：脊髓中央部分损害，其主要临床表现为上肢运动障碍比下肢运动障碍严重，运动障碍比感觉障碍重，鞍区感觉有残留等。 前束综合征：脊髓前柱和侧柱损害为主，临床表现为损伤平面以下不同程度的运动和温痛觉障碍，而本体感觉存在。 Brown-Sequard综合征：脊髓半侧损害，临床主要表现为受损平面以下同侧的运动及本体感觉障碍，对侧的温痛觉障碍。 圆锥损伤综合征：脊髓圆锥和椎管内腰段脊神经损害，临床表现除运动、感觉障碍外，通常为无反射性膀胱和肠道运动障碍，下肢反射消失。骶段神经反射如球海棉体反射和排尿反射、肛门反射有时仍可保留。 马尾综合征：椎管内腰骶神经损害，临床表现除相应的运动或感觉障碍外，无反射性膀胱及肠道运动障碍，下肢功能包括反射活动的丧失。,15,感受器,传入神经,中枢,传出神经,效应器,功能障碍,感觉障碍 运动障碍 反射功能障碍,大小便控制障碍 性功能障碍 其他 呼吸、循环等,运动障碍,肢体瘫痪 单个肢体 双侧肢体（截瘫） 四肢（四肢瘫） 肢体痉挛 肌张力增高 反射亢进 阵挛,大小便控制障碍,排尿功能障碍 充盈性尿失禁（尿潴留）：脊髓休克 S2以上损伤：反射（自动）性膀胱 膀胱感觉消失，排尿反射存在 S2-S4损伤：非反射（自主）性膀胱： 膀胱感觉及排尿反射消失，膀胱呈迟缓状态（尿潴留） 排便功能障碍 S2以上损伤：反射（自动）性排便（便秘） S2-S4损伤：非反射（自主）性排便（失禁）,性功能障碍 男性：勃起异常 女性：月经紊乱 仍可以有生育功能 心肺 BP, P 呼吸：高位脊髓损伤,其他并发症 压疮 肢体挛缩 尿道感染 骨质疏松,脊髓损伤评定,完全性：脊髓休克结束后骶段感觉、运动功能仍完全消失。 不完全性：骶段保留部分感觉或/和运动功能. （肛门粘膜皮肤连接处或深部肛门有感觉，或肛门外括约肌有自主收缩）,20,脊髓休克(Spinal Shock),功能性抑制 出现时间：损伤后即刻 表现：损伤水平以下所有反射及感觉消 失，肢体软瘫 持续时间：数小时-数周 机制：高级中枢与脊髓之间的联系中断 恢复体征：出现球海面体肌反射 （比肢体反射出现早）,脊髓休克是否消失评定,球海绵体反射 反射的消失为休克期，反射的再出现表示脊髓休克的终止 正常人有1530不出现该反射 圆锥损伤时也不出现该反射,康复评定,损伤水平确定,损伤程度,脊髓损伤水平的确定,根据国际上的统一规定，脊髓损伤的水平是指脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段。,脊髓损伤的水平,脊髓神经解剖结构的节段性特点决定了脊髓损伤的节段性表现，脊髓损伤水平的确定反映了脊髓损伤的严重性。 脊髓损伤水平是确定患者康复目标的主要依据，对完全性脊髓损伤患者来说，脊髓损伤水平一旦确定，其康复目标基本确定；对不完全性脊髓损伤患者来说，应具体确定脊髓损伤水平以下的肌力评分。,确定方法（判断依据）,神经平面：身体双侧正常感觉+运动功能的最低脊髓节段。（总损伤平面） 感觉平面：感觉完全正常的最低脊髓节段 运动平面：肌力3级且该节段以上节段肌力4级的神经节段。 感觉和运动平面可以不一致，左右两侧也可能不同。,确定方法（判断依据）,神经平面的综合判断以运动平面为主要依据。 T2L1损伤无法评定运动平面，所以主要依赖感觉平面来确定。 C4损伤可以采用膈肌作为运动平面的主要参考依据。 感觉关键点+关键肌运动平面：肌力3级且该节段以上节段肌力4级的神经节段。 感觉和运动平面可以不一致，左右两侧也可能不同。,运动评定,水平面 关键肌 C5 屈肘肌 C6 伸腕肌 C7 伸肘肌 C8 中指屈肌 T1 小指展肌,分值按MMT的结果来记录：如 1级肌力评为 1分；5级 肌力评为 5分 正常时左右侧各 10 5分= 50分，两侧共为 100分,水平面 关键肌 L2 屈髋肌 L3 伸膝 L4 踝背伸肌 L5 趾长伸肌 S1 踝趾屈肌,感觉功能评定,浅感觉 轻触觉和针刺觉 可参ASIA的感觉指数评定法 评分标准：2分感觉正常 1分感觉异常 0分感觉消失 28个关键感觉点，轻触觉右56分，左56分 针刺 觉右56分，左56分，总分最高224分,感觉检查,感觉检查必查项目：感觉检查包括身体两侧各自的28个皮区关键点。每个关键点要检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分。即：0缺失；1=障碍（部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏）；2=正常；NT无法检查。 针刺觉检查常用一次性安全针。轻触觉检查用棉花。在针刺觉检查时，不能区别钝性和锐性刺激的感觉应评为0级。两侧感觉关键点的检查部位如下（见图）。 除对这些两侧关键点的检查外，还要求检查者作肛门指检测试肛门外括约肌。感觉分级为存在或缺失（即在病人的图上记录有或无）。该检查用于判定损伤是完全性还是不完全性。,运动检查,运动检查必查项目：运动检查的必查项目为检查身体两侧各自10对肌节 中的关键肌。检查顺序为从上向下。除下面这些肌肉的两侧检查外，还查肛门括约肌，以肛门指检感觉括约肌收缩，评定分级为存在或缺失（即在图上填有或无），这一检查只用于判断是否为完全性损伤。 C5-屈肘肌（肱二头肌，肱肌） L2-屈髋肌（髂腰肌） C6-伸腕肌（桡侧伸腕长肌和短肌） L3-伸膝肌（股四头肌） C7-伸肘肌（肱三头肌） L4-踝背伸肌（胫前肌） C8-中指屈指肌（固有指屈肌） L5-长伸趾肌（拇长伸肌） T1-小指外展肌（小指外展肌） S1-踝跖屈肌 （腓肠肌、比目鱼肌）,需要检查的关键肌肉(双侧),上肢 C5 屈肘肌(肱二头肌、肱肌) C6 伸腕肌(桡侧伸腕长和短肌) C7 伸肘肌(肱三头肌) C8 中指屈指肌(指深屈肌) T1 小指外展肌(小指外展肌),下肢 L2 屈髋肌(髂腰肌) L3 伸膝肌(股四头肌) L4 踝背伸肌(胫前肌) L5 长伸趾肌(踇长伸肌) S1 踝跖屈肌(腓肠肌和比目鱼肌) 肛门指检：括约肌收缩 如果肛门括约肌存在自主收缩，则为不完全性运动损伤,需要检查的关键肌肉(双侧),运动功能评分,脊髓损伤节段判断,脊髓损伤程度确定：ASIA分级,级 别 临 床 表 现 A 完全性损伤 骶段（S4S5）无任何感觉或运动功能 B 不完全损伤 损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能 C 不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力3级以下 D 不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力3级或以上 E 正常 感觉或运动功能正常 部分功能保留区（损伤平面以下） 保留区小于3个节段：完全性损伤 保留区大于3个节段：不完全性损伤,其他康复评定,日常生活活动（ADL）能力评定 巴氏指数（Barthel Index，BI) 功能独立性测量（Functional Independent Measure，FIM),38,100,60分以上：良 ADL基本自理 5941分：中 ADL部分自理 40分以下：差 ADL明显或完全依赖他人照顾 2040分：ADL部分依赖 20分以下：ADL完全依赖,BI,40,功能,独立性,评定,（,FIM,）,评分标准表,功能水平,评分标准,评分,独立,完全独立：,活动中不需帮助。,所有,活动能规范、安全地在合理,时,间内完成，不需修改和辅助设备。,7,不完全独立：,活动中不需,他,人帮助，但可能,有以下情况：活动中需,要辅,助设备；活动时间比正常长；需考虑安全。,6,部分,依赖,监护,帮助者与病人没有身体接触；或需,帮助,准备必需用品；,或,帮助,戴上矫形器。,5,最小帮助,病人用力,75%,以上。,4,中度帮助,病人用力,50%,以上。,3,完全依赖,最大帮助,病人用力,25%,以上。,2,完全帮助,病人用力,25%,以下。,1,的临床意义,126分： 完全独立 108 - 125分：基本独立 90 - 107分： 极轻度依赖 72 - 89分： 轻度依赖 54 71分： 中度依赖 36 - 53分： 重度依赖 19 - 35分： 极重度依赖 18分： 完全依赖,FIM,126-108分: 独立 107-54分:54有条件依赖 53-18分: 完全依赖,脊髓损伤治疗,早期 急救：正确的固定、搬运 手术：早期减压、内固定 预防并发症 感染：呼吸、泌尿 压疮 肢体挛缩 深静脉血栓 康复治疗：早期介入,康复治疗原则,早期介入 SCI后即刻 入院后开始 手术后开始 循序渐进 体位 活动量 治疗次数,医、护、治疗师协作 Team 时间 病人、家属主动参与 保持疗效 治疗贯穿于生活中 持之以恒,康复时期及其目标,急性期 时间：SCI后即刻SCI后6-8周 目标 保持呼吸道清洁与畅通 保持良肢位 预防压疮 亚急性期 时间：SCI后8-12 目标：同急性期,恢复期 时间：SCI后12周以后 目标 改善平衡能力 辅助步行训练 学会操作轮椅 提高ADL能力 预防并发症,46,压疮的预防,“一平”、“二翻身”、“三清洁”、“四按摩”、“五减压” 一平 经常保持床铺平整、干燥、无皱帮 二翻身 每2小时翻身一次，防止局部受压，发生褥疮 三清洁 经常用温水抹洗患处皮肤 四按摩 经常按摩受压部位皮肤 五减压 坐轮椅时每隔2030分钟用手臂力撑起身体一次，使臀部离开坐垫，每次坚持510秒或更长时间,上下楼梯训练 平地行走训练 ADL训练(以IADL为主） 站立平衡训练(静态/动态,原地步行） 坐-起训练（坐位平衡,站起-坐下） 认知功能训练 床-椅转移训练 ADL训练 (BADL为主） 床上坐起及床边坐位训练(静态/动态） 床上运动(良姿位,主动/被动） 瘫痪康复治疗程序示意图 注：BADL： 基本日常生活活动 LIADL：复杂日常生活活动,床上正确姿势的摆放,仰卧位,抗痉挛体位,抗痉挛支具,床上转身,利用固定扶手,借助于惯性摆动,床上转身,俯卧转成半坐位,仰卧转成半坐位,床 上 力量训练,从卧位到直腿坐,活动肢体,手膝（四点）跪位,在帮助下,利用体操球,坐位平衡练习,康复治疗,直立活动：站立斜床 作用 预防 体位性低血压 下肢关节挛缩 骨质疏松 肺部、泌尿系感染 改善 肺部通气 膀胱、直肠功能 注意事项 角度 时间,康复治疗,步行训练 站立训练 肋木站立 平行杠内站立,康复治疗,物理治疗：神经肌肉电刺激,康复治疗,借助于腋杖行走,持拐杖的步行练习,摆至步行,摆过步行,康复治疗,减重训练,61,WALKABOUT的适应症 T10以下不完全性损伤 12以下完全性损伤。 工作原理 利用钟摆原理，在互动式铰链装置的帮助下，患者通过重心的移动来实现双下肢的被动移动，并防止行走时双下肢缠绕在一起,截瘫行走器,下肢矫形器（康复工程）,轮椅的种类,日常生活活动功能训练,进餐 洗漱 穿衣 入厕,膀胱功能训练：留置导尿管,目的 维持膀胱正常的收缩和舒张功能 重新训练反射性膀胱 方法 定期开放导尿管，让膀胱适当地充盈和排空，促进膀胱壁肌肉张力的恢复 步骤 定时开放导尿管，每34小时开放导尿管1次 开放同时 嘱患者做排尿动作 用手按压下腹部 做缩肛及仰卧位抬起臀部动作 睡眠后导尿管持续开放,膀胱功能训练：间歇导尿,优点 泌尿道感染率较低 合并症少 注意 每46小时导尿1次，睡前导尿管留置开放 每次导尿前半小时，让患者试行自解，一旦开始排尿，需测定残尿量 如果残尿量越来越少，可适当延长导尿间隔时间，以至逐渐停止导尿,67,