传染病学13钩端螺旋体病课件

2019年3月18日4时13分,1,钩 端 螺 旋 体 病 Leptospirosis,2019年3月18日4时13分,2,简 述,钩端螺旋体病（简称钩体病）是由不同型别致病性钩体引起的急性传染病。 其他螺旋体引起的疾病：梅毒、莱姆病。,2019年3月18日4时13分,3,病原学。 流行病学。 发病机制。 临床表现。 诊断及鉴别诊断。 处理原则。 预防。,2019年3月18日4时13分,4,病原学,钩体为革兰阴性菌，形态细长，有1218个螺旋，长620um，一端或两端呈钩状，故称钩端螺旋体。,2019年3月18日4时13分,5,病原学,电镜下钩体由原生质体（株形菌体）、轴丝（鞭毛）和外膜组成。菌体为钩体代谢及分裂繁殖的部位；轴丝为运动器官；外膜具有抗原性。,2019年3月18日4时13分,6,病原学,需氧菌，营养要求不高，在柯氏培养基中生长良好。 在水和湿土中可存活1 3个月。 钩体对理化因素如干、冷热及化学消毒剂等敏感。,2019年3月18日4时13分,7,病原学,钩体的抗原结构复杂 国际上已检出23个血清群及269个血清型，国内已发现了18个血清群和77个血清型。 较常见：犬型、波摩拿型、黄疸出血型、流 感伤寒型。,2019年3月18日4时13分,8,流行病学,（一）传染源：猪和鼠。 鼠稻田型， 猪洪水性和雨水型。 （二）传播途径：以接触传播为主，也可经消化道、 呼吸道以及其他途径传染。 （三）易感性：普遍，病后对同型钩体有免疫力，因菌型繁多，可再次感染。,2019年3月18日4时13分,9,流行病学,end,2019年3月18日4时13分,10,流行病学,流行特征：有季节性、地区性、流行性、职业性 和年龄区别。 本病以青壮年农民、渔民、下水道工人等多见 。 流行季节:夏秋季 （6 10月） 分布全球，国内至少有27个省、市、自治区有流行。 流行形式：雨水型、稻田型、洪水型、散发型。,2019年3月18日4时13分,11,发病机制与病理,钩体病发病机制与临床表现的关系示意图,2019年3月18日4时13分,12,发病机制与病理,1病变基础：全身毛细血管中毒性损害，虽有吞噬细胞吞噬钩体的炎症反应，但不化脓。 2临床病理基础：由全身毛细血管病变导致的各重要器官的功能障碍，形成了主要的临床表现，并依据受累主要靶器官的不同，就形成了各种不同的临床类型。病情轻重与病原体型别、毒力、数量和人体免疫状态有关。,2019年3月18日4时13分,13,病理解剖,1.肺 肉眼：肺表面弥漫性点状或片状出血。 电镜： （1）肺微血管壁与红细胞内偶见钩体或变性病原体。 （2）毛细血管内皮细胞连接处由松弛到完全开启，红细胞则以伪足形式由孔道中溢入肺泡量多时可致口、鼻涌血。 2.肺大出血是由钩体及其短时间内释放大量毒素，迅速引起毛细血管损伤。,2019年3月18日4时13分,14,病理Pathology,end,2019年3月18日4时13分,15,病理解剖,1.肝 肝窦间质水肿，肝细胞退行性变、坏死，汇管区胆汁淤积。在肝窦、间质及毛细血管内可查到钩体。 2.肾 肾小管呈退行性变与坏死或缺血性肾小管病变。间质水肿，可见钩体与单核细胞、淋巴细胞浸润和小出血点灶。,2019年3月18日4时13分,16,病理解剖,3.肌肉 骨骼肌特别是腓肠肌肿胀、横纹消失、出血；心肌纤维亦可累及。 4.脑膜与脑实质均可出现血管损伤和炎症浸润，表现为脑膜炎与脑炎。,2019年3月18日4时13分,17,临床表现,潜伏期：220d， 一般714d， 临床分早、中、后 3期，常见有感染中毒型、肺出血型、黄疸出血型、脑膜脑炎型。,2019年3月18日4时13分,18,临床表现,（一）感染中毒型（又称流感伤寒型） 此型为早期的败血症。 1发热：体温39，热程1周 。 2全身酸痛：以头、腓肠肌为著。 3衰弱无力。 4结膜充血：轻者眼结膜充血，重者膜下出血。 5淋巴结肿大。 6其他。,Go on,2019年3月18日4时13分,19,结膜充血眼红,2019年3月18日4时13分,20,结膜网状充血,2019年3月18日4时13分,21,结膜下出血,end,2019年3月18日4时13分,22,临床表现,上述症状为感染中毒型的典型症状，国内多见 约占90%，轻者似感冒，内脏损害少，1 3d自愈。有些病例由于患者免疫力低下，病原体毒力较强，或因治疗不当则发展为内脏损害而表现为其他相关类型，即发展至疾病中期。,2019年3月18日4时13分,23,临床表现,（二）中期（内脏损害期） 1.肺出血型。 2.黄疸出血型。 3.脑膜脑炎型。 4.少见: 肾型、心肌炎型、胃肠炎型。,Go on,2019年3月18日4时13分,24,临床表现,肺出血型 本型是无黄疸钩体病人常见死亡原因，病程3 4d出现，分3期。 1.先兆期 患者面色苍白，心慌，烦躁，呼吸、心率加快， 肺 部呼吸音粗伴干湿啰音，胸片散在点、片阴影或小片融合。 2.出血期 上述症状加重伴咯血，双肺布满湿啰音，胸片广泛点片状或大片融合。 3.垂危期 病情未控制1 3h后，患者烦躁不安、神志恍惚或昏迷。喉有痰鸣，极度发绀，双肺满布湿啰音。大量鲜血至口、鼻涌出，迅即窒息死亡。,2019年3月18日4时13分,25,临床表现,肺出血型分型 1. 轻度肺出血型 出血量小，仅痰中带血。 2. 肺弥漫性出血型 肺弥漫性出血。 发病因素：1）病原体的毒力强。 2）病人的免疫力低。 3）病后未及时治疗或未注意休息。 4)抗生素特别是青霉素治疗后发生赫氏反 应。,end,2019年3月18日4时13分,26,临床表现,黄疸出血型（外耳Weil病） 早期同流感伤寒型 ,3 7d后出现黄疸、出血与肾损害。根据黄疸程度、出血及肾功能损害程度可分为轻、中、重度。 1）轻度 轻度黄疸在85umol/L以下,伴轻度消化道症状，无明显出血。 2）中度 中度黄疸在85umol/L 170umol/L，消化道症状明显，轻、中度出血，凝血功能异常，尿蛋白（+），可见红细胞、白细胞及管型。 3）重度 重度黄疸在170umol/L以上，消化道症状严重，出血倾向较重，尿量减少。凝血功能异常，尿蛋白（+）以上，红细胞、白细胞及管型较多。可出现氮质血症与尿毒症或肝性脑病，可引起死亡。死亡病例中急性肾衰竭60% 70%，合并肝功能衰竭者10% 20%。,end,2019年3月18日4时13分,27,黄疸出血型,球结膜下出血和黄疸,2019年3月18日4时13分,28,黄疸出血型,end,2019年3月18日4时13分,29,临床表现,脑膜脑炎型 起病23d后，出现剧烈头痛、频繁呕吐、嗜睡、谵妄、昏迷、抽搐、瘫痪等脑炎表现，脑膜刺激征阳性。重者发生脑水肿、脑疝与呼吸衰竭等。 脑脊液压力，蛋白，白细胞，一般 500106/L，淋巴细胞为主，糖正常或稍低，氯化物正常。脑脊液钩体培养阳性率较高。 单纯脑膜炎者预后较好。脑炎者病情较重, 预后差。,end,2019年3月18日4时13分,30,临床表现,潜伏期220d | 流感伤寒型，持续510d后热退而结束或发展为 | 1. 肺出血型 2. 黄疸出血型 3. 脑膜脑炎型,2019年3月18日4时13分,31,临床表现,（三）后期并发症 1. 后发热：钩体病经治疗或自愈后34d，再出现发热，38左右，经15d而自退，此时并无钩体血症，不需抗生素治疗。 2反应性脑膜炎 ：在后发热时或稍后出现脑膜炎症状与体征，但脑脊液钩体培养阴性，预后良好。 3.闭塞性脑动脉炎：烟雾病，见于波摩那型隐性感染后25个月，是神经系统并发症中最严重和最常见并发症之一。临床表现偏瘫、失语、反复短暂肢体瘫痪。脑脊液蛋白轻度增高，白细胞轻至中度增多，血清补体结合试验及显凝试验阳性。脑血管造影有血管炎表现。 4眼的后发症 ：常见波摩那型退热后1周 1个月，主要为虹膜睫状体炎，脉、络膜炎、葡萄膜炎，也可有巩膜表层炎、球后视神经炎或玻璃体混浊等。,2019年3月18日4时13分,32,实验室检查,（一）常规检查 血常规：白细胞和中性粒细胞轻度升高。 尿常规：轻度蛋白尿，镜检可见红细胞、白细胞和管型。 （二）特异性检查 1.血培养 柯氏培养基至少1周才能生长，阳性率20% 70%。 2.血清学试验。,2019年3月18日4时13分,33,实验室检查,1.纤维素膜渍片法（DSA）：新方法，用钩体广谱反应原浸渍纤维素片制成检测纸条，检测特异性IgM 抗体。操作简便、快速、价廉。 2.玻片凝集试验（SAT） 检测血清IgM抗体。SAT和ELISA比MAT能更方便、快速作出诊断。SAT又较ELISA更好。 3.间接血凝试验（ IHA ） Levett等报道此法用于检测急性期患者的敏感度为100%，特异性94%，阳性预测值95%，阴性预测值100%。方法简便，不需特殊设备。,2019年3月18日4时13分,34,实验室检查,4.ELISA Ribeiro等改进ELISA建立的IgM-PK-ELISA法 , 敏感度为89.9%,特异性为97.4% ,适合早期诊断。 5.显凝试验（MAT） 显微镜下凝集溶解试验，测定型特异性抗体，效价在1:400以上有诊断价值。传统方法，实验条件高，周期长，但仍应用广泛。 6.其他：乳凝抑制试验，可在病初4d内测出抗原，1/24h内出报告，有早期诊断价值。,2019年3月18日4时13分,35,诊断,（一）诊断依据 1流行病学资料。 2临床表现 ：畏寒发热，疲乏酸痛，腓肠肌痛及压痛， 腹股沟淋巴结肿大、压痛；并发肺出血、黄疸、肾功能损害或脑膜脑炎者；或青霉素治疗时出现赫氏反应。 3实验室检查 （1）血、尿常规。 （2）血清学试验。 （3）胸片。,Go on,2019年3月18日4时13分,36,诊断,临床诊断 寒热，“三痛”爬不起。 拒绝检查腓肠肌。 眼红，出血，淋巴肿。 流行多在夏秋季。,end,2019年3月18日4时13分,37,鉴别诊断,1.单纯型应同流感、伤寒、败血症等鉴别。 2肺出血型同大叶性肺炎、肺结核或支气管扩张咯血等鉴别。 3黄疸出血型应同急性黄疸型病毒性肝炎、流行性出血热、急性胆道感染、急性溶血性贫血等相鉴别。 4肾衰竭型同流行性出血热、急性肾小球肾炎等鉴别。 5脑膜脑炎型同病毒性脑炎、结核性脑膜炎等鉴别。,2019年3月18日4时13分,38,预后,本病各型的预后悬殊， 轻者多数可以治愈。 缺乏免疫力病情较重， 病死率1% 4%。主要为肺大出 血，休克，肝、肾衰竭。,2019年3月18日4时13分,39,治疗,治疗原则 ：“三早一就地”，即早发现（诊断），早休息，早治疗，就地抢救。,2019年3月18日4时13分,40,治疗,（一）病原治疗 1.青霉素 首选药为青霉素，要求早期使用，剂量160240万u/d，分3 4次肌注，疗程57d。治疗时首剂用量宜小（首剂5万u逐渐加大至40万u），或与肾上腺皮质激素联合使用,以避免发生赫氏反应。 部分钩体病患者首次用青霉素G治疗后，可因短时间内大量钩体被杀灭而释放毒素引起临床的加重反应，常见表现为高热、寒战、血压下降，偶可发生肺弥漫性出血称为赫氏反应。,2019年3月18日4时13分,41,治疗,2.庆大霉素 8万u肌内注射，每8h一次，热退、缓解后改12h一次，疗程5 7d。 3.多西环素 0.1g口服，每天2次，共5 7d。,2019年3月18日4时13分,42,治疗,（二）对症治疗 1.一般治疗 2.赫氏反应的治疗 1）立即给予氢化可的松200 300mg 静脉滴注或地塞米松5 10mg静脉注射。 2）镇静剂。 3）抗休克治疗。 4）物理降温。,Go on,2019年3月18日4时13分,43,治疗,3.肺出血型治疗 (1)肺咯血较明显者：镇静剂；伴有高热者，及早用氢化可的松100mg加于输液中静滴。 （2）肺弥漫性出血型：及早使用镇静剂； 及早应用氢化可的松200 300mg静滴；酌用强心剂，如西地兰或毒毛花苷；气管切开。 4.黄疸出血型的治疗 参考急性黄疸型肝炎。,2019年3月18日4时13分,44,治疗,5.后发症的治疗 钩体病的后发症为机体免疫反应所致，轻者可自行缓解影响较大的如眼葡萄膜炎、脑动脉炎等，可用激素联合大剂量青霉素治疗。,2019年3月18日4时13分,45,预防,重点在于消灭传染源 与切断传播途径，做好 预防注射。 1.传染源的管理：防鼠，灭鼠，猪的粪、尿管理 。及早发现患者，早期隔离治疗，对患者的血、尿等消毒处理。 2.切断传播途径：保护水源，用水消毒，防止接触疫水。,2019年3月18日4时13分,46,预防,3.保护易感人群 自动免疫：疫区居民流行季节前1个月接种与本地流行菌株相同的钩体多价疫苗。第1年皮下接种2次，以后每年加强1次，剂量如下。 26岁 首次0.25ml， 再次0.5ml， 以后0.5 ml。 714岁首次0.5 ml， 再次1.0ml， 以后1.0 ml。 15岁 首次1.0 ml， 再次2.0ml， 以后1.