成人癌痛指南（哈尔滨）课件

NCCN 成人癌痛临床实践指南解读,治“病“? 治生病的“人“?,医学目的,1.治愈(Cure) 2.延长生命 (Prolong life) 3.提高生活质量 (Improve the quality of life),重新定医疗方向 治愈-控制疾病 ( Cure- Controlling the disease ) 照顾-末期照顾 症狀控制 ( Care-Terminal Care Symptom Control ),治愈性治疗 Curative Treatment 支持性治疗 Supportive Treatment 缓和性治疗 Palliative Treatment,医学史长期是“姑息治疗史”,姑息来源于古希腊的pallium，意为“大披肩”，后演化为palliative，中文翻译为“姑息”。在英语环境下又被解释为“support care”，可译为“支持关怀”；或“Disease-modifying therapy”，即： “可使疾病缓解的治疗”，没有任何贬意。 古汉语“姑息”来源于礼记，被大家所熟悉的是成语“姑息养奸”，给“姑息”赋予了贬义；大陆以外的华人社会为避免误解，译为“宁养、舒缓”。,何谓宁养,生 死,自然的过程,为何发展姑息医学,大众的需要 医疗的需要 人性与科技整合 全人照顾 团队密切合作,姑息治疗走向前台 配角变主角 其内核是呼唤医学本质的回归、人文主义的回归，把“丢了的人”找回来。,姑息治疗使病人“有价值”,医生已经习惯将病人分成“有治疗价值”和“无治疗价值”两类，而后者恰恰是最需要享受到现代医学技术服务的;其主要内容即“姑息治疗”。 纽约国家姑息研究中心20022004年统计8家综合医院： 接受姑息治疗的癌症患者住院日均费用较常规治疗者减少279374美元。,WHO姑息治疗的原则,姑息治疗应尽早地用于肿瘤的早期,与放疗、化疗相结合; 姑息治疗的基础和前提：缓解疼痛及其造成的痛苦症状; 正确对待死亡肯定生命,并把死亡看成一个正常的过程;对死亡既不延长也不促进; 对患者全身心照顾,使患者尽可能主动生活; 医疗服务延伸至家属，给家属提供一个支持系统,妥善地照顾患者,正确处理后事，平稳度过居丧期。,NCCN 成人癌痛临床实践 指南目录,NCCN癌痛专家组成员 全面筛查和评估 未控疼痛的治疗 未控疼痛的后续治疗 后续随访 短效阿片类药物治疗 中-重度疼痛的疗效 介入治疗策略 疼痛强度评分,全面的疼痛评估 阿片类药物的处方、滴定和维持 阿片类药物副作用的处理 特殊疼痛问题 社会心理支持 患者与家属宣教 NSAID和对乙酰氨基酚处方 专科会诊,疼痛,定义 疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。,最常见的肿瘤相关症状之一，镇痛是中晚期癌症患者的主要治疗，有时甚至是唯一有效的治疗,癌痛,约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛 晚期癌症难以治愈，但癌痛可以控制 战胜癌症是长期目标，控制癌痛是现实要求 痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有所不同。,癌痛病理生理学分类,伤害感受性 躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起； 疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织； 躯体伤害感受性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛 内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。 神经病理性 外周或中枢神经系统遭受伤害引起； 可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。,WHO 三阶梯镇痛原则,世界卫生组织 (WHO) 确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。 它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药 (NSAID) 作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”。 它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比“三阶梯治疗”建议复杂。,癌痛的综合治疗,关注,WHO三阶梯 VS. NCCN 指南,WHO基本原则 按阶梯给药 尽量口服 按时给药 个体化 注意具体细节,NCCN指南 按阶梯给药 二阶梯弱化 尽量口服 按时给药 短效阿片滴定灵活 个体化 注意具体细节,是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系,上消化道的相对危险度,心血管事件,合并药物NASIDs药物的安全性 和控缓释强阿片制剂较好安全性,二阶梯弱化的原因,考虑,短效阿片滴定,初始短效阿片滴定的特点 起效迅速：口服60分钟，静滴15分钟 24小时内根据评估结果，可灵活调整剂量 一般在短效阿片治疗后24-72h，VAS评分控制在0-3分，可转换成长效阿片药物,NCCN成人癌痛临床实践指南,本指南由NCCN成人癌痛专家组制订，在很多重要 领域具有独树一帜的观点： 疼痛强度必须量化； 必须进行正规的疼痛评估； 必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估； 必须提供社会心理支持； 必须向患者提供有关的教育材料。,NCCN成人癌痛临床实践指南,更多强调全面疼痛评估和反复评估的重要性 更多关注患者的生存质量 “全面再评估”和“每次随访时评估”中都加入了“满足患者对舒适度和功能需求的期望目标” 专科会诊时加入“精神关怀” 更多注重不良反应的预防，而且在阿片类药物的副作用中加入了“呼吸抑制”和“阿片类药物毒性综合征” 神经病理性疼痛的部分治疗药物，剂量和给药方式有所变化,神经病理性疼痛止痛处方建议,抗惊厥药物 加巴喷丁 100mg q8h起始 普瑞巴林的剂量改为100-600 mg/d，分2-3次给药 （2006版为“50-300 mg/d，bid”） 抗抑郁药物 阿米替林 25mg qd 起始 文法拉辛的剂量改为37.5-225 mg/d，分2-3次给药 （2006版无“分2-3次给药”） 度洛西汀的剂量改为30-60 mg/d （2006版为“2060 mg/d”） 控缓释阿片药物 奥施康定 10mg 口服 q12h,修改,修改,癌痛治疗,筛查 评估 治疗 后续治疗 阿片类药物副作用的处理 介入治疗 特殊疼痛的处理 非药物治疗,全面综合治疗的重要性,充分体现,疼痛强度评分,临床常用的量表为数字评分量表和分类量表 数字评分量表 口述：“你有多痛？”评估范围从0 (无痛) 到10 (痛到极点) 书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。” 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 痛到极点 分类量表： “你有多痛？” 无 (0) 轻度 (1-3) 中度 (4-6) 重度 (7-10),疼痛强度评分,Wong-Baker面部表情疼痛分级量表,无痛 稍痛 有点痛 痛得较重 非常痛 最痛,该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者,全面筛查和评估,疼痛 筛查,强度 静息时/运动时 位置 病理生理学 躯体性/内脏性 /神经病理性 时间因素 持续性/间断性 /爆发的 疼痛史 病因 病史 社会心理因素 治疗不充分的 危险因素 患者目标/期望： 舒适度/功能需求,确定疼痛强度和性质 要求患者描述疼痛性质(例如，钝痛、烧灼样痛等) 见疼痛强度评分,疼痛评分0,疼痛评 分 = 0,每次后续随访时 重新筛查,全面筛查,未控疼痛治疗,评估,与肿瘤急症无关的疼痛,与肿瘤急症相关的疼痛： 骨折或承重骨骨折先兆 脑转移 硬膜外转移 软脑膜转移 与感染相关的疼痛 内脏穿孔 (急腹症),未使用 阿片类药物的患者,使用 阿片类药物的患者,见未控疼痛的治疗,疼痛评分7-10或 疼痛评分4-6,根据上述步骤进行止痛+如有临床指征进行肿瘤急症的针对性治疗 (例如：手术、激素、放疗、抗生素),未控疼痛的治疗,未曾使用阿片类药物的患者,疼痛评 分7-10 (疼痛急症),疼痛评 分1-3,疼痛评 分4-6,快速进行短效阿片类药物剂量滴定 开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，可加用非阿片类镇痛药 提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教f,进行短效阿片类药物剂量滴定b 开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，可用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教f,如果患者未使用镇痛药，可考虑使用非阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚g 或 考虑进行短效阿片类药物剂量滴定b 开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教f,见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效,在24小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标,在24-48小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标,在24-72小时内全 面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标,见 后 续 治 疗,见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效,强调,短效阿片类药物治疗中度、重度或 加重的疼痛,疼痛评分4或 出现疼痛急症的临床征象,未使用 阿片类药物,口服 (60分钟达峰),疼痛评分未变或增加,由医护人员进行静脉i注射 (15 min达峰) 或患者自控镇痛,静滴i1-5 mg硫酸吗啡或等效药物,疼痛评分降至4-6,使用 阿片类药物,给药 60 分钟 后再评估 疗效和 副作用,计算前24小时所需总量 计算爆发痛 剂量，即前24 小时总量的10%-20%， 给药时将该量增加50%-100%,计算前24 小时所需总量，转换为等效的静滴总剂量，并增加10%,口服515 mg即释硫酸吗啡或等效药物,未使用 阿片类药物,使用 阿片类药物,给药 15分钟 后再评估 疗效和 副作用,疼痛评分降至0-3,剂量加倍,给药60 分钟后再评估,按需给予当前 有效剂量 给药2-3 小时 后再评估以确定有效剂量,如果2-3个剂量周期后疗效不佳j， 考虑静脉滴定或全面疼痛评估,重复相同剂量,随访24小时 计算24 小时总量 转换成长效药物 计算24 小时 总量的10%20% 作为爆发痛剂量,疼痛评分未变或增加,疼痛评分降至4-6,疼痛评分降至0-3,剂量加倍,给药15 分钟后再评估,如果2-3个剂量周期后疗效不佳j， 考虑改变策略或全面疼痛评估,重复相同剂量,后续治疗,初始剂量,后续剂量,按需给予当前 有效剂量 给药2-3 小时 后再评估以确定有效剂量,阿片类药物的处方、滴定和维持,一般原则 使用恰当的止痛剂量 根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量 增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。 疼痛评分7-10，考虑增量50%-100% 疼痛评分4-6，考虑增量25%-50% 疼痛评分1-3，考虑增量25% 对乙酰氨基酚剂量4 g/d 时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂 患者出现难治的副作用，且疼痛评分4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估止痛效果 在5个半衰期达到稳态,非甾体抗炎药(NSAID)和对乙酰氨基酚处方,原则 任何患者过去使用过的认为有效的NSAID类药物均可使用。另外，还需考虑口服或静滴布洛芬是否达到最大剂量。 胃肠道或肾毒性风险高的患者使用NSAIDs需谨慎 NSAIDs治疗的进一步决策： 如果连续使用两种NSAIDs药物都无效，则换用其他镇痛方法 如果NSAID治疗有效但是出现非重度毒性反应，考虑试用其他NSAID,阿片类药物的处方、滴定和维持,维持治疗原则 持续性疼痛，最好按时给予阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛 阿片类药物止痛剂量稳定时，短效更换为长效来控制慢性持续性疼痛 缓释阿片类药物无法缓解的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物解救治疗 患者持续需要使用短效阿片类药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰值或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。,阿片类药物的合理选择,最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病。 美国最常用的阿片类药物为吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬太尼。 阿片类转换 如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物。 不推荐用于癌症的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。,镇痛药给药方式,临床广泛使用的给药方式： 按时 按需 患者自控镇痛,阿片类药物的给药途径,目的： 确保达到有效镇痛，而且创伤最低、最简便、 最安全。 首选： 口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量口服。 经胃肠外输注、静滴或皮下给药推荐用于无法吞咽或有吸收阿片类药物障碍的患者。,未控疼痛的后续治疗,考虑改用缓释剂， 必要时进行解救 治疗b 再评估后调整治疗方案，以最大限度 地降低副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教f,继续阿片类药物滴定b 考虑特殊疼痛问题d 考虑专科会诊h,疼痛评分710,疼痛评分13,疼痛评分46,每次随访时进行疼痛再评估，以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标,再评估阿片类药物滴定b 再次评估初步诊断 考虑特殊疼痛问题d 考虑专科会诊h,如未达到患者目标/期望： 舒适度 功能需求,在24小时内全面再评估,在2448小时内全面再评估,见后续随访,如达到患者目标/期望： 舒适度 功能需求,阿片类药物副作用的处理,症状控制的基本原则,筛查、评估、治疗、再评估和随访； 注重病因和脏器功能评估； 按阶梯给药、循序渐进； 个体化治疗（病因、合并症、生存期等）。,A talk on TPN, IV or NG tube feeding,恶心和呕吐,预防为主； 重视对因治疗； 可为晚期恶液质的非特异性表现； 一旦出现，尽量按时给药； 先选择口服给药途径，剂量需滴定； 终末期、持续不缓解时考虑其它途径。,恶心和呕吐-1,病 因,放、化疗相关性,5-HT3 Antagonists ：,昂丹司琼、格拉司琼、 托烷司琼、多拉司琼。,NK-1 Antagonists ：,阿瑞吡坦（ Aprepitant , Emend）,胃肠动力下降,胃复安 10-20mg q6h,中枢转移(脑、脑膜）,Dexamethasone Palliative Radiation,胃肠外压性狭窄或梗阻,1 Dex 2 Metoclopramide 3 PPI 4 Stenting,代谢异常（高钙血症）,病因治疗、 补液等,便秘和肠梗阻,恶心和呕吐-2,病 因,药物相关性,阿片类药物：,预防原则（2点）：止吐药的用法 治疗要点（2）：导致加重的其它因素 药物治疗,其它药物：,地高辛、 NSAIDS 抗抑郁药物、 苯妥英钠、卡马西平等,尽量避免服用导致恶心、呕吐的药物,恶性肿瘤肠梗阻,非特异性呕吐,心理因素,药物治疗：DA-antagonists 给药途径： 合并焦虑：安定,恶心和呕吐-3,症状持续不缓解,滴定药物剂量以达最佳剂量、最大耐受性 （举例: 胃复安),联合 5-HT3, Anticholinergic Antihistamine Cannaboid,Dexamethasone,持续皮下给药或静脉给药，考虑阿片转换,其它：针灸、镇静等,疗效满意,疗效不满意,继续药物治疗,随访、观察,专科会诊,便秘,该指南强调预防的重要性 预防措施 预防性用药 刺激性泻药+大便软化剂 阿片类药物加量，泻药也应增加 增加液体摄入 增加膳食纤维 如果条件允许，适当参加锻炼 如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理,便秘的防治策略-1,积极预防,有效治疗,再评估和随访,多摄入纤维饮食 适量饮水 适量增加活动量 养成良好的排便习惯 少用引起便秘的药物,药物干预,非药物措施,Coloxyl with Senna 车前蕃泻颗粒 多库酯丹蒽醌胶囊,分析原因及程度,明确有无梗阻,查体及辅助检查,甲基纳曲酮 0.15mg/kg sub q2days-qd,比沙可啶10-15mg qn-tid,保证每1-2日能不费力排便一次！,粪石阻塞时： 直肠栓剂或灌肠 局麻下人工直肠取便,再评估原因及程度,药物治疗：,比沙可啶栓 qd-bid,聚乙二醇 1匙 bid,乳果糖 30-60ml bid-qid,山梨醇 30ml q2hX3prn,氢氧化镁 30-60ml qd-