桃园县特殊教育相关专业服务职能治疗师评估表.doc

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Bite R. Suck R. Chewing R. Gag R.( hyper- hypo- Normal) 二、流口水：1.平常嘴巴常開，流口水 2.做事時才流口水 3.偶爾會流口水三、食物種類：1.只喝流質 2.可咀嚼柔軟食物 3.可咀嚼適中硬度食物，如 四、進食： 1.嘴唇常開，無法自湯匙抿食物 2.嘴唇可自湯匙抿食物 3.只能吸允式壓擠食物 4.嘴巴可上下動咬碎食物 5.可用側齒研磨食物 舌頭前後上下左右功能： 五、吞嚥： 1.一般食物吞食時會嗆到及咳嗽 吞前吞中吞後 2.稠狀食物吞食時會嗆到及咳嗽 吞前吞中吞後 3.液態食物吞食時會嗆到及咳嗽 吞前吞中吞後 4.不常嗆到及咳嗽，食物種類 六、現行餵食姿勢： 1.平躺 2.後傾斜躺(坐) 3.支撐直立坐或獨立坐其他說明： 伍、生活自理活動表現：一、手指餵食： 1.無能力 2.只可手指餵食單品食物3.可手指餵食持續吃手中食物，但無法吃完4.可手指餵食持續吃完手中食物 其他說明： 二、湯匙餵食： 1.抓不住湯匙 2.協助舀食物下可自己就口3.可自己抓住湯匙舀食物送口4.可自己吃完適量食物，份量 ， 食物 5.可獨立進食，食物 其他說明(如握湯匙姿勢)： 三、液體餵食： 1.需協助奶瓶餵食 2.只能自行奶瓶餵食3.需協助茶杯餵食 4.可吸管吸食 5.可自行握茶杯喝水 四、舌頭與嘴唇之協調動作 1.需將液體倒入嘴巴 2.可自行從茶杯喝水一次一口 3.可連續喝水 其他說明： 五、 穿脫衣褲活動 穿脫上衣： 1. 無法獨立完成 2.需動作協助 3.需動作提示 4.需示範 5.需口頭提示 6.需依賴輔具完成 7.可獨立完成 其他說明： 穿脫褲子：1. 無法獨立完成 2.需動作協助 3.需動作提示 4.需示範 5.需口頭提示 6.需依賴輔具完成 7.可獨立完成 其他說明： 六、 其他問題及說明: 如廁、 衛生清潔、 洗手等表現陸、功能性轉移位能力： 站起坐下椅子： 1.無法獨立完成 2.需動作協助 3.需動作提示 4.需示範 5.需口頭提示 6.需依賴輔具完成 7.可獨立完成 扶桌椅移動： 1. 無法獨立完成 2.需動作協助 3.需動作提示 4.需示範 5.需口頭提示 6.需依賴輔具完成 7.可獨立完成 扶牆壁或欄杆移動：1.無法獨立完成 2.需動作協助 3.需動作提示 4.需示範 5.需口頭提示 6.需依賴輔具完成 7.可獨立完成 跌倒站起來： 1.無法獨立完成 2.需動作協助 3.需動作提示 4.需示範 5.需口頭提示 6.需依賴輔具完成 7.可獨立完成 自推輪椅： 1.無法獨立完成 2.需動作協助 3.需動作提示 4.需示範 5.需口頭提示 6.需依賴輔具完成 7.可獨立完成 視障之定向移行能力：1. 無法獨立完成 2.需動作協助 3.需動作提示 4.需示範 5.需口頭提示 6.需依賴輔具完成 7.可獨立完成心智障礙之定向移行能力：1. 無法獨立完成 2.需動作協助 3.需動作提示 4.需示範 5.需口頭提示 6.需依賴輔具完成 7.可獨立完成 問題分析與描述： 柒、人際關係及情緒管理表現: 群體性 、人際溝通與互動模式 、 負向情緒控制捌、自信心及自我肯定:玖、其他學習相關行為及各學科學習主要問題: 拾、輔具需求評估與說明：已有輔具 1. 視覺學習相關輔具： 2. 生活自理類(如餵食)： 3.手支架(如副木)： 4.學習教育類(如特殊筆/剪刀)： 5.休閒娛樂類： 6.無障礙教室/環境(如桌椅/欄杆/ 斜坡)： 7.其他： 職能治療師評估表之專業評估結果及建議一、職能治療專業服務建議：（一）服務頻率：兩週一次 一個月一次 兩個月一次一學期一次其他 不需要（結案）（二）專業服務轉介：物理治療 心理治療 語言治療 其他 處理內容： （三）醫療需求轉介：轉介醫院 科處理內容： 二、職能治療評估結果及建議：評估向度評估結果訓練目標建議策略或活動優先順序基本視覺功能功能感覺整合之手功能學習相關口腔動作進食及相關能力學科學習評估向度評估結果訓練目標建議策略或活動優先順序注意力專心度及情緒管理人際互動生活自理能力居家及學校及學習環境無障礙居家相關輔具運用日常生活學習問題及建議其他學習三、 追蹤輔導注意事項：（請勾選以利學校準備）學校提供專業服務建議執行情形紀錄說明： 轉介建議之執行情形（含專業服務、醫療需求）說明： 其他說明： 專業人員聯絡方式：TEL：(O) (M)： FAX： 其他： 專業人員： 台北縣政府九十二年四月十四日中華民國職能治療學會九十二年四月十五日授權桃園縣政府使用修正自中華民國職能治療學會台北縣專業服務評估表職能治療師評估表-9-啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊桃园县特殊教育相关专业服务职能治疗师评估表啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊二,相关原始反射表现: 抓握反射(grasp reflex) 回避反射(avoidance reflex).4