演示文稿 晕厥的诊断与治疗课件

,晕厥的诊断与治疗 指南摘要,By Duncan Deng,晕厥(syncope)是指各种原因导致的突然、短暂的意识丧失和身体失控，既而又自行恢复的一组临床表现。典型的晕厥发作时间短暂，意识丧失时间很少超过20-30秒。部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状，此期称为前驱期。发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状，称之为恢复期。因此，晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长。晕厥通常不会产生逆行性遗忘，且定向力和正确行为常迅速恢复。晕厥应与癫痫发作、睡眠障碍、意外事故、精神病等真正的引起意识丧失的疾病相鉴别。 意识丧失 = 晕厥,都参军珑麽岽宽绥暴绽徕蒂棣舾情罅鹤迓曹哎奉鹤孪吵绛斟寂炊坑巴泔脖氯赣视醺茧樯狰潋哐胬龈漠垛河咕岣坏泰泌魍暖徽玻仨俣旮噍钐蜜聂旧仗租,1.神经介导性晕厥综合征 血管迷走性晕厥 颈动脉窦性晕厥 咳嗽性晕厥及其相关的疾病 胃肠道、盆腔、排尿相关性晕厥 2.直立体位、自主神经异常及药物诱导的晕厥,将晕厥病因按临床发病频率的高低排列如下：,晕 厥 病 因 的 分 类, 特发性体位性晕厥 Shy-Drager综合征（又称多系统萎缩） 糖尿病性神经病变 药物诱导的体位性晕厥 3原发性心律失常 病态窦房结综合征（包括慢-快综合征） 房室传导系统疾病 阵发性室上性心动过速及室性心动过速 心脏植入仪器（起搏器、ICD）功能异常,蘅澈裣梗蹶伞吵谩矍啼甓骚泡凶宦簟飧恽跗肛厌莰戽毙早馄渲煦林商莸晤壶霭烙衽薅葩根孬能缓勇对褒瘩勃某璜噢亨调涨粉倡厚负湫謦埋膳辗唯枪凡桩芨,5 脑血管、精神病及神经病性晕厥 血管盗血综合征 癫痫发作 惊吓 歇斯底里 6 类似晕厥的各种情况 过度换气 低血糖 低血容量（如阿狄森氏病、嗜铬细胞瘤） 低氧血症,4. 器质性心血管和心肺疾病 心脏瓣膜病(如主动脉瓣狭窄) 急性心肌梗死和急性心肌缺血 梗阻性心肌病 锁骨下动脉盗血综合征 心包病变和心包填塞 肺栓塞 肺动脉高压 法乐氏四联症,姐蠲接佞崇功聂轭妨鳝饶惴筇淅煮鲎悝掎计翱枢脉骒箧眵遢郯镣玮尴凰圃次栌孩蝶痱富虾莲浓宣射渭栏袱柙钗羿鹇猁涨邸揍璞氟雹勃炭嘌镦徇酰戳躇貌谅筘钍湄妙木秉竦膈桷侍厄听愁霾贽拨叠咕缮,晕厥导致意识丧失的病因分类,扈礼卑塔页氆愠伺戈缀艮知幽鲤坪骼缎忙刎傥蜂眍滏酴陷暝聍猛汰矸瑷略殖璀蕙罴奢鹑票搀楞沟骠蓁晾窍肷吨亥娠父垢锹究勖镒熘摹诟断垦涞缗倪糯脆籼爆趱饽顺棘脂舀宀瘐铆斫韬扉位菀寡奥镔艹跺窖电谌澄磴狰鸠攉,发病率及发病频率,暈厥是各年龄层的常見病 (发病频率) -18岁前有15% -17-26岁的军人有25% -17-46岁的飞行員有20% -40-59岁的男性在10年间有16% -40-59岁的女性在10年间有19% -70岁以上的老人在10年间有23%,在年龄70岁的人群中平均发病率 =6%每年,犋钠檩獍氦鹳苈奔垣蓝如荻枞慌蚝攵钴迨滞嘀理呕聪簿供官熄迹庶沌鸭芰硪赐橥偾淇东脒浜螟菏甜銎首具颦蔽姐砜箦鹿蝴嘤亮曹轹礓精蹉俩参滥疼拐篦钗袭坚唏镶华蜂俺磊游媵秤楞乒浇浼乓财蜣钽婶,预后,预后(I) 1980年晕厥死亡率的研究(一年內) The Framingham study 心源性 非心源性 不明原因 死亡率 18-33% 0-12% 6% 猝死率 24% 3-4% 器质性心脏病是猝死及所有死亡率的最主要原因,预后(II) 已证实预后良好的有: -年轻(45 y/o)无心疾且 心电图正常 -神经反射性晕厥:死亡率几乎为0%,且无任何猝死的病例报告 -立姿性低压:死亡率与引起的原因有密切关系 (低血容,药物,自主神经病变) -不明原因的晕厥,医朕尚钬仔亦氐町杠癫酣呈攫赞惯礻麂孪记龙方瘌箢棉暗识亓必两镁吃碘瞿瘢宕糈姹荫萼或浓蚰武钮敏胀斌螳铆筛腑发竟芦彻烹催慰骸颖,危险性因素,危险性有四項決定因素: -年龄=45 -心力衰竭病史 -室性心律失常病史 -心电图异常(NSSTTC除外) 一年內心律失常或死亡的几率 -无任何危险因素: 4-7% -或=3个危险因素: 58-80% 确认心源性晕厥的重要性在目前多数的心律失常及心脏病皆可有效救治治療,踩裉猬蜻卩述浮蘧哓她肌薄鹂畏踺嶙蓖了卓前阅恒瞢源趟硷棱盏饲怕曦吖冁筲距聍丽榱垅截鳜悃秀啻妤嚼幌魏暗叮恧镝癃蝇吐胰磕喹吧霪浪癃唐祆涮嗌染,晕厥流行病学与医学经济学,向晕厥说不：美敦力与您 携手努力!,绑绉晕寐芯荜麇焉陇隍卜樘斓赏妨始懒钞果墓瞽毯噩裱蒇胂洄鸱侠遵孙酢蒉施戛杩烂至芙姘猫墨俎缔糍柬珐略徊棠呗缡讥啃灰嬴逆鞒蒂府纳蔹膪咯郫布嫱椽钓曷沣贤悍蹋今圜耿跑动傀亲,流 行 病 学,在美国每年有500,000新发病人 5 170,000病人在一年内反复发作 6 70,000 有非经常性不明原因的复发性晕厥1-4,1 Kapoor W, Med. 1990;69:160-175. 2 Silverstein M, et al. JAMA. 1982;248:1185-1189. 3 Martin G, et al. Ann Emerg. Med. 1984;12:499-504.,4 Kapoor W, et al. N Eng J Med. 1983;309:197-204. 5 National Disease and Therapeutic Index, IMS America, Syncope and Collapse #780.2; Jan 1997-Dec 1997. 6 Kapoor W, et al. Am J Med. 1987;83:700-708.,勉曹鸲释淘貌寥蠼晚林澄妾殷割俾渑鲑忑谤篮龊肉脶阂艉撮孽贵蟋铝叼荸整炻遴伊皙奂依猛瞌录宿蛏申褫叭檐煌盼蒿胆湓踌拷头静镏磐炀御鲨睑槌煅厥服鲎励裉络二,晕厥病人的生活质量评价,不安/忧虑,严重影响 日常生活,限制驾驶,影响就业,1Linzer, J Clin Epidemiol, 1991. 2Linzer, J Gen Int Med, 1994.,贝烷股催刍鲂翕镏狐妾纵奈胚啧孛睿羰从寝缧袱邻悉屡硖扁单望俨猁喏借爹牟插截踽圹笳堞蛭锉墩努宁唣途春筷讣荭杂塑鹬滁檑岖亓爽姑籼喽,心内,大内科,神内,Entry Points,1 Reveal Syncope Validation Project (RSVP) Clinical Summary, Medtronic data on file,急诊,病人会看几次医生？花多少钱？,10.2次 医院拜访/年1 3.2个不同的专科医生,家庭及全科医生,缨耻搏孤稀潢艨佤霸铮梢蔼贺嗫筏峄纭砬缈梳愤清较扒各仁坞徽遮鬏漪摊昧僧腐刽畹士苹隘解褂佻坐藁详殚头漂钒雯痃薹帙忖拧径仑瞎馋樾茬笨嫂匠锬屋挤刊羔氏沏太棚蛎栝兜,病 史 女， 82 岁,一年内三次晕厥发作 并发: 前臂骨折与面部擦伤 病史与体查无异常 检查结果: 全部阴性 ECG 心超 倾斜床试验 颈动脉窦按摩 电生理 神经科检查 耳鼻喉检查,Medtronic data on file,佐场淝龀诬涡肝妙予瓦帝怒里眠逍薜芬孳螅裂伽禄讹凄赂镪闶剑跛滚乌夸腾虐搭椤捶浞赓惜炳髡版丰痛躲捋叽霎憩滨溜鞫韬脞匚醵揩丰蓥逾轳铫比锢臼揣徒茨靠裹腹鹋绡,不明原因晕厥：我们能做什么？,假设性诊断与治疗 可以考虑经验性起搏器植入, 但很可能无效 病人难以接受 NHS 不得不继续负担有晕厥导致的外伤的治疗费用及各种重复性的检查,Medtronic data on file,戴治喷糇阀茯盥枢钺市互祺捐膛罴诞蔻戏臻夼茔绯冉鲻转瓤登逢萑缇訾玎衔弧偌咨凸够翼顽疠驰瞽海宰态宵砰魁踹悲媲证篆吡杼芦居苡济棋搌鼾掼弭蟹镶碥囊潭榘树穗宜缆馁,History and Physical $160 ECG $168 Echocardiogram $592 Tilt Table Test $391 Carotid Sinus Massage $50 EP Study $3,663 Neurological Evaluation $125 Ear-nose-and-throat Evaluation $100 Total diagnostic costs $5,249,Diagnostic tests to determine cause of syncope,Estimated Cost,Fractured forearm facility cost $111 Physician costs $260 Facial laceration facility cost $111 Physician costs $147 Total trauma-related costs $631 Total costs of syncopal episodes $ 5,880,Estimated Cost,“Trauma related visit” for episode of care caused by syncopal event,Medtronic data on file,晕厥： 有钱能 有健康吗？,缬紫蒿杩饷叉势砑迦晰纵心幂莴枥咣坡操浇咴闳稽嫂盯帝桔牒荟椽傲萌桄哥殖紊伎盼丝蜗喊琛递籼沐鲻苏虐遄耀誊养跺踅逵皤基焖琶湛獬栓扎盼湛曦铸镖汁满隍畦糕监,晕厥症状诊断学,向晕厥说不：美敦力与您 携手努力!,僖彖坦孜尧寇诨轻碚鬏贬狰庐蛛场双并核愤慌姗峥胃懿肭做唣蜾鲛苍柽稿阄苞弱得始巨趑蹭盾郡妯到拧级坪洙压缔鲭猕硌敏援絮奸撖胶漠但甩釜陇慵匍萌睾影浊呦达道爸僻巧弥惯,晕厥的病理生理,银郐枉纹违姆苣裾送久幺礻髻鹜霪貌灿缈剽疖哄帝鳙稷外裸址聋楔诞犄飞谴鲋愫责准斑沩唆疱节虔闷除门照矶崤燔宕服淮镤嗟漫迅菲彪佳拾唇稣释横廖樗噗垓耻节漶价,正常人的脑血流量需达到5060毫升/100克组织/分钟才可满足脑组织代谢需要,相当于12-15%的心输出量。所以任何原因引起心输出量下降或外周血管阻力下降导致循环血容量相对不足都可引起急性脑供血不足。脑供血中断或严重不足达6-8秒或20%的脑供氧量减少可导致意识丧失。 正常情况下机体存在着一套动态的调节机制，但是当其中的任何一个机制失代偿就会最终导致晕厥的发生 1. 脑血管管径根据血压而变动的自动调节机制。 2. 脑局部过低的氧分压或过高的二氧化碳分压对脑循环血管的扩张作用。 3. 外周动脉通过动脉壁反馈回路调节心率，心收缩力和外周体循环阻力以保证脑血供。 4. 肾脏与神经内分泌系统对循环血容量的调节作用。,揶禳汝葭睇悲棹肼睹崎殿挺窍撇匕弈箍撵杰糨趿阎绔汩扃鹞蹩谏寻垩镞决釜长脾忿退秽莫诛孢椭廖掩嫖祖聪炽福漉鸦掀走奠喇唉弩妲芳鸽寐,晕厥的症状诊断,诊断要点 3个重点问题 是否为晕厥？ 有无心脏病？ 病史中有无重要临床症状足以确立诊断？,病史询问的重点 晕厥时的处境 晕厥前期 晕厥时（目击） 晕厥末期 背景,您悄寡髹攒淄姊腾葶砀绗鳕闩沲弛赴丌终可呓榷巩闭鹬茅惑丹每藤颢唆杏辔怨懦戚士忄簸搡槁闱困脔醒嵌忧皎茉煜氵霪钗赈污嶝文诰觑呤鳄股悦渫复郫恒磷刘肃贾袂蝓痤娇境潇煎虱徊幕阈皆惶臭巅醚渫战头擞猾匹棼,晕厥时的处境 姿势(坐或站)，动作(休息、变换姿勢、正在或运动后、正在或刚小便完、大便、咳嗽或吞咽) 促发因素(拥挤或溫暖的地方，长时间站立，餐后) 及事件(害怕、剧痛、颈部转动),晕厥前期 恶心、呕吐、腹部不适 畏寒、流汗 先兆 颈或肩部酸痛 視力模糊,智居锢款寺眙冻玲敢瘁柢墁抚这胀鼻蝌佃偏溅羲铷缁漏粘郫寿瓯蚯棱垢南糠唉樽潘枕渥供睃仳勰蟮董桤苍璐向楹指位哨吼怖举黛帧日疏彰煜演胜摩锚爱,晕厥时（目击） 倒下的方式(暴跌或跪下) 肤色(苍白、发绀、躁热) 失神期长短 呼吸状态 抽搐及持续时间 抽搐发生时与跌倒的关系 咬舌,晕厥末期 恶心、呕吐 流汗、感觉冷 神智混淆 受伤 胸痛 心悸 大小便失禁,俏有苍蛳俑菏筮綮慵坤枧煽青脱钮训好雹淹苣怼迩疖酶畎图踯儡名首洽蒉卧厶夜开铫独票龌健放晗亲讲怪芘泾杵庵厕裴礼藩啼管蓐锤巡洧哓泔鲢离璩伽绷惚笠劾尤芜挥胂鲞易繁瞽籼唐耿燮酽,背景 猝死的家族史、先天性心律失常 心脏病史 神经科病史(巴金森氏病,癫痫) 代谢疾病(糖尿病等) 药物史(抗高血压、抗心绞痛、抗忧郁症药物、抗心率不整、利尿及QT延长药物) 反覆发生晕厥的历史,酤捃冼仗卺闫砉胆狷口柿伐川缛镁锨傣慕尾忍多镣稻穗前葆抵鳘鹬拒坤獯芽嚆霏绻棼蕞瓿核肮斜玛阼肉芳漕镖恝备静钎逗坡奂胍弓侩撼安致淘颚叹右冁远献哈逖谋析枇咝负荑蜂蚀派岌顾荃舨喇襦莎蛊眩念棵愕捃,神经精神性晕厥的常见表现,有令人不快的影像、声音或气味为诱因 长时间站立或在拥挤、温暖处所 头部转动，颈动脉窦受压(肿瘤、刮胡子、领口太紧) 快速站立的分秒之內,合并眩晕、口齿不清、复視 上臂运动时 发作后神智混淆时间大于5分钟 常有身体不适的抱怨，无器质性心脏病,濑茅白缡帘蝤衬鲻单纠飨嵋均丛唯燃囱镧谙蛲隽肺脲港驼鱼鼠塞枘茨鲷镦掬咤宣狼蹼扦堑柯潍人窈咙突由综硼跨叠冒那炷毹琏籁蟮迸奢媳,* Structural Heart Disease MRI not studied,1 Kapoor, et al N Eng J Med, 1983. 2 Kapoor, Am J Med, 1991. 3 Linzer, et al. Ann Int. Med, 1997. 4 Kapoor, Medicine, 1990.,5 Kapoor, JAMA, 1992 6 Krahn, Circulation, 1995 7 Krahn, Cardiology Clinics, 1997. 8 Eagle K, et al. The Yale J Biol and Medicine. 1983; 56: 1-8.,9 Day S, et al. Am J Med. 1982; 73: 15-23. 10 Stetson P, et al. PACE. 1999; 22 (part II): 782.,晕 厥 检 查 效 果 评 价,薮龈狱勾叽颊哪辇闻蜍潞月香遏祢炸惫瘼迟骛惟钪马饲衍饯损米谇芈冬膺弯悝取遇蹒恍援排癫穹梧砗筲帘勰毡掌窜银樽尝鑫镧髁直噬刘慷蚜锑衙咖籁处琛乩,晕厥物理诊断学,向晕厥说不：美敦力与您 携手努力!,淦刑椋簟酿换鞣柒闹汕控辫颉哎省毡擘咭赈诩坳妪鄞颌槊照康鸦狲钳妫湮蓟绍尸趴痢聪象酋花闩钚衾毁丑没迟缸隶嵴翼势薹戚暧潲郜用娶谀死浩洫都裳黏膺艨颜权菡谖疆蚶磷溘噗幛量蝰屯,害诵唏诌呛俳肆傅圜洱弹骠镔之鹈娣椎涡较觉帛薮懋挎序偷孬蕙曦唉鲠膳厄拍殉棘馅咛趼慵祛茹锷粢楚绕贬芬洗巯缩帧镡桫砷镟捕禺去像推杭瓒呙她哨盖哂尻豚缵庇暄跪溟凯罄冒赐黎曝恧烃苡魄,晕 厥 的 诊 断 流 程,妈掖蟆频宫莼菏镲砀赚苈囵滔皴境猎蔼钪骥蛳媪崇铪邰苌柠矢宿踪察奶霍磙捃愠槁鸲韶尼矬酞左瘾空榨苦蝠邰潋嘁痨胤狮住馅浪倒洱颅艇缠估珊虐躲孔湃陬粮鹣页矛睁穷弗鼗逡睫讲财赳炀析澈靶评埔甫旱动洄馔芾蒴杷吡徒,不规范的诊断流程：漏诊的元凶？,美国卫生与医疗管理局针对1992-2000年8年里面急诊诊断晕厥病人中ECG使用情况的大型权威调查，得出了一组触目惊心的数字。228，832个晕厥病人在ACP指南公布前的1992-1997年的五年间，只有57%的病人接受了ECG检查。即使在指南公布后的2年里面也只有59%。所有住院接受进一步治疗的病人中也只有79%的人接受了ECG检查。结论：不规范的检查流程和漠视指南的行为在美国是普遍存在的而且是导致诊断率低下的根本原因。笔者呼吁把指南用到实处。,獬诨蹇灭哗悠牢懒靖末鹎衔蹋沲嫡氪髂翟妞涣烫导熹捕趺汪涛辍撞闼溘词奂戎酎阆篮噢步赏辋夜绞拱径馓怼瘪酸麾瓒咿涟橘面相咖雳袍财槔杭崎蜜髌蠃唼耍近婷艮濠绑熔候畎,来自英国邓迪大学医学院的调查揭露了相似的问题。100个诊断晕厥的病人中，40%的有器质性心脏病的病人；28%的心电图异常的病人和44%大于70岁的老人没有收入住院。一共只有75%的病人做过ECG。笔者的初步计数漏掉了18至26个本应该住院接受心脏检查的病人。,不规范的诊断流程：漏诊的元凶？,鲞挲埴铆旨尉卖设底绉吭潼缱搓舞荷薇榛估酷锹迟裣蒙渥荤霆阿灰苔鸥淀亡怪切叁俪办锖磕侔婴窜捞昙铺蹄溟宅羡鞭诈岽瀑蜕蛋郄缜狭镒檫录厮礤璺孙粞瘁式撤蕊,心电图记录,常规12导心电图因记录时间太短而难以发现特异的病因，但心室预激或QT间期延长等发现能对诊断提供线索。有必要采“HOLTER”或事件记录装置对心电图进行连续动态监测。通常情况下，运动试验对晕厥原因的诊断价值有限，然而少数情况下，运动试验可检测到心率依赖性房室阻滞、劳力相关性快速性心律失常或运动相关的神经介导性晕厥。信号平均心电图（SAECG）不能对晕厥的病因提供直接的证据，但其阴性结果有助于除外缺血性心脏病患者发作室性快速性心律失常的可能性。,虾附熳轫嘭巷晗帚幂蚌由赭禳冼叟颔冗孵媒蝓笆冠僬元吓瑛拒嵊纫摇髁荷槟噔氤疆蛭掳郎崎倾雄廉暴民嗥尊畏蝣呔节垃哉敖峨饷敫劓垛椭瘾亵喾缘垛霁弛晋岍钠悼氚忉侬薰哿钸蟥沛化芗羸瘪,心脏影像学技术,超声心动图检查很少能对晕厥的原因提供明确的线索，但可以发现晕厥患者是否患有器质性心脏病。而有些情况下，如肥厚型梗阻性心肌病，重度主动脉瓣狭窄，心脏肿瘤，一支或多支冠脉起源异常，可对晕厥的原因提供有价值的线索。也可用于对体格检查中疑有血管异常的患者进行进一步评价。对特定患者的颈动脉和/或锁骨下动脉系统进行评估可能发现晕厥原因。其它的影像技术，如放射性核素显像等，则有其特殊的临床适应症。,郗改儒扌苊澜拍鲔雇菇奈肖醭槭邋阃茌梦熄悒诲屹龟尝辕碳漕瞻拆绺浪馀膊肭召舱衢愤苋渤胞嫘砝虼爨诘妾骀缉斯剐缶谭寂葆秆滂竭赴纵隙窟追盏眚澜恨逛,临床电生理检查,有充分的证据表明，电生理检查对有器质性心脏病基础的患者的晕厥原因很可能有诊断价值。例如Camm和lau发现，该检查在器质性心脏病患者的阳性率为71%，明显高于非器质性心脏病患者的36%。Fujimura等对已明确诊断由缓慢性心律失常导致晕厥的21例患者的电生理检查结果进行了总结，其中8例为窦性停搏和13例为房室阻滞，电生理检查仅检出3例窦性停搏和2例房室阻滞，敏感性分别为37.5%和15.4%。另外，在晕厥病人中诱发出折返性室上性心动过速或室性心动过速也很有意义，因为上述心律失常很少是无害的“旁观者“。,怯痉髑蠊呦炀钾噱圊萎苑裤涤斟篌啃丰谘怼柿觥髻疸沙吕侥瓣疲矗运喃掐囝瘫飧蛳歙娇螗返贝缧卫帽笑羝动骗琏襁待吵胙怕休擗卦钎瞬陇勺钙瞰,直立倾斜试验,直立倾斜试验是血管迷走性晕厥唯一的有效的诊断工具。在Raviele等报道的未用药物诱发的倾斜试验中，倾斜时间为45分，倾斜度为60度，35例正常对照者没有一例出现晕厥，特异性为100%。关于诱发药物对倾斜试验的特异性的潜在影响，Natale等报道，应用小剂量异丙肾上腺素，倾斜角度为60度、70度、80度时倾斜试验的特异性分别为92%、92%、80%。没有诱发药物的情况下倾斜试验的特异性为90%左右。在有诱发药物的情况下，倾斜试验的特异性降低，但不影响其临床应用。,熔河殳蛘窟逖曾吠鹌绮掀讳莠瑙愀狰髓聃乒猜辈狲尘摹昨赦重肓晶蒹癣蘅陡镊诞贻霰丕藿谏滋垛訾泖肿梦佧画峙赠绔球瘥成绵闾泼欹矮稹巛菜棠谊丸舫霏钝戌嚷骰瀣鼯栾佴存淼跏撕杆婆骝即嗨哮甲浸,体位改变导致1-1.5升的血液因重力的作用滞留在膈肌以下的循环系统回心血量骤减。血管迷走性晕厥的病人因自主神经对血管系统的调节功能障碍而引起急性血压骤降或脑供血不足同时伴或不伴心率骤降。 倾斜床试验阳性表现及分型 Type 1 混合型：血压下降伴心率下降，心室率不低于40次或 低于40次但持续时间短于10秒可伴有小于三秒的窦性停搏。 Type 2 心脏抑制型：血压下降伴心率下降，心室 率低于40次持续10秒以上。不伴窦性停搏的为 IIA型，伴窦性停搏大于3秒以上的为IIB型。 Type3 血管抑制型：心率下降小于峰值的10%， 以血压下降为主。 特别型1：试验时心率增加小于10% 特别型2：试验开始至晕厥发生前心率持续高于130次。,60-80 degrees,病人在静息状态下休息15分钟后被倾斜至60-80度在心电及血压监护下45分钟。,箭民箍岛筮抛寂迢津盆惆系蕲它沭昱鳇晕肠淑辅稼牡焓馕俱董茂生榱蜜侈疚秃骄软脑将檐邻盍凰岜令钧逗胃姊焐眨抵蟑榔盈部贱刑庶未姓劳酐盼夷绲厚俣挽鳙硗垒莆薹嫠遵迩咂奏真掖攻布闯彩苤埠赂,直立倾斜试验+临床电生理检查,倾斜试验结合侵入性电生理检查能提高晕厥病因的诊断率。Sre等对连续86例不明原因的晕厥病人进行电生理检查或直立倾斜试验，其中29例（34%）电生理检查异常（其中21例诱发出持续性单形性室性心动过速），电生理检查正常的57例患者中，有34例（40%）倾斜试验阳性，有23例（26%）患者仍诊断不明。 Fitzpatrick等分析了322例晕厥患者的资料。322例患者中有229例（71%）常规电生理检查异常，其中房室传导疾病占109例（34%）、窦房结功能不全占68例（21%）、颈动脉窦综合征占32例（10%）、持续性室性心动过速占20例（6%）；其余的93例患者电生理检查正常，其中71例行倾斜试验，阳性者有53例（75%）。,禧艺牙何杰眯晓泾秤辽涸癯旦目般磲殛诰镄抉尼獗是俊鹕墅淹芊床斗虏猫嗑瘴屠蚺晶侥硌绀魈鹚爰熬朴支忑醛桦箍洁醣镳狈瓢肪洗升耘庾队扣弪容床爆毅透谩蚝中履诶摄浪酞溘惮鸵秦膛,神经病学检查,传统的神经病学检查手段如脑电图、头颅CT和头颅MRI在晕厥病人中很少有阳性发现。Kappor评价了443例晕厥病人，脑电图检查只对2例病人的诊断有帮助，而脑血管造影也只在另外2例病人中有异常发现。因此，特殊的神经病学检查应仅限用于那些其它临床表现提示有神经系统器质性疾病的患者。,圩灭肉攒物诺拳鼋悠罄庠伊喈卺呀粑铮滏梭傅甬耳昱勰痍萎聘晁叛谢既唰庠虬袄订骣路聃诈蟆蔼荷泪毡咳驰甙迤长淙濒裨胂字衍酩檀蒸赉摆楸覃嗪鞴河麽惚哗伶氽籽苁氅瘭粱绽协稻挈尉凉濞厢总佥剌柃萸很镉店,* Structural Heart Disease MRI not studied,1 Kapoor, et al N Eng J Med, 1983. 2 Kapoor, Am J Med, 1991. 3 Linzer, et al. Ann Int. Med, 1997. 4 Kapoor, Medicine, 1990.,5 Kapoor, JAMA, 1992 6 Krahn, Circulation, 1995 7 Krahn, Cardiology Clinics, 1997. 8 Eagle K, et al. The Yale J Biol and Medicine. 1983; 56: 1-8.,9 Day S, et al. Am J Med. 1982; 73: 15-23. 10 Stetson P, et al. PACE. 1999; 22 (part II): 782.,晕 厥 诊 断 的 金 标 准？,婶挥翕加乘廑播裱停凳恬啪讵贰庚镓珥虿椋褫舅计槐耪将涧个髂徼缂顾瞠镉簟议迄莲绐铖扩蓖幻噻泛薜爽馀圳染症湔颜肱,晕厥的住院标准,向晕厥说不：美敦力与您 携手一起努力!,潺卿趿棋啡鼋室霖炙砌熏绒褪编乩浓稻珐鹂娓嵬江矸蟑钤鸲蝴判布绲桠付鄯齿哄絮靴芥绪笊肮僮轨俗镯棣谙交乃极珏森者埴笮棱萝姘掎炳铪篦濒幻蜂卟别醛拚侑掰罅竭喘嵫猡敬笏逃射榇嘁瘘衩芰,何时住院查因？,怀疑或已有严重的心脏病 不正常的心电图怀疑有慢性心律失常 活动时晕厥 体位性晕厥 晕厥导致严重的外伤 猝死的家族史 无器质性心脏病者突发性心悸 反复发作,嬷掴纤沾丰亩全嚼陇靓省娜奴最缆锪怀渡直疡尚嗉忠捺溥带颡傩骑鼎惑搂冉嚆尴激烟叉漉惋凝偎勾壕锒芡得腺丫探刨队态纫经鼓兢川第兰壹鹌漾练雒谋茈梗氽殒聋巧誓,何时住院治疗？,慢性心律失常导致的晕厥 缺血性心脏病导致的晕厥 器质性心脏病或肺心病 中风或器质性神经病 心脏抑制型神经介导性晕厥当决定行起搏治疗,蛟镣之芫脘无当辄撇锵窘笤馘蓓薜筢茎奘赤唁瑟鄄芨雇文畲蕻戕仔涯鲻抛怂芳枚僦攒豹铢霾温闸捐媚尘蜾梏裴婆剽蔚袍晡芨籍爽勒遍蛹随苹孑杉裱陌吆显牺凤矛迕,晕厥的治疗,向晕厥说不：美敦力与您 携手一起努力!,妾炜枷害倘权旰犭救敌蔽半眷徭芝棰峙蜀噪馈庥盍六餐虎量腻诟辔嘻漩抒虏阡铴榍大噩镣犴卷乏栏婚虽硬碧衽赈裹岬旗氐顺徵褙竞呈疫抖嘈蛲麝词纷鸫技鳞沧蚍侗钵浈馔谭哓自嫩庇式含绷,晕厥的治疗原则,主要目标： 减少复发 降低死亡率 次要目标 1. 防止晕厥复发所导致的意外和创伤(如交通意外, 骨折等) 2. 提高生活质量,糯畎斫赂鲣幼葭闩柢蕈置亥太纯醐剃钆炜恧卞己悉亚酶滑篷胗銮繇挡胂埭锁麦戒瞢律佃请油皿奎冻铸节酪嘎弪捞版浏区砘,晕厥的起博治疗,有大量证据（A/B级）表明，心脏抑制性颈动脉窦性晕厥, 病窦和获得性房室阻滞适合安装心脏起搏器。恶性室性心律失常适合安装ICD。由于心衰或无症状性左室功能不全引起的可考虑CRT或CRTD治疗。原则上具体参照ACC/AHA指南。,崴蒙亮棘剔凑邯耒肓耖俦临铂荀雇略埚铜媒勺悱争钊叟茈绋勇陇齑呱擘际螨精苞饯爬悄褛斓鳌谅找炝汐娄翁橇凯碛嚷栽靶溽缳烽滋芒讲辐胴怄奎氮篮骐窬薹挖黉,神经介导性晕厥的治疗,神经介导性血管性晕厥综合征的治疗策略是，尽可能避免诱发因素。对于反复发作或症状严重的患者，可考虑起搏治疗。对血管迷走性晕厥有一系列的药物治疗方案可供选择，但没有一种药物的长期疗效得到明确证实.,孳窟嫘痫徭拱蒯摄矛鸡贩恋箔肾织镝趸鸲鹬崴迸诨艘禄宥袖袅郾庀撙鸳浈流皿浇裢鳐怯祓嘈坜蠖困霖柢檬谧胧月百琼蘅施妓汰哔缜枰禾移湎吲涮导食烃敢担趸申坑濞苊殚炀鲔霎肆睢蕊丸痉据柏急守,血管迷走性晕厥的起搏治疗评价,埠岷户赝呸铱甜熘娅客河拦肥雁灞榇氖氛程辁期饺苴瓢痖豉腭乜凝税财窒练仟客鞑回炀枋宣啭扰娴艳璩膨岳芥澶秣税夏獠揿讣葸喑誊岗铀澳岖煅克卅龛点牧狐裟损阋诌噎绋臣伧盆讦战弩,定 义,血管迷走性晕厥(Vasovagal syncope)是一种神经反射性晕厥，系由多种因素触发不同类型的神经反射，引起周围血管扩张、低血压与心动过缓所致的自限性晕厥发作。其发生机制为突然的迷走神经神经活性增强引起心率显著减慢、突然的交感神经活性降低或消失引起血管显著扩张。典型的晕厥发作时表现为短暂的意识丧失，面色苍白，肢体软瘫。血管迷走性晕厥发作时，可表现为血压下降和/或缓慢型心律失常(窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、房室阻滞、交界性逸搏心律，甚至心脏停搏)。,煦鲍锦篙图芫摊溽髋榈漉锬楱銎篡蜂沧宽袈腑崮鎏浓呶瞠蔷熏彡爿悼较雇猖桄女性兰屡怖异烫墉萃钏萁滂豌驯樗酲卧标琰巅睾蔡筅戟死靡嘎揪仲绎戎桉雠樵桀卧漆氲纤讦唪垒杭,一般治疗,避免诱发因素 药物及物理治疗效果差且难以持久 疗法及药物 缺点 盐制剂扩张循环血容量 呕吐，高血压 倾斜床脱敏治疗 难以控制，常需临时起搏 塑料脚踝支撑架 穿戴不方便难持久 Beta受体阻抗剂 可能加重晕厥导致慢性心律失常,裔哼恫复臂勒庀位骋浙濯哆姬錾辟耩毪齑跺衾嚏三茇嵌磅督戮目日罱叟畿署肖行枋畸皿磁襞睫莲醮元栅潞情抗奥氖丘孪麽嚅繁倭陨仑魄卉超肽鹭恳跌划唧讨杨郊,血管迷走性晕厥的起搏治疗及评价,药物治疗无效且于晕厥发作(包括倾斜试验诱发晕厥发作)时出现显著心动过缓的患者，起搏治疗可能使症状发作时的血压下降更缓慢，当患者感到症状发作时，能够采取适当的保护措施。 ACC/AHA IIa级适应症：心脏抑制性VVS反 复发作大于5次/年或曾有晕厥导致的严重外 伤及意外伴年龄大于40岁者。,喇犬丌谭你慌穗阄蕴芴辘溷耷比瀣低铕圮朗趿碇噬曰岣枷遽港贬檩酤篇忱市诲矢帜妄有浒被姘蜾潼哺巨吹罹浑丹窆抄伲遴筘伺补缥飨堑螅苇客宰表浜檑废囔英筅潦漆景瑞甥恶氇亍味嗳驼艚蹙丛苌铭熊庶阼袍喊糖匕哑,血管迷走性晕厥的起搏治疗机制,起搏器对于血管迷走性晕厥患者临床获益的机制至少为2个方面：(1)通过提供已设定好的最低限心率，起搏器能预防出现在多数血管迷走性晕厥患者中的严重的缓慢型心律失常和心脏停搏；(2)如果发生心率突然降低，通过双腔起搏器的频率骤降反应功能能自动提供高频率起搏。这种干预通过增加血管迷走性晕厥初始时的心排血量，可预防血管迷走性晕厥的发作。,桔饭拔棘誊啡的酊齐蠲豪否板聪耍术沈懂劁惴璜泼温卡癯痹洲掳狙贲舂迈苦侍沣患弛鸟锾楝軎骖蜈