第十七章医疗与护理文件记录ppt课件

第十七章 医疗与护理文件记录,记录患者疾病发生、诊断、治疗、发展及转归的全过程。 （部分由护士书写）,护士对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是护理工作的重要部分。,病历（case file) 医嘱单 整体护理记录文件 护理记录单 病室护士交班报告,医疗与护理文件：,1、记录的意义,提供信息：诊断治疗、沟通 提供教学和科研资料 提供评价依据：医护人员、医院 提供法律依据：规范,中华人民共和国侵权责任法,第五十八条：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： 违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料。 伪造、篡改或者销毁病历资料。,新生儿生后13h未行大便，值班护士虽了解情况但在体温单上误将“0“ 写成 “1“，随即发现并涂改后交班后此新生儿仍未行大便，值班医生立即给以转院; 24h后小儿死亡家人索要病历并发现涂改，遂怀疑护士未能真实反映病情而延误治疗导致新生儿死亡，因此产生纠纷。,案例,医疗机构病历管理规定,第十二条:医疗机构应当受理下列人员 和机构复印或者复制病历资料的申请： 患者本人或其代理人 死亡患者近亲属或其代理人 保险机构,第十九条:发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应在患者或者其代理人在场的情况下,封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。封存的病历可以是复印件。,3、 管理,门诊病历,住院病历,门诊病历：包括首页、副页和各种检查报告单等，随住院病历放置或病人自己保留。,住院病历：包括医疗记录、护理记录、检查记录和各种证明文件等。由医院保管。,电子病历, 管理要求,按规定放置，记录和使用后放回原处,病历车,病案室,保持医疗与护理文件清洁、整齐、完整 医疗与护理文件应妥善长期保存。如下：,- 体温单、医嘱单、特护记录单，患者出院后 送病案室长期保存 - 门急诊病历档案：自就诊最后一次起15年 - 病区交班报告由病史保存1年,住院期间的病历由所在病区集中统一保管： 患者本人及家属等人员有权复印患者的门急诊病历等卫生部行政部门规定的医疗与护理文件。,- 患者和家属不得随意翻阅、不得擅自带出病区 - 如需复印及带出病区，要由本病区专人负责携 带及保管, 排 列,住院期间病案排列顺序,出院（转科、死亡）后 病案排列顺序,住院期间病历排列顺序,1. 体温单（逆序） 2. 医嘱单（逆序） 3. 入院记录 4. 病史及体格检查 5. 病程记录 6. 会诊记录,7. 各种检验和 检查报告 8. 护理记录单 9. 长期医嘱执行单 10.住院病历首页 11. 门诊或急诊病历,出院（转科、死亡）病历排列顺序,1.住院病历首页 2.出院或死亡记录 3.入院记录 4.病史及体格检查 5.病程记录,6.各种检验及 检查报告 7.护理记录单 8.医嘱单（顺排） 9.长期医嘱执行单 10.体温单（顺排）,Not Documented Not Done 没有记录，就等于没有做,患者入院分娩。根据护士记录，凌晨2：45分开始使用静脉缩宫素诱发分娩。按规定：使用缩宫素的患者应该持续监护已防止子宫收缩过强引起胎儿窒息或子宫破裂。然而，直至凌晨5：15分，护士的护理记录单上仍未记录患者的临床表现。 分娩后，患者由于严重子宫出血无法止血行全子宫切除术。患者随后起诉医院不当使用缩宫素和缺乏病情监护。因为没有证据证明他们按照医院的规定对患者诊断和治疗的资料进行了详细的记录，包括患者对治疗的反应，由此，患者获得了赔偿。,一、体温单,不仅记录患者的体温，还包括：P、R、Bp、液体出入量、大便、手术与出入院时间等 患者住院期间放在病历的最前面：为便于查看,认识体温单, 眉栏填写,用蓝墨水钢笔填写姓名、科别、病室、入院日期和住院号、住院日数等 “日期”栏每页的第一日应填写年、月、日，其余6天只写日。如在6天内遇到新的年份或月份开始，则应填写年、月、日或月、日 “住院日数”从入院第一天写，直至出院,D.用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以次日为第一日，填写至第14天止。第二次手术在手术当日填写，日数填写如上。若14天内进行第二次手术，则将第一次手术日数作分母，第二次手术日作为分子填写。, 眉栏填写,用红钢笔在4042之间相应的时间格内，纵行填写：入院、出院、手术、分娩、转入、死亡的时间。 除手术不写具体时间外，其余均应按24h制写出具体时间, 4042之间, 4042之间,特殊情况：患者9:30AM入院 病人入院后立即手术者？ 病人从一个病区直接进入 手术室？ 新病人急诊到手术室再入院 ？, 4042之间,体温曲线（蓝钢笔） 符号：口温为“”、腋温为“x”、肛温“” 每小格为0.2 按实际测量度数，用蓝笔绘制于35-42之间，相邻体温以蓝线相连, T、P、R曲线绘制,特殊情况： 物理降温半小时后测得的体温？ 体温不升时（T35）？ 擅自外出或拒绝测量者？ 体温与上次温度差异较大或与病情不符？,物理降温半小时后测量的体温以“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连,在35线处划一“”，并在蓝点处向下划箭头“ ”长度不超过两小格，并与相邻温度相连,体温单上不绘制，相邻两次体温和脉搏不连线。自外出之日起，每天在下午3点的时间栏内写“外出”,应重复测试，无误者在原体温符号上写上 V(verified)。,120/39,60/36,40/35,80/37,100/38,体温的绘制与要求,脉搏曲线（红钢笔） 符号：脉率以“ ”表示，心率以“”，每小格为4次/分 相邻脉率或心率以红线相连 特殊情况： 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再在外划“”，表示为 “ x ” 脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红实斜线填满 用心脏起搏器的病人，心率应以“ H ”表示,120/39,100/38,80/37,60/36,脉搏的绘制要求,呼吸曲线 - 用红色钢笔以阿拉伯数字表示实际测量的呼 吸次数 - 相邻的2次呼吸上下错开记录，每页首呼吸 从上开始写 - 使用呼吸机的呼吸以表示，在相应时间内 顶格用黑笔画 ,用蓝黑钢笔记录阿拉伯数字，不写计量单位, 底栏项目,大便次数 每24h记录一次 记前一日的大便次数，如未排大便记“0”，排大便一次记“1”,特殊情况： - 大便失禁、假肛符号以“”表示 - 灌肠符号以“E”表示 1/E：灌肠后大便一次 0/E：灌肠后无大便排出 11/E：表示自行排便一次，灌肠后又排便一次,尿量：前一日24h的总量 - 导尿：以“C”表示; “2500/C”表示：24h内留置尿量共2500ml 出入量：前一日24h的出入总量 - 分子为出量、分母为入量。如1800/2000 血压： - 上午写在前半格内，下午写在后半格内； - 手术病人术前血压写在前半格内，术后血 压写在后半格内, 底栏项目,体重：以kg计算填写 药物过敏 ：药物名称 其他：作为机动，根据病情需要填写，如特别用药、腹围等 页数：蓝墨水钢笔，以阿拉伯数字逐页填写, 底栏项目,呼 吸,排 出 量,大 便,尿 量,其 它,体 重,皮 试,其 它,18 20 20 20 20 20,20 20 20 20 20,2200 2200 2700 3200 3000,0 米 1/E 1,1000 1000 1200 米 1300,120/60 126/78,50,PG（-） Pro（+）,第 1 周,（分/次）,（ml）,（次）,（ml）,（mmHg）,（kg）,输 液入 量,血 压,130/80,128/80 136/68 140/74 127/84 135/65,住院期间排在病历首页的是（ ） A 长期医嘱单 B 临时医嘱单 C 体温 D 病案首页 E 入院记录 物理降温后30min测得的体温的表示符号是（ ） A 红点 B 蓝点 C 红圈 D 蓝圈 E 蓝叉,习 题,C,C,二、医嘱,医嘱（physician order)：指医生根据病人病情的需要，为达到诊治的目的而拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。,日期、时间、住院号、床号、患者姓名 护理常规、护理级别、饮食、体位 药物（剂量、用药途径、用药时间等） 各种治疗和检查、术前准备和医生护士的签名 一般由医生开写医嘱，护士负责执行,医嘱的内容,长期医嘱 临时医嘱 备用医嘱,医嘱的种类,医嘱有效时间24h以上，当医生注明停止时间后医嘱失效。 如：流质饮食 维生素B6 ：10 mg po Tid 青霉素 ：80万u im Bid,长期医嘱,临时医嘱,有效时间24h以内，在短时间内执行，一般仅执行一次。 部分在限定时间内执行 （会诊、手术、特殊检查等） 部分是立即执行的“st”医嘱 （肾上腺素0.5mg H st） 出院、转科、死亡也列入临时医嘱,备用医嘱,长期备用医嘱（prn）：有效时间在24h以上，必要时用，医生注明停止日期后失效，两次执行之间有时间限制 如：杜冷丁 50mg im q6h prn,临时备用医嘱（sos）：12h内有效,必要时用，只用一次，过期未执行则失效 如：安定 5mg po sos,备用医嘱,1、处理原则 先急后缓 先临时后长期 执行者需在医嘱单上签全名,医嘱的处理,重整医嘱的处理,5,2、处理方法,医生直接开写在长期医嘱单上 护士将医嘱分别转抄在各种执行卡上 （VitC 0.1g po tid VitC 0.1g 8am 12n 4pm) 执行长期医嘱后，要在医嘱单上注明执行时间并签全名。,医生直接开写在临时医嘱单上 需立即执行的医嘱，执行后必须注明时间并签全名 有限定执行时间的临时医嘱，要及时转抄到临时治疗本或交班记录本上 会诊、手术、检查等申请单及时送到相应科室,长期备用医嘱 医生直接开写在长期医嘱单上 每次执行后，在临时医嘱单上记录执行时间并签全名,临时备用医嘱 医生直接开写在临时医嘱单上 执行后，记录执行时间，并在执行签名栏内签全名 过期未执行，则由护士用红笔在执行栏内写“未用”，签全名,停止医嘱时，要把相应执行单上的有关项目注销，并注明停止日期和时间 在原医嘱后，填写停止日期、时间，并在执行者栏内签全名,重整医嘱由医生进行 医生重整后，当班护士核对无误后，在整理后的有效医嘱执行栏内签全名 重整方法： 凡长期医嘱单超过3张，或医嘱调整项目较多时需重整 手术、分娩或转科后,5,重整医嘱的处理,在原医嘱最后一行下面画一红横线，在红线下用红笔写“重整医嘱”，再将红线上的有效医嘱按原日期、时间顺序抄于红线下，抄录完毕签全名,在原医嘱最后一项下面画一红横线，并在下面用红笔写“术后医嘱”“分娩医嘱”“转入医嘱”，然后开新医嘱，红线以上的医嘱自行停止。,3、注意事项,医嘱必须经医生签名后方可有效。 在一般情况下，不执行口头医嘱；但抢救、手术过程中，医生下口头遗嘱，执行护士先复述一遍，确认无误后方可执行，事后及时补记。 医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名,对有疑问的医嘱应查询清楚后再执行 凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在交班记录上注明。 对已经写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不可贴盖、涂改，由医生在该项医嘱第二个字上重叠用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝笔签全名,3、注意事项,例：青霉素80万 im st,取消 李桃 9am,护士处理医嘱时，应先执行（ ） A 停止医嘱 B 新开的长期医嘱 C 临时医嘱 D 临时备用医嘱 E 长期备用医嘱 医嘱的内容不包括（ ） A 护理常规 B 饮食种类 C 体位 D 给药途径 E 药物批号 属于临时医嘱的是（ ） A 低盐饮食 B 氧气吸入 prn C 病重 D 大便常规 E 维生素B1 10mg tid,习 题,C,E,D,临时备用医嘱的有效时间为（ ） A 12h B 16h C 20h D 24h 哌替啶100mg im q6h prn属于（ ） A口头医嘱 B临时备用医嘱 C临时医嘱 D长期医嘱 E长期备用医嘱 哌替啶100mg im st 属于（ ） A口头医嘱 B临时备用医嘱 C临时医嘱 D长期医嘱 E长期备用医嘱,A,C,E,执行医嘱不正确的是（ ） A医嘱必须有医生签名 B医嘱均需立刻执行 C执行中必须认真核对 D有疑问的医嘱必须查清后再执行 E护士执行医嘱后需签全名 执行口头医嘱不妥的是（ ） A一般情况下不执行口头医嘱 B抢救或手术过程中可以执行 C执行后护士必须向医生复述一遍 D确认无误后方可执行 E事后及时补写医嘱,B,C,护理记录单,三、护理记录单,护理记录单（一般患者）,对患者住院期间护理过程的客观记录 要 求： 一律用蓝笔书写(无论白、夜班) 主要记录病情的动态变化、特殊治疗、护理 措施和效果等，随时记录，每次记录完签全 名与时间 对一般病情稳定、无特殊治疗与护理的患 者，至少3天记录一次 从入院至出院指导全在护理记录单上记录 记录单上不写小结,对危重患者病情变化应随时记录，常规应 1h记录一次，或根据医嘱要求 记录生命体征、出入量以及病情的动态变 化、特殊治疗、护理措施和效果等，每次 记录完应签全名与时间 日间用蓝钢笔记录，夜间用红钢笔记录 出入量记录应由夜班护士次日7AM进行24h 总结，并记在体温单上,护理记录单（危重患者）,记录对象：患者休克、大面积烧伤、大手 术后或有心脏病、肾脏疾病、肝硬化腹水等疾病者 记录内容： -每日摄入量(饮水、输液、输血等） -每日排出量（尿量，呕吐液、引流液等）,四、出入液量记录,记录方法： 蓝钢笔填写出入液量记录单的眉栏项目 出入液量记录:晨7时到晚7时用蓝笔，晚7时到次晨7时用红笔记录 总结:每晚7时作12小时小结，用蓝钢笔填写在体温单的相应栏目内；次晨7时做24小时总结。用红钢笔填写在体温单的相应栏目内。,五、病室交班报告,病室报告是由值班护士书写的书面交班报告，内容为值班期间病室的情况及患者病情的动态变化。,1、交班内容,出院、转出、死亡的患者 出院者写明离开时间 转出者注明转往何处及转出时间 死亡者简要记录抢救过程及死亡时间,新入院及转入的患者 应写明入院或转入原因、时间、主诉、主要症状、体征、既往病史（过敏史）、存在的护理问题及下一班需注意事项,危重、做特殊检查或治疗的患者 写明生命体征、瞳孔、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及下一班需要重点观察和注意的问题,产 妇 产前应报告胎次、胎心、宫缩及破水情况 产后报告产式、产程、分娩时间、会阴切口、恶露、有无排尿、新生儿情况等,准备手术的患者 写明术前准备、术前用药情况及患者的心理状态 已手术的患者 写明实施何种麻醉、何种手术、手术经过、麻醉清醒时间、回病室后的情况（生命体征、伤口渗血、排尿、引流、输液、输血、镇痛剂使用情况等）,老年、小儿和生活不能自理的患者 报告生活护理情况及有无并发症的出现 此外，还应报告患者的心理状态、需要重点观察及继续完成的事项,填写眉栏（蓝钢笔书写） 包括病室、日期、时间、患者总数及入院、出院、转入、手术、分娩、病危及死亡患者数等,2、书写顺序,书写的先后顺序 离开病室的患者（出院、转出、死亡） 进入病室的患者（新入院、转入） 重点护理的患者 （手术、分娩、危重、有异常情况者） 同 一栏的内容，按床号先后顺序书写,1、在经常巡视病室和了解病情的基础上书写 2、字迹清楚、端正、不随意涂改 3、白天用蓝钢笔填写，夜间用红钢笔填写 4、对新入院、转入、手术、分娩及危重症者， 在诊断栏目下分别用红笔注明“新“转入” “手术”“分娩”“危”。 5、写完后注明页数并签全名,3、书写要求,书写病室报告时应先写（ ） A 手术病人 B 危重病人 C 新入院病人 D 转入病人 E 出院病人 书写病室报告的要求是（ ） A查阅病历记录病人病情 B内容全面真实 C不得随意涂改 D用蓝钢笔书写 E书写简明扼要,习 题,E,BCE,病人入院护理评估表 住院病人护理评估表 护理记录单 健康教育计划和出院指导,六、护理病历,掌握 记录的原则 病历的排列顺序 体温单的绘制方法 各类医嘱的处理方法 护理观察记录单的记录内容、方法 病室报告的交班内容、书写顺序、要求 护理病历的内容,教学目标,熟悉 医嘱的内容、种类 医嘱处理时的注意事项 护理观察记录单记录时的注意事项 了解 记录的意义及医疗与护理文件的管理,下课啦！,观察病情,及时记录,姓名：王林 床号：7床 科别：外科 住院号：17568 入院日期：2009年10月26日上午8点20分 体重：50kg 血压：120/90mmHg 大便基本正常，10月28日灌肠后大便一次 10月30日上午9时手术,下面是患者入院后一周生命体征情况,作业,10.26：(8am) T 37.6 P 74 R 16 10.26：(12mn) T 37.9 P 79 R 18 10.26：(4pm) T 38.1 P 76 R 18 10.26：(8pm) T 38.3 P 82 R 19 10.26：(12n) T 37.4 P 76 R 17 10.27: (4am) T 37.4 P 80 R 19 10.27: (8am) T 37.8 P 86 R 22 10.27: (12mn) T 37.7 P 94 R 23,10.27: (4pm) T 38.4 P 102 R 26 10.27: (8pm) T 38 P 92 R 22 10.27: (12