肠疾病新课件

肠疾病 （Intestinal Disease）,河北医科大学第二医院胃肠外科 阎庆辉,肠道疾病的分类： 一肠梗阻 二肠道炎性疾病 肠道特异性炎症疾病（肠结核Intestinal tuberculosis肠伤寒穿孔阿米巴肠穿孔） 肠道非特异性炎症疾病（Crohns disease 和溃疡性结肠炎）,三小肠肿瘤 四肠系膜血管缺血性疾病 五短肠综合征 六肠瘘（Intestinal fistula),小肠的解剖及生理 一小肠的解剖 (Anatomy of intestine) 小肠的分段、位置分布、长度、Treitz 韧带的意义,小肠的血液供应及系膜特点,由腹主动脉分出的肠系膜上动脉供应,供应全部小肠及右半结肠的血运,肠系膜上动脉,静脉与同名动脉伴行，由肠系膜上静脉回流入肝,小肠系膜特点,小肠肠壁特征,空肠肠壁,回肠肠壁,结肠半月瓣,回盲瓣,回肠,回盲下隐窝,阑尾系膜,阑尾,盲肠,阑尾口,回盲瓣带,回盲口,结肠袋,回盲部解剖图,小肠淋巴分布、回流,淋巴回流由粘膜绒毛中央乳糜管肠系膜根部淋巴结肠系膜上动脉淋巴结 腹腔动脉前腹腔淋巴结乳糜池 空肠、回肠肠粘膜淋巴分布不同,小肠神经支配 接受自主神经支配,交感神经兴奋,肠壁血管收缩 肠管蠕动减弱,迷走神经兴奋,肠腺分泌增加 肠管蠕动增加,消化系统解剖图,二小肠的生理(Physiology of small bowel) 1消化和吸收功能 小肠黏膜分泌含多种酶的碱性黏液。内源性物质的液体总量约8000ml，主要吸收水份和营养素，是最重要的生理功能 2分泌多种胃肠激素 缩胆素、胰泌素、胃泌素、生长抑素、降压素等等，主要调节肠道及人体生理机能,3免疫功能 有占人体60以上的淋巴组织 肠道免疫防御作用很强，可以分泌多种免疫球蛋白，参与机体的免疫防御和免疫调节 粘膜屏障作用，防止发生细菌移位,肠梗阻 （Intestinal obstruction）,一肠梗阻定义和概述,肠道运行发生障碍，肠内容物不能顺利通过肠道。 为外科常见病、多发病。 是普通外科常见的急腹症之一。具有发病急、病情重、病因复杂、病情发展迅速等特点,严重时可危及病人生命。 治疗现状及前景。,二病因及分类(Etiology and classification) 病因复杂分类方法多 肠梗阻发生的基本原因分为,1.机械性肠梗阻：由于肠腔狭小或不通等机械性因素引起。,常见原因,肠道折叠（肠外）,肠道粘连成团（肠外）,肠道粘连成角（肠外）,粘连带压迫（肠外）,肠肿瘤（肠壁）,肠道闭锁（肠壁）,肠套叠（肠壁）,蛔虫团梗阻（肠内）,2.动力性肠梗阻,分为,由于神经抑制或毒素刺激导致肠壁肌肉运动紊乱引起,3.血运性肠梗阻,由于肠系膜血管栓塞或血栓形成导致肠管血运障碍甚至发生肠管坏死，失去蠕动能力,属动力型肠梗阻，但与肠麻痹截然不同,.原因不明的假性肠梗阻：非手术治疗,据肠壁血供障碍分为：,1.单纯性肠梗阻：肠腔通过受阻，肠管无血运障碍,2.绞窄性肠梗阻：肠系膜血管受压或栓塞引 起相应肠段缺血或坏死,按梗阻的部位分类：,分为,闭袢性肠梗阻：一段肠管的两端均发生堵塞,闭袢性肠梗阻,据梗阻的程度分为,1.完全性肠梗阻,2.不完全性肠梗阻,按发病快慢分为,1.急性肠梗阻,.慢性肠梗阻,上述各种类型在不断的病理变化中或治疗过程 中可以相互转化,三病理生理(Pathophysiology),肠梗阻发生后。肠道本身与机体都将发生一系列的病理生理变化，是肠梗阻重要内容之一。,肠道局部变化：,梗阻近端肠管表现,肠管蠕动增强频率增加,肠腔内积气、积液,肠管膨胀扩张,扩张肠管和塌陷肠管交界即为梗阻部位，对手术中寻找梗阻部位极为重要,慢性肠梗阻,多为慢性不完全性,肠壁增厚、扩张,可见肠型及蠕动波,急性完全性肠梗阻,肠管迅速膨胀，肠壁变薄,肠内压力进行性增高,肠壁静脉淤血、回流受阻肠壁充血水肿液体外渗,全身变化,1.水、电解质和酸碱失衡,是肠梗阻重要的全身病理变化之一,液体丢失原因,患者不能进食,肠腔内大量积液，肠道吸收障碍,呕吐,电解质和酸碱失衡,高位梗阻丢失大量胃酸和氯离子可导致代谢性碱中毒,低位小肠梗阻丢失大量碱性肠液，组织灌注不良及缺氧酸性代谢产物积聚可致代谢性酸中毒,血容量下降,液体丢失、肠壁血运障碍渗出大量血浆和血液,蛋白分解增多、肝合成蛋白能力下降,.感染和中毒,梗阻近端肠腔液体积聚引起肠道细菌大量繁殖,产生毒素,肠壁血运障碍、通透性增加、肠黏膜屏障作用降低、毒素弥散至腹腔造成毒素吸收,.休克,严重的缺水、血液浓缩、血容量下降、电解质及酸碱失衡导致低血容量休克,肠坏死、穿孔及腹膜炎造成感染和毒素吸收可引起感染中毒性休克,.呼吸和循环障碍,肠膨胀、腹压增高、横膈上升影响肺内气体交换,加之腹膜炎.腹痛.腹胀导致腹式呼吸减弱,腹压增高、血容量不足、下腔静脉回流减少,四临床表现(Clinical representation),疼痛呈阵发性绞痛 伴有高亢的肠鸣和气过水声,机械性,腹痛的程度与梗阻的病因、部位的高低及急慢程度有关,最基本的特征是肠内容物不能顺利通过肠道。但不同类型临床表现不一，主要表现有以下几个方面,症状 四大临床症状 腹痛;腹痛是肠梗阻最主要的临床症状 重点掌握不同类型肠梗阻的腹痛特点：,麻痹性肠梗阻,持续性胀痛或不适，无阵发性疼痛 肠鸣音减弱或消失,绞窄性肠梗阻,持续性剧痛伴阵发性加重 肠鸣音减弱或消失 动脉性的栓塞最为严重,结肠梗阻,属闭袢性梗阻 多表现为胀痛或胀满不适 晚期易导致坏死穿孔,呕吐： 也是肠梗阻主要症状之一，其发生的早晚、频率，呕吐液的量及性质与梗阻的部位、类型及急慢程度有关。,高位梗阻,呕吐发生早 呕吐次数多、量大而且剧烈 呕吐液的性质：胃、十二指肠液或胆汁,低位梗阻,呕吐发生晚 呕吐次数少、量小但腹胀明显 呕吐液为低位小肠液，甚至呈粪样物,绞窄性梗阻,呕吐早，频繁而且剧烈 呕吐液的性质：呈棕褐色或血性,结肠梗阻,呕吐少见、晚期出现 腹胀不对称，与梗阻部位有关,麻痹性肠梗阻：呕吐多呈溢出性,腹胀： 发生较晚，多在腹痛之后，而且其程度与梗阻部位关系密切。,腹胀明显，遍及全腹,高位梗阻：腹胀不明显，有时可见胃型,低位梗阻 麻痹性梗阻,结肠梗阻：腹胀以腹部周边明显 肠扭转引起的梗阻：腹胀不对称 呈闭袢性和绞窄性,停止自肛门排气、排便,完全梗阻可表现为排气排便停止 不完全性梗阻表现为排气排便不畅 绞窄性梗阻可排出血性样便，如肠套 叠、肠系膜血管病变,望诊 机械性肠梗阻：肠型、蠕动波 绞窄性肠梗阻：可见腹胀不对称 麻痹性肠梗阻：全腹胀，腹胀明显而且均匀,腹部体征：,触诊 单纯性肠梗阻：腹部轻度触痛或压痛，但无腹膜 炎体征 绞窄性肠梗阻：固定压痛和腹膜炎体征，可及压 痛包块，常为绞窄坏死的肠袢 麻痹性肠梗阻：不同病因表现各异,听诊 机械性肠梗阻：高调肠鸣或肠鸣亢进，气过水声 麻痹性肠梗阻：肠鸣音减弱消失,叩诊 绞窄性肠梗阻时腹腔有渗液（血性) 移动性浊音可呈阳性,指肛检查 可发现直肠及盆腔病变（如肿瘤.炎性狭窄） 绞窄性肠梗阻时指套有血便,五检查(Examination) 全身状况的检查： 单纯性机械性肠梗阻：全身状况无显著性变化,尤其在早期，可有轻度脱水及电解质的变化。 晚期及绞窄性肠梗阻：注意观察生命体征、营养状况、中毒及休克表现,危重病人尤其重要。,2辅助检查： 化验检查：血常规、血生化、肾功能、 大便潜血 线检查： 腹部透视或摄片检查： 肠管扩张 气液平面,六诊断(Diagnosis),必须做到以下几步： 明确肠梗阻的诊断： 依据四大临床症状腹部体征线检查 是机械性还是动力性： 症状及体征上区别 线上区别,孤立胀大肠袢（绞窄性） 空回肠移位等。,是单纯性还是绞窄性 为诊断中最为重要的一点。,绞窄性肠梗阻主要表现在以下几个方面 腹痛特点 病情发展快 腹膜炎体征 腹胀特点 排泄物或穿刺液为血性 线特点 非手术治疗无好转,是高位还是低位 是完全性还是不完全性 了解梗阻的原因 根据病史、症状、体征、线检查综合分析,七治疗(Therapy),（一）治疗原则： 矫正因肠梗阻引起的全身病理生理紊乱和解除梗阻,（二）基础疗法： 胃肠减压 改善和纠正水、电解质和酸碱失衡 控制感染和中毒症状 对症治疗,（三）解除梗阻的措施：,手术治疗： 适应症：肠道肿瘤；闭袢或绞窄性肠梗阻；先天肠道 畸形；非手术治疗无效的机械性肠梗阻。,手术方式 针对病因的治疗 ：如肠扭转、肠套叠复位；粘连松解等,手术原则和目的,肠扭转复位,肠套叠复位,肠切除肠吻合术,