肝源性脊髓病肝移植围手术期护理.doc

肝源性脊髓病肝移植围手术期护理王红 作者单位： 100039 北京，中国人民武装警察部队总医院移植科中图分类号R657.3文献标识码:B 文章编号:1673-6966(2011)00-0000-00doi: 10.3969/j.issn.1673-6966.2011.00.000【关键词】 肝源性脊髓病；肝移植；护理 肝源性脊髓病常见于肝硬化晚期患者,是一种少见的慢性肝病并发症，其临床特点为隐袭起病，症状进行性加重，逐步发展为双下肢痉挛性截瘫、完全不能行走。内科以改善肝功能，降血氨，营养神经，预防肝硬化并发症等治疗为主。早期治疗可延缓肝源性脊髓病病情发展，晚期治疗效果不理想。肝移植手术不但，能有效从根本上解决了肝功能失代偿，并能有效清除体内的毒性物质，恢复人体内环境的稳定,是其它治疗手段不能替代、亦达不到的治疗效果1；肝移植术后早期康复锻炼能使下肢无力感明显减轻，提高生活质量。武警总医院自2003年2009年共收治6例肝源性脊髓病患者性肝移植手术治疗，术后给予腿部按摩和踝关节的被动锻炼以蹲、起、抬及双腿伸曲、外展，使下肢的无力感明显减轻，提高生活质量。1 临床资料一般资料 本组6例患者均为男性3563岁，平均年龄(4914)岁，肝硬化530年，平均（1813）年，肝硬化脾大切除脾脏3例，1例右肝肿瘤在外院行右肝部分切除术后并发切口疝，2例伴有糖尿病。临床表现 6例患者均为肝硬化晚期，有不同程度腹水，血氨高于正常，有肝性脑病表现，3例合并消化道出血，4例行走困难出现双下肢痉挛性截瘫，2例双下肢肌力减退，行走不稳，呈剪刀、痉挛步态。诊断标准 本病诊断尚无统一标准，综合各家意见有以下诊断要求：有急慢性肝病史和临床表现及肝功能异常，有反复发作的肝性脑病；有门体静脉分流（手术或自然分流）；起病隐匿、发展缓慢、进行性的以双下肢为主的不完全性痉挛性截瘫，双下肢肌力减退，肌张力增高，腱反射亢进，椎体束征阳性，一般无肌萎缩、感觉功能障碍、括约肌功能障碍；脑脊液正常，肌电图呈上运动神经元损害，脊髓MRI正常或颈胸髓T2WI像异常；排除其他原因所致的脊髓病变2。治疗及结果 本组6例肝性脊髓病患者行肝移植手术，术后给予抗排斥、抗感染、营养神经等治疗，给予心理支持，早期康复锻炼使下肢无力感减轻，术后时间分别为9月7年。4例能独立或借助工具行走，2例无明显改善。2 围手术期护理术前准备 密切观察病情变化，观察体温、脉搏、血压变化，观察腹水情况，每日测腹围、体重，记录24 h尿量，注意有无出血现象。根据医嘱合理调节饮食，观察药物的反应，有肝性脑病的患者，应严格控制蛋白质的摄入。在选择食物时，以植物蛋白为主，多选用豆制品。有腹水患者应限制钠盐，少食多餐。保持大便通畅。卧床患者应注意皮肤护理，保持床单位清洁、干燥，预防褥疮，注意安全，防止外伤。术后护理 心理护理：由于肝脏疾病的长期困扰，并发肝源性脊髓病，使患者生理、心理造成很大痛苦，肝移植术后下肢功能恢复比较缓慢，会使患者产生悲观情绪，对治疗和康复训练产生消极态度，情绪不稳定。护理人员应本着诚恳、耐心、同情的心理，用语言和非语言的交流技巧鼓励患者，使其消除心理负担，并向其或家属讲解，使患者了解肝源性脊髓病对脊髓的损伤是不可逆的，只有通过积极治疗和康复训练，才能使临床症状有所改善。为减轻住院患者的孤独感，可允许家属陪护，使患者感受到医护人员和家人的关心和爱护，正确面对疾病，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。病情观察：肝移植受者不同于其他外科患者，术后早期肝功能尚未完全恢复，凝血功能紊乱，手术创面大，术后应严密观察生命体征，观察体温、脉搏、血压变化，伤口渗血情况，如有渗出及时更换敷料，保持敷料清洁、干燥，操作时严格无菌观念。同时观察各导管的效能，有无引流液，导管是否处于功能位置，保持引流通畅；观察T型管胆汁引流液的颜色、性质和数量并记录。每日胆汁200 ml;如果量减少或颜色变淡、变稀薄，并伴有发热、肝区疼痛因考虑急性排斥反应，立即通知医生，及时给予冲击治疗并加服免疫抑制剂，从而及时控制急性排斥反应的发生。预防感染：肝移植术后患者免疫力低下，对细菌易感性较高，如革兰氏阴性杆菌、大肠杆菌、克雷白菌等，一旦感染来势凶猛并以混合感染多见，主要表现为持续低热或高热伴有畏寒，退热后大量出汗，体温降至正常，周而复始，感染好发于肺、尿道、伤口、皮肤等。将患者置于消毒的单人房间，保持环境安静、舒适，保证患者休息，限制探视。早期患者体弱出汗较多，及时更换衣服，保持床单位干燥、整洁。协助患者翻身，按摩受压部位，避免发生褥疮。加强口腔护理，2次/d，饭前、饭后漱口。保持伤口干燥，不受污染，若伤口敷料渗湿，要及时更换，并注意无菌操作。肢体锻炼：肝移植术后早期避免剧烈活动，术后一周内在床上活动四肢，护理人员协助患者做好腿部按摩及踝关节的被动锻炼。根据病情制定每日锻炼计划，循序渐进3次/d，30 min/次。在床尾系上绳子，长度以平卧时手能触及，在相应部位打上结，使患者借手和腰部的力量自行坐起、翻身，方便患者活动。下肢以练习蹲、起、抬、侧压腿，嘱患者经常做双腿屈伸、外展及脚尖上翘，增强腹肌、下肢肌力的恢复，活动时妥善固定T型管，防止扭曲，脱落。一周后可下床活动，活动时以站立或一侧肢体摆动，交叉进行，活动时由专人看护，防止摔倒，避免磕碰。 出院指导 指导患者家属做好家庭护理，家庭护理是患者术后康复不可缺少的一项重要工作。肝移植术后需终身服用免疫抑制剂，嘱患者按时服药，保持充足的睡眠，保持良好的心态，定期复查肝功能、血液药物浓度。坚持下肢功能锻炼，均衡饮食，以植物蛋白为主，保证足够的热量和维生素。注意保暖，保持个人卫生，如有发热或不适及时与医生联系或到医院诊治。3 讨论肝源性脊髓病是肝病晚期少见的并发症，又称为门静脉分流性脊髓病，多发生肝硬化晚期，常由于外科手术或自然形态门腔静脉分流，而引起颈髓及其以下的脊髓全长两侧对称性的椎体束变性。其发病机理与肝性脑病相似，是代谢废物引起脊髓慢性中毒而变性3。临床表现以进行性加重双下肢痉挛性瘫痪为特征，表现较长时间的双下肢无力，走路不稳，严重影响患者的生活质量，内科治疗效果不理想，肝移植手术能显著改善脊髓损害症状，本组6例患者4例确诊肝性脊髓病69个月行肝移植手术，术后加强康复锻炼，能自行或借助工具行走，2例确诊肝性脊髓病1219个月行肝移植手术，术后下肢肌力无明显改善。Weissenborn等4通过对3例肝硬化合并肝性脊髓病患者行肝移植均获得神经症状改善，改善程度与肝源性脊髓病出现症状距行肝移植手术之间的时间相关。但是，当病情形成不可逆损伤尤其进展为轴突的变性时，病变即为不可逆5，治疗效果差。本组患者经过肝移植手术治疗，术后早期给予康复锻炼是恢复肌力及避免下肢活动障碍的有效措施。其疗效收到预期的效果。参 考 文 献1 杜国盛，石炳毅，金海龙,等.肝源性脊髓病肝移植术后的疗效观察.中华肝胆外科杂志,2006,12(6):390-392.2 吴贵恺，杨秋香. 肝源性脊髓病的研究及进展.临床肝胆病杂志，2005，21（1）：59-61.3 邓耀辉.肝源性脊髓病的护理.医药论坛杂志,2007，28（10）：114.4 Weissenborn K, Tietge UJ,Bokemeyer M, et al. Liver transplant