功能性消化不良的识别与中西医结合治疗课件

功能性消化不良的识别 与中西医结合治疗,浙江大学附属第一医院全科医疗科 叶开升,主要内容,消化不良的概述 功能性消化不良的识别 功能性消化不良的中西医结合治疗,消化不良的定义,消化不良是一组临床表现为上腹部疼痛或烧灼感、餐后上腹饱胀和早饱感的症候群，可伴食欲不振、嗳气、恶心或呕吐等。 功能性消化不良（functional dyspepsia, FD）是指那些有消化系统症状，而应用生化、影像学和内镜检查等并未发现有器质性改变的病症。,消化不良的区别和联系,器质性消化不良：经有关检查能显示相关病因，如消化性溃疡、糜烂性胃炎、食管炎及恶性疾病等；也包括系统性疾病引起的消化功能异常，如糖尿病性消化不良和进行性系统性硬皮病。,功能性消化不良：起源于胃十二指肠区域，血生化及内镜等检查无异常发现，临床表现难以用器质性疾病解释。,FD并不是单一的功能病,FD没有结构或器质性疾病的症状，但FD并不是单一的功能病； FD和IBS作为上消化道和下消化道FD的2个典型代表，均有动力和感觉功能障碍，存在胃肠动力与感知的神经网络调节系统的异常； 因此，消化道的局部刺激，如食物和各种化学、物理、生物因子刺激均可能与FD发病有关，消化道感染和炎症可能与FD和IBS的发病有关，以上均可构成脑-肠轴调节的周围环节； 而在FD和IBS患者中的各种心理生理异常，则构成其脑-肠轴调节重要的中枢环节。,消化不良相关症状和进食相关病生理机制如下：,胃排空延迟23%,伴腹痛，嗳气及体重下降,早饱，及体重下降,伴恶心，呕吐及餐后饱胀感,胃扩张的高敏感性35%,容受性舒张受损40%,消化不良的症状及相关病生理机制,消化不良的症状及相关病生理机制,1）动力障碍和内脏高敏,由于胃肠道感觉功能测定方法的发展，才有可能认识到内脏高敏是FD和IBS的重要特点，也解释了部分症状与动力并不相关的现象。,诸多研究表明，FD患者有近端胃的适应性调节异常、胃排空延缓、胃电节律异常等； IBS患者有结肠动力紊乱和胃、结肠反应异常等；,FD的发病机制,FD患者内脏高敏表现为对生理刺激出现的不适感，对伤害性刺激呈现强烈的反应，主要表现为：,FD的发病机制,1）动力障碍和内脏高敏,脑-肠轴的互动关系：胃肠道壁内蕴藏丰富的接受来自于腔内各种刺激的感觉系统神经装置，其内在性初级感觉神经元能调节肠神经系统（ENS）的感觉和运动，而外在性初级感觉神经元接受刺激上传，将信息上传至中枢神经系统，整合后又将信息发至靶器官； 感觉和动力之间也存在互动关系：伤害性刺激传入至中枢，经过整合传出神经冲动，并抵达靶器官，引起异常的动力活动。在感觉传入途径中，脊髓后角是内脏和躯体感觉产生的关键部位，它能被敏化，对已静止的伤害性神经元可因伤害再度被激活。,2）5-羟色胺是胃肠动力和感觉的重要神经递质,许多神经递质参与胃肠运动与感知的调节，如脑啡肽、阿片、P物质、钙基因相关肽、神经激肽等。 其中5-羟色胺（5-HT）是参与胃肠动力、感觉和分泌功能重要的神经递质。 95%的5-HT在胃肠道产生，同时CRF和5-HT通路在调节结肠运动的过程中有相互作用。,FD的发病机制,3）肠道感染和肠道菌群紊乱,随着研究的深入，近年来人们认识到： 约1/2的IBS患者有肠黏膜炎症细胞活化； 约1/3的IBS或FD患者在急性肠道感染后出现症状； 约1/4的IBS患者是在急性感染后出现IBS或FD症状； 黏膜内炎性细胞增加，同时炎症细胞因子的表达增加，至少黏膜炎症可部分解释内脏高敏，但需要更多的研究证据来支持这一领域。,FD的发病机制,4）心理-社会因素在发病中的作用,大量流行病学资料表明：FD患者容易伴焦虑和抑郁状态。 这与患者面临的竞争、压力、负性事件和应激事件有关；还与患者本身的性格和人格等有关，并受幼年时期环境及遗传因素的影响，构建了引发FD的脑-肠轴途径。 多项研究表明：心理应激影响胃肠动力，其机制累及中枢内分泌机制和异常的自主神经调节活动。心理应激可引起动物和患者的胃肠道运动和感觉功能变化。 心理应激的研究进一步提示脑-肠轴调节影响胃肠道的功能状态。,FD的发病机制,13,动力及感觉功能改变,1.加拿大胃肠病学会教育项目,压力,敏感性增加,动力传入增加,自主神经系统紊乱,动力减弱 顺应性降低,消化不良,浅表炎症 HP 感染,2.Van Oudenhove L. Joris V,Geeraerst B,et al.Determinants of symptom severity and weight loss in functional dyspepsia.Gastroenterology,2006,130(4,suppl 2):A38.,消化不良发病机制,FD的发病机制,FD的发病机制,精神 心理,功能性消化不良,病理生理基础,主要内容,消化不良的概述 功能性消化不良的识别 功能性消化不良的中西医结合治疗,罗马III诊断标准是指餐后出现饱胀不适、早饱感、上腹痛、上腹烧灼感（这4种症状至少1种），没有可以解释上述症状的器质性疾病的证据。 对符合FD的时间规定是诊断前存在症状至少6个月，并且近3个月有症状。,罗马III（2006）诊断标准,餐后饱胀: 早饱感: 上腹痛: 上腹烧灼感:,食物长时间存留于胃内引起的不适感。 进食少许食物即感胃部饱满，不能继续进餐。 胸骨剑突下与脐水平以上、两侧锁骨中线之间区域疼痛。 局部的灼热感（与烧心不同）。,罗马III（2006）诊断标准,罗马III（2006）诊断标准,临床上分为2个亚型： 1)餐后不适综合征（postprandial distress syndrome, PDS）,必须包括以下1项或2项： 发生在进平常餐量后的餐后饱胀，每周发作数次； 早饱感使其不能完成平常餐量的进食，每周发作数次； 支持诊断的条件有： 上腹胀或餐后恶心或过度暖气 可同时存在上腹痛综合征,罗马III（2006）诊断标准,2)上腹疼痛综合征(epigastric pain syndrome, EPS),必须包括以下所有项： 至少中等程度的上腹部疼痛或烧灼感，每周至少1次; 疼痛为间断性; 不放射或不在腹部其他区域/胸部出现; 排便或排气后不缓解; 不符合胆囊或Oddi 括约肌功能障碍的诊断标准. 支持诊断的条件有： 疼痛可为烧灼样，但不向胸骨后传导; 疼痛常因进餐诱发或缓解，但也可发生在空腹状态; 可同时存在餐后不适综合征.,罗马III（2006）诊断标准,罗马III与FD相关疾病,A.功能性食管病（6） A1. 癔球感 A2. 反刍综合症 A3. 食管源性功能性胸痛 A4. 功能性烧心 A5. 功能性吞咽困难 A6. 非特异性食管疾病,B. 功能性胃十二指肠病 （3） B1. 功能性消化不良 B2. 吞气症 B3. 功能性呕吐,D.功能性腹痛 （2） D1.功能性腹痛罗马III（2006）与FD相关疾病综合征 D2.非特异性腹痛,功能性肠病 （5） C1. 肠易激综合征 C2. 功能性腹胀 C3. 功能性便秘 C4. 功能性腹泻 C5. 非特异性功能性肠病,E. 胰胆功能性病 E1. 胆囊功能障碍 E2. Oddi括约肌功能障碍,罗马III与FD相关疾病,F. 功能性肛门直肠病（3） F1. 功能性大便失禁 F2. 功能性肛门直肠疼痛 F3. 盆底功能障碍,G. 儿童的功能性胃肠病（13）,罗马III与FD相关疾病,FD症状的评估,症状严重程度与频率 饮食、体重与营养状况 症状与进食的关系 饮食习惯 重叠症状 精神状态与生活质量 发病因素与诱因 注意有无报警征象,消化不良的报警征象： 消瘦、贫血、上腹包块、频繁呕吐、呕血或黑便、年龄40岁以上的初发病者、有肿瘤家族史等。对有报警征象者建议及时行相关检查。 对有精神心理障碍者，也建议及时进行检查，明确排除器质性疾病对解释病情更为有利。,FD症状的评估,FD评估需完成的检查,1)FD排除性诊断 胃镜检查作为消化不良诊断的主要手段。 其他包括肝、肾功能及血糖等生化检查、腹部超声及消化系统肿瘤标志物，必要时行腹部CT扫描。 对经验性治疗或常规治疗无效的FD患者可进行Hp检查。 对怀疑胃肠外疾病引起的消化不良患者，还要选择相应的检查帮助病因诊断。,2)胃功能检查 对症状严重或对常规治疗效果不明显的FD患者，可进行胃电图、胃排空、胃容纳功能及感知功能检查，对其动力与感知功能进行评估，指导调整治疗方案。 上述检查也可用于对其他动力相关疾病所致消化不良的评估，如糖尿病性消化不良等。,FD评估需完成的检查,1）慢性胃炎与FD,临床很难将慢性胃炎与FD诊断完全分清; FD是功能性诊断，强调症状; 慢性胃炎是病理性诊断; 大约50%的FD患者伴有慢性胃炎，20%患者伴有十二指肠炎; FD症状的轻重并不与胃十二指肠炎症病变相互平行 ; 评估胃炎对人体的影响程度：有/无消化不良症状和严重程度.,FD与其他疾病的诊断,2)GERD与FD,上腹部位烧灼感FD； 胸骨后的烧灼样疼痛或不适-烧心: GERD的特征性症状; GERD与功能性消化不良（PDS或EPS）的重叠也较常见; 存在经常而典型反流症状者应暂时诊断为GERD 。,FD与其他疾病的诊断,3)IBS和FD,FD的腹痛：上腹部，与进食有关。 IBS的腹痛：下腹部，与排便有关(便前腹痛，便后缓解)。 消化不良症状与肠易激综合征（IBS）的重叠约占23%。 IBS的存在并不排除功能性胃十二指肠疾病的诊断。,FD与其他疾病的诊断,主要内容,消化不良的概述 功能性消化不良的识别 功能性消化不良的中西医结合治疗,1、消化不良的治疗步骤,器质性消化不良转诊到相应专科进一步治疗； 全科门诊处理功能性消化不良的优势在于：中西医结合和药物、心理协作优势。,功能性消化不良的中西医结合治疗,2、FD治疗目标,FD的治疗目的： 迅速缓解症状，提高患者生活质量； 去除诱因，恢复正常生理功能，预防复发。 FD的治疗策略： 依据其可能存在的病理生理学异常进行整体调节，选择个体化的治疗方案； 帮助患者认识、理解病情，指导其改善生活方式，调整饮食结构和习惯，去除可能的发病因素，提高患者应对症状的能力 。,功能性消化不良的中西医结合治疗,3、FD的经验治疗,经验性治疗适用于40岁以下、无报警征象、无明显精神心理障碍的患者。 与进餐相关的消化不良（即PDS）者可首选促动力剂或合用抑酸剂。 与进餐非相关的消化不良/酸相关性消化不良（即EPS）者可选用抑酸剂或合用促动力剂。 经验治疗时间一般为24周，无效者应行进一步检查，明确诊断后有针对性地进行治疗。,功能性消化不良的中西医结合治疗,4、FD的治疗药物,1）抗酸剂： 氢氧化铝、铝碳酸镁等可减轻症状，但疗效不及抑酸剂。铝碳酸镁除抗酸以外，还能吸附胆汁，伴有胆汁反流患者可选用。 2）抑酸剂：广泛应用于FD，适用于非进餐相关的消化不良中以上腹痛、烧灼感为主要症状者。 H2受体拮抗剂（H2RA）和小剂量质子泵抑制剂（PPI）可有效治疗FD。 H2RA ：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁 PPI：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑,功能性消化不良的中西医结合治疗,3）促动力剂：可明显改善与进餐相关的上腹部症状，如上腹饱胀、早饱等。包括： 多巴胺受体拮抗剂：甲氧氯普胺（因可导致椎体外系不良反应不宜长期、大剂量适用）、多潘立酮（个别患者长期服用可出现乳房胀痛或溢乳现象）、依托必利 5HT4受体激动剂：莫沙必利（目前未见心脏严重不良反应报道，但仍应引起重视） 红霉素：具有胃动素样作用，静脉给药可促进胃排空，主要用于胃轻瘫的治疗，不推荐作为治疗FD的首选药物。,4、FD的治疗药物,功能性消化不良的中西医结合治疗,4）助消化药： 消化酶和微生态制剂 可改善与进食相关的腹胀、食欲不振等 5）根除Hp治疗：根除Hp可使部分FD患者的症状得到长期改善。对合并Hp感染的FD患者，如应用抑酸、促动力剂治疗无效，建议向患者充分解释根除治疗的利弊、征得患者同意后给予根除Hp治疗。 6）精神心理治疗：荟萃分析表明抗焦虑、抑郁药对FD有一定疗效，对抑酸和促动力药治疗无效；除药物治疗外，行为治疗、认知治疗及心理干预等可能对这类患者也有益。精神心理治疗不但可以缓解症状，还可提高患者的生活质量。,4、FD的治疗药物,功能性消化不良的中西医结合治疗,5、FD的中医药治疗,FD属中医学“痞满”、“胃痛”、“嘈杂”等证的范畴。 应从肝脾胃论治，脾虚是发病的基础，肝郁是发病的条件，胃气不降是引发诸症的原因。 治宜健脾、疏肝、降胃为基本法则。 辨证分型以气滞型为主，虚寒型次之，常用方如半夏泻心汤、四磨汤、枳实消痞丸、四君子汤等。 中药作用机理与促进胃肠运动功能、调节胃肠激素分泌、提高身体整体素质有关。,功能性消化不良的中西医结合治疗,肝气郁结胃肠节律功能的紊乱、精神的焦虑和紧张,肝主疏泄： 保持情志的舒畅 维护气血的流动 保证消化的健旺。,功能性消化不良的中西医结合治疗,肝失疏泄：精神焦虑，紧张易怒，消化功能失常，克犯脾胃，胃肠运动紊乱。 脾胃久病可累及肝脏,病机特点： 肝失疏泄，气机阻滞，横逆犯胃，中焦气滞，胃失和降，出现上腹部疼痛、痞满、嗳气等症。 调查结果显示： FD患者常有神经质、性格内向、易于焦虑等个性特点，在性格缺陷的基础上，不良的社会心理因素如急慢性威胁性生活事件可作为诱因导致消化不良症状。心理因素和消化不良相互影响，互为因果，形成恶性循环。 中医多归纳为肝脏和脾胃之间功能的失调。,肝气郁结胃肠节律功能的紊乱、精神的焦虑和紧张,功能性消化不良的中西医结合治疗,脾胃虚弱吸收功能低下，胃肠运动迟缓,脾胃居于中焦：主运化消化系统 主四肢肌肉运动系统 脾胃生理特点：脾主升清营养物质的吸收和输布全身 胃主降浊消化的糟粕排出休