股骨粗隆间骨折课件_7

股骨粗隆间骨折的治疗探讨,陕中附院骨科 窦群立,一、概论 二、局部解剖概要 三、 Evans 和AO分型 四、股骨粗隆间骨折临床表现与诊断 五、股骨粗隆间骨折的治疗 六、术后护理 七、并发症 八、讨论,一、概论,股骨粗隆间骨折临床非常常见，治疗方法很多，手术来讲髓内、髓外、外固定、关节置换等等，然而没有统一的标准来指导如何选择手术方式。手术方式的选择是仍然存在争议的话题。目前虽然绝大多数病例每个医生都有自己喜欢的术式，都能取得良好的临床结果，但出现问题的病例也并不少见。,一、概论,与股骨颈骨折相比较而言，粗隆间骨折更易发生于高龄人群。老年人更易受骨质疏松和医疗条件的影响，而且他们的行动比较困难，更不稳定的、粉碎的骨折发生率正在增加，这与世界人口老龄化是成正比的。当粗隆间骨折发生在年轻的患者，或由于高处坠落、交通伤所致时，需要按照高能量损伤来处理。比如年轻人下肢股骨干、胫腓骨骨折，如果受伤暴力较大，需要同时查骨盆平片，临床上下肢骨干骨折漏诊髋部骨折的并不少见，这是有过教训的。,二、局部解剖概要,股骨干与股骨颈的交界处，承受剪式应力最大。 股骨距：颈干连接的内后方，形成致密的纵行骨板。决定了转子间骨折的稳定性。 松质骨。,二、局部解剖概要,髋部骨小梁分布图,二、局部解剖概要,髋部骨小梁分级图,三、 Evans 和AO分型,AO分型和Evans-Jensen分型这两种是最为常用的转子间骨折的分型，在这两种分类中，AO分型又更为通用。我们应该注意到，这些分类的中心是稳定性的概念。稳定的骨折是指后内侧皮质仅在一个平面发生骨折，且在复位后能够抵抗压应力而不发生再次移位。不稳定骨折是指后内侧大的骨折块，多个骨折块或者反转子间骨折，尽管经过复位和固定，骨折依然不稳定且会由于轴向负荷而产生塌陷。这些直观的、可重复的、简单的关于稳定和不稳定的描述，可以指导治疗和了解预后。,三、 Evans 和AO分型,Evans分型 型：单纯转子间骨折，无移位。 型：股骨距完整，有移位，小转子撕脱骨折。 型：股骨距受累，有移位，小转子骨折。 型：大小转子粉碎性骨折。 型：反转子间骨折。,三、 Evans 和AO分型,Evans分型,三、 Evans 和AO分型,AO分型 股骨粗隆骨折属于股骨近端骨折 A1型：顺粗隆间骨折，简单型。 A2型：顺粗隆间骨折，粉碎型。 A3型：反粗隆间骨折。 每一型又根据粉碎程度的不同分为三个亚型。,三、 Evans 和AO分型,AO分型,三、 Evans 和AO分型,AO分型和Evans-Jensen分型这两种是最为常用的股骨粗隆间骨折的分型，在这两种分类中，AO分型又更为通用。我们应该注意到，这些分类的中心是稳定性的概念。稳定的骨折是指后内侧皮质仅在一个平面发生骨折，且在复位后能够抵抗压应力而不发生再次移位。不稳定骨折是指后内侧大的骨折块，多个骨折块或者反转子间骨折，尽管经过复位和固定，骨折依然不稳定且会由于轴向负荷而产生塌陷。这些直观的、可重复的、简单的关于稳定和不稳定的描述，可以指导治疗和了解预后。,四、股骨粗隆间骨折临床表现与诊断,股骨粗隆间骨折临床表现与诊断,1、老年男性多见； 2、疼痛、肿胀、淤斑； 3、压痛，轴向叩痛； 4、患肢功能丧失； 5、患肢短缩。 6、畸形：远折端处于90外旋位。,五、股骨粗隆间骨折的治疗,股骨粗隆间骨折的治疗主要目的是让患者早期恢复活动，尽快恢复伤前的功能状态，减少并发症。股骨粗隆间骨折的治疗如仅考虑骨折愈合，保守治疗(牵引)即可奏效。但由于保守治疗合并症多，如褥疮、尿道感染、关节挛缩、肺炎以及血栓等。因此，近年来一致认为，如患者伤前能活动，股骨粗隆间骨折的治疗原则是骨折的坚强内固定及病人术后早期肢体活动。保守治疗只适于不能耐受麻醉及手术的患者(如近期心梗患者)，以及伤前不能活动且伤后无明显不适患者。,五、股骨粗隆间骨折的治疗,保守治疗 股骨粗隆间骨折有一定的保守治疗适应症，包括那些不能行走的患者，脓毒症患者和手术切口周围有皮肤破损的患者。Lyon和Nevins认为，如果患者不能行走或没有机会重新行走，非手术治疗将比入院手术更安全，更人道，而且费用更低。,五、股骨粗隆间骨折的治疗,闭合治疗有两种方案：早期活动而不考虑患者正常解剖位置（不考虑骨折），或者利用牵引维持骨折位置，希望骨折能近似解剖位置愈合。前一种治疗方法以患者将来没有希望行走为前提，患者可坐在床上或椅子上，可用止痛剂控制疼痛。对可能获得行走能力的患者，通常使用胫骨近端骨牵引，患肢平衡牵引轻度外展，维持力线，避免髋内翻或短缩畸形。维持牵引812周，骨折完全愈合前允许患者部分负重。治疗期间加强护理及康复治疗。,五、股骨粗隆间骨折的治疗,手术治疗 骨折内固定的稳定总体上依赖于五个因素：骨的质量、骨折类型、复位情况、内固定的选择以及内固定与骨的位置。骨科医生仅能控制后三种因素，但必须考虑前两种因素来制定适当的治疗计划。骨折复位对于内固定后的稳定非常重要，应该力求达到解剖复位。因为解剖复位，特别是内后侧骨皮质连续性恢复，仍是复位后稳定的基础。如骨折端严重粉碎而无法解剖复位，则应考虑行截骨术或股骨近端内移，以获稳定的非解剖复位。,五、股骨粗隆间骨折的治疗,总之，复位的目的是获得骨折的稳定性。复位方法可采用闭合复位或切开复位。无论骨折类型是否复杂，均应首先试行闭合复位。复位时应用牵引床进行牵引。根据骨折类型，患肢可处于中立位或轻度外旋或内旋位。对于严重粉碎骨折，特别是小转子明显移位者，需加大外旋以闭合内后侧骨缺损。如调整复位牵引可内后侧骨缺损依然存在，则应考虑：切开解剖复位，应用截骨术或股骨近端内移来获得稳定的非解剖复位。,五、股骨粗隆间骨折的治疗,近年来治疗股骨转子间骨折的内固定不断发展更新，其中常用的内固定物分为两类：一类是滑动加压螺钉加侧方钢板，如Richards钉板、DHS、DCS等；另一类是髓内固定，如Ender针，带锁髓内针、Gamma钉、PFN等。,五、股骨粗隆间骨折的治疗,滑动加压髋螺钉系统内固定 二十世纪70年代，滑动加压髋螺钉系统开始应用于一些转子间骨折的加压固定。髋拉力螺钉进入股骨头的深度是获得对近端骨折块最大把持力至为重要的因素，螺钉顶端距软骨下骨应在0.51cm以内。髋拉力螺钉套筒与侧方钢板的最佳角度一直存在争议。许多作者认为，钢板角度为150时最好，因为此时拉力螺钉的角度与股骨颈内的压力骨小梁更为平行，理论上讲，此时螺钉于套筒更易滑移，也降低了内植物因折弯而断裂的机率。,五、股骨粗隆间骨折的治疗,动力髋及动力髁系统（DHS、DCS）适用于：,1、股骨近端A1型骨折,A1.1 沿转子间线骨折 A1.2 通过大转子骨折 A1.3骨折的远端已扩展到小转子,五、股骨粗隆间骨折的治疗,2、(股骨)转子区A2型骨折，经转子粉碎性 A2.1 含有一个转子间线碎片的粉碎性骨折。 A 2.2含有数个转子间线骨折段。 A2.3延展至小转子下超过1cm的骨折。,五、股骨粗隆间骨折的治疗,3、(股骨)转子区A3型骨折，转子间,A3.1 单纯，斜线型 A3.2 单纯，横断型 A3.3 粉碎型 A3型以骨折线通过外侧骨皮质为特征。常有不移位的骨折将大转子从股骨头和颈骨折段分离出来。,五、股骨粗隆间骨折的治疗,DHS及DCS手术手术注意,DHS和DCS技术可能发生下列并发症： .伤口感染 .神经损伤 .再次手术 .假关节形成 .髋关节运动受限（关节囊骨化） .植入体最早在1年到1年半取出,五、股骨粗隆间骨折的治疗,术前准备： 术前照伤侧髋部的正、侧位X光片，参照X光片制订诊断和手术计划。 年纪较大患者（66.4超过70岁）术前准备按常规进行，包括实验室检查、心电图和胸部X片，必要时进行内科会诊。 手术在骨科手术牵引台上进行。推荐术前用手术草图做计划。 器械和植入体选择 .标准内固定器械.DHS/DCS基本器械.直径2.5mm的Kirschner针.各式Hohmann拉钩,五、股骨粗隆间骨折的治疗,体位 仰卧位：将患者推到X线透照的操作台边并将双腿置于延长轨。确保不对身体任何部位产生过度的压力或牵引力。,五、股骨粗隆间骨折的治疗,骨折通过牵引复位，患者消毒前外展和内旋。 因术中通过髋关节的X线要求同时通过前后位（a.p.）平面和侧位平面，外科医师必须在术前确保两个视野的可能性并且照片的质量可接受。,五、股骨粗隆间骨折的治疗,但临床上135的髋加压滑动螺钉与150的在加压能力方面并未发现有明显区别，实际中转子间骨折钢板因折弯而出现断裂的报告也极为罕见。150拉力螺钉植入时其位置容易偏向股骨头上方，要将其准确置于股骨头中心有一定难度，这样会造成螺钉切割股骨头脱出的几率增加。而135的装置安放容易，且临床效果与150的类似，因此应用更为广泛。更大角度的钢板目前仅适用于有严重的股骨颈外翻及骨折更靠近远端的病人。,五、股骨粗隆间骨折的治疗,临床上常用的135的髋加压滑动螺钉尽管加压螺钉在股骨头颈内的理想位置仍有争论，但均应位于股骨头颈的中央或稍偏下后方。股骨头颈的前上部为骨质最差的部位。,五、股骨粗隆间骨折的治疗,滑动加压髋螺钉系统内固定的特点 1)螺钉在股骨头内固定作用强，即使在骨质疏松的情况下亦能有效固定； 2)套简内滑行机制可避免钉端穿透股骨头或髋臼，负重的压力可直接传导至骨，而非内固定物；,五、股骨粗隆间骨折的治疗,滑动加压髋螺钉系统内固定的特点 3)保持骨折端复位并嵌紧，减少不愈合。也就是说DHS主钉为一根较粗的螺纹钉，钉的近端为粗螺纹，远端是滑动槽，侧方为套筒钢板，粗螺纹钉远端可在套筒上滑动，具有加压和滑动双重功能，当局部肌肉收缩或下肢负重时，钉远端可在套筒的滑动槽内后退，使骨折断端之间出现压应力，有利于促进骨折愈合。,五、股骨粗隆间骨折的治疗,滑动加压髋螺钉系统不能用于反转子间骨折,五、股骨粗隆间骨折的治疗,病例1： 双侧股骨转子间骨折使用DHS内固定,术前,五、股骨粗隆间骨折的治疗,病例1： 双侧股骨转子间骨折使用DHS内固定,术后,五、股骨粗隆间骨折的治疗,病例2 女性，88岁,术前,五、股骨粗隆间骨折的治疗,病例2 女性，88岁,术后,五、股骨粗隆间骨折的治疗,病例3 女性，85岁,术前,五、股骨粗隆间骨折的治疗,病例3 女性，85岁,术后,五、股骨粗隆间骨折的治疗,（1）它可根据骨折的具体情况正确选择螺钉的入点，手术操作方便。动力加压拉力螺钉与钢板呈95角，适合股骨近端的解剖结构特点，符合髋部的生物力学要求； （2） DCS类似悬臂梁系统，负重时负重力首先加于钢板的短臂，然后再分散至各螺钉上。由于应力分散，骨折端不易变形，且借助长拉力螺钉使固定呈三角化，固定异常牢固；,五、股骨粗隆间骨折的治疗,DCS和95度切割钢板治疗反粗隆骨折,五、股骨粗隆间骨折的治疗,病例1 DCS治疗粉碎转子间骨折,术前,五、股骨粗隆间骨折的治疗,病例1 DCS治疗粉碎转子间骨折,术后,五、股骨粗隆间骨折的治疗,病例2 DCS治疗反转子骨折波及转子下,术前,五、股骨粗隆间骨折的治疗,病例2 DCS治疗反转子骨折波及转子下,术后,五、股骨粗隆间骨折的治疗,病例2 DCS治疗反转子骨折波及转子下,术后,五、股骨粗隆间骨折的治疗,病例3 股骨近端锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折（男，48岁）,术前,五、股骨粗隆间骨折的治疗,病例3 股骨近端锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折(钢丝重建小转子),术后,五、股骨粗隆间骨折的治疗,股骨头-髓腔髓内针固定 主要有Gamma钉、PFN、Unioex钉等，其特点是通过髓内针插入一螺栓至股骨头颈。其优点主要如下：有固定角度的螺栓可使股骨颈干角完全恢复；有效的防止旋转畸形；骨折闭合复位，髓内固定使骨折端干扰减少，提高愈合率；中心位髓内固定，内固定物所受弯曲应力较钢板减少，内固定物断裂发生率降低。目前股骨头-髓腔髓内针已逐渐成为股骨粗隆间骨折，特别是粉碎、不稳定型的首选固定方法。,五、股骨粗隆间骨折的治疗,伽玛钉手术适应症,1、股骨近端A1型骨折,A1.1 沿转子间线骨折 A1.2 通过大转子骨折 A1.3骨折的远端已扩展到小转子,2、(股骨)转子区A2型骨折，经转子粉碎性 A2.1 含有一个转子间线碎片的粉碎性骨折。 A 2.2含有数个转子间线骨折段。 A2.3延展至小转子下超过1cm的骨折。,3、(股骨)转子区A3型骨折，转子间,A3.1 单纯，斜线型 A3.2 单纯，横断型 A3.3 粉碎型 A3型以骨折线通过外侧骨皮质为特征。常有不移位的骨折将大转子从股骨头和颈骨折段分离出来,五、股骨粗隆间骨折的治疗,股骨头-髓腔髓内针固定,五、股骨粗隆间骨折的治疗,病例1 男性，78岁,术前,五、股骨粗隆间骨折的治疗,病例1 男性，78岁,术后,五、股骨粗隆间骨折的治疗,人工关节置换术 股骨粗隆间骨折在患者骨质疏松严重、骨折粉碎程度较高时，可考虑行人工假体置换，但对于活动要求不高、而且预期寿命不长的老年患者而言，这一较大手术就显得没有必要。对于有类风湿关节炎的患者（即使类风湿关节炎未累及髋部）发生转子间骨折时，通常考虑使用人工关节置换术而不是采用修复的处理方法。Bogoch报道认为，在他观察到患有类风湿关节炎的患者发生的转子间骨折病例中，采用固定装置失败率高达24%，并有严重的骨不连和感染。毫无疑问，人工假体置换对较少发生的转子间骨折骨不连、内固定失败及病理性骨折是一种有效的补救方法。,五、股骨粗隆间骨折的治疗,病例1：女性患者，82岁，转子间骨折,术前,五、股骨粗隆间骨折的治疗,病例1：女性患者，82岁，转子间骨折,术后,五、股骨粗隆间骨折的治疗,外固定支架,五、股骨粗隆间骨折的治疗,病例1：女性患者，76岁，股骨粗隆间骨折,术前,五、股骨粗隆间骨折的治疗,病例1：女性患者，76岁，股骨粗隆间骨折,术后,五、股骨粗隆间骨折的治疗,病例2：男性患者，70岁，股骨粗隆间骨折,术前,五、股骨粗隆间骨折的治疗,病例2：男性患者，70岁，股骨粗隆间骨折,术后,五、股骨粗隆间骨折的治疗,失败病例1：男性患者，7:9岁，股骨粗隆间骨折 术前,五、股骨粗隆间骨折的治疗,失败病例1：男性患者，7:9岁，股骨粗隆间骨折 术后,五、股骨粗隆间骨折的治疗,失败病例1：男性患者，7:9岁，股骨粗隆间骨折 术后3月,五、股骨粗隆间骨折的治疗,失败病例2：男性患者，76岁，股骨粗隆间骨折,术前,五、股骨粗隆间骨折的治疗,失败病例2：男性患者，76岁，股骨粗隆间骨折,术后,五、股骨粗隆间骨折的治疗,失败病例2：男性患者，76岁，股骨粗隆间骨折,术后,五、股骨粗隆间骨折的治疗,失败病例2：男性患者，76岁，股骨粗隆间骨折,术后2月,五、股骨粗隆间骨折的治疗,失败病例3：男性患者，72岁，股骨粗隆间骨折,术前,五、股骨粗隆间骨折的治疗,失败病例3：男性患者，72岁，股骨粗隆间骨折,术后,五、股骨粗隆间骨折的治疗,失败病例3：男性患者，72岁，股骨粗隆间骨折,术后1月,五、股骨粗隆间骨折的治疗,失败病例4：男性患者，75岁，股骨粗隆间骨折,术前,五、股骨粗隆间骨折的治疗,失败病例4：男性患者，75岁，股骨粗隆间骨折,术后,五、股骨粗隆间骨折的治疗,失败病例5：男性患者，71岁，股骨粗隆间骨折,术前,五、股骨粗隆间骨折的治疗,失败病例5：男性患者，71岁，股骨粗隆间骨折,术后,五、股骨粗隆间骨折的治疗,失败病例6：男性患者，72岁，股骨粗隆间骨折,术前,五、股骨粗隆间骨折的治疗,失败病例6：男性患者，72岁，股骨粗隆间骨折,术后,五、股骨粗隆间骨折的治疗,失败病例原因讨论 1、内侧未重建小转子，内侧缺损支撑不够。 2、严重骨质疏松和粉碎造成内侧塌陷和骨缺损。 3、复位不良 4、内固定选择及操作失误 5、主钉进针点不佳，造成切割力过大。,六、术后护理,1、老年人术后要尽早进行负重功能训练，这是我们对老年人股骨粗隆骨折进行手术的主要目的，因为老年人卧床并发症较多，容易因并发症引起死亡。 2、年轻人的股骨粗隆间骨折由于需要解剖复位，故术后应先进行不负重功能训练，不应早期下床负重。,七、并发症,1、髋内翻畸形。 2、股骨头缺血坏死。 3、骨折端吸收塌陷导致下肢短缩、跛行。,八、讨论,1、关于稳定型和不稳定型粗隆间骨折 将粗隆间骨折分为稳定型和不稳定型是错误