课件分娩镇痛进展

1,分娩镇痛进展,北京大学第一医院麻醉科 耿 志 宇,2,传统硬膜外分娩镇痛,方法：硬膜外0.25%布比卡因； 缺点：运动阻滞、尿潴留、下肢麻木、 不能行走、会阴部麻醉、 产程延长、器械产率增加； 平衡镇痛（balanced analgesia)： 保留镇痛效果、减轻运动阻滞,3,可行走的硬膜外镇痛（1） （walking/ambulating epidurals),可行走的镇痛：low dose epidural 硬膜外：0.04%-0.1%布比卡因， 0.075%-0.1%罗哌卡因， 复合芬太尼或舒芬太尼； CSE：芬太尼20g或舒芬太尼5-10g； 布比卡因1.25-2.5mg； 罗哌卡因2-3mg 。,4,可行走的硬膜外镇痛（2）,优点：下肢运动减轻，直立位避免仰卧， 松弛盆底肌肉，缩短产程， 尿管置入机会减少，产妇满意度增加； 缺点：体位性低血压9； 平衡功能受损7%； 下肢肌力减弱10； 实施：病人的主观意愿，安全性考虑。 意义：运动阻滞轻微，产程影响最小。,5,可行走的硬膜外镇痛（3）,6,可行走的硬膜外镇痛（4）,硬膜外试验剂量对可行走的影响 Cohen（2000）： 0.125%布比卡因+10g舒芬太尼 15ml优于3ml 1.5%利多卡因 Buggy（1994）： 0.5%布比卡因3ml 0.1%布比卡因+2g/ml芬太尼15ml，脊髓背角感觉功能异常66； Parry（1998）： 无试验剂量，脊髓背角感觉功能异常7。,7,可行走的硬膜外镇痛（5）,实施时的安全性问题 体位性低血压； 维持躯体平衡和行走：躯体感觉信号、视觉信号、前庭受体信号； 建议： 产妇每次行走前都应评估下肢运动功能； 产妇行走时始终有陪同。,8,舒芬太尼的药代动力学（1）,9,舒芬太尼的药代动力学（2）,脂溶性高，起效快； 镇痛性能最强，静脉用药是芬太尼的10倍，硬膜外用药是芬太尼的4-6倍； 与阿片受体结合力强，无耐受性。,10,硬膜外舒芬太尼的有效剂量（1）,第一产程硬膜外阿片药物分娩镇痛，序贯法； 最低有效镇痛剂量：芬太尼124.2g（ 95%CI，118.1-130.6g），舒芬太尼21.1g（95%CI，20.2-21.9g） 。 舒芬太尼：芬太尼5.9:1。 Anesth Analg，2003，96：1178-82,11,硬膜外舒芬太尼的最低有效剂量（2）,0.2%ropi 12ml+suf 0、5、10、15g。 结果：镇痛持续时间为96、134、135、130min（p0.01对照组），30、90min时VAS评分suf5、10、15g低于对照组，阿片的副作用发生率无差异。 结论：舒芬太尼可延长0.2%罗哌卡因的镇痛时间，但5、10或15g舒芬太尼作用效果无差异。 Anesth Analg 2001, 92: 180-3,12,硬膜外舒芬太尼的最低有效剂量（3）,0.125%bupi+suf 0、0.078、0.156、0.312、0.468g/ml；PCEA 12ml/25min。 结果：舒芬太尼 0.156g/ml时镇痛效果较好； 舒芬太尼剂量再增加，镇痛效果不变，皮肤搔痒增加； 产程、分娩方式和补救药量无差异。 结论：0.125%布比卡因复合小剂量舒芬太尼即可改善镇痛质量。 Anesth Analg 2001, 92: 184-8,13,硬膜外舒芬太尼的最低有效剂量（4）,0.0625%bupi+adr1.25g/ml+suf 0.5、0.75、1g/ml；6ml/h infusion。 结果：三组舒芬太尼镇痛效果无差异 ；皮肤搔痒随剂量而增加51%、53%、65%。 结论：为减轻对母婴的不良反应，建议使用较低的有效剂量。 Acta Anaesthesiol Scand, 2000, :919-923,14,当复合0.5g/ml舒芬太尼硬膜外分娩镇痛时，0.1%罗哌卡因和0.15%罗哌卡因是等效的。（Anesth Analg，2003，96：1173-7 ） 当复合0.5g/ml 舒芬太尼硬膜外分娩镇痛时，0.1%布比卡因和0.15%罗哌卡因镇痛是等效的，运动阻滞无差异。（Br J Anesth，2002，88：809-13 ） 当复合0.75g/ml 舒芬太尼硬膜外分娩镇痛时，0.125%布比卡因和0.125%罗哌卡因镇痛是等效的，运动阻滞无差异。（Eur J Anaesth，2004，21：38-45 ）,15,罗哌卡因的有效镇痛剂量,比较： 0.1%ropi或0.1%ropi+suf0.75g/ml。 镇痛有效：30min时VAS10mm。 结果：罗哌卡因的最低镇痛浓度0.13%，复合舒芬太尼0.75g/ml时最低镇痛浓度0.09%（p0.00001）。 Anaesthesia, 2001, 56:526-529,16,布比卡因的有效镇痛剂量,比较： bupi+suf 0、0.5、1、1.5g/ml，硬膜外首量均为20ml。 镇痛有效：30min时VAS10mm。 结果：布比卡因的最低镇痛浓度0.104%，复合舒芬太尼0.5、1、1.5g/ml后，最低镇痛浓度分别为0.048%、0.021和0.009%（p0.0001）。 Anesthesiology, 1998, 89:626-632,17,等效剂量的舒芬太尼和芬太尼硬膜外镇痛效果相同,Rolfseng比较了1g/ml舒芬太尼和3.5g/ml芬太尼复合0.1%布比卡因硬膜外分娩镇痛的效果，结果：两组的起效时间和镇痛效果相同，芬太尼组的恶心呕吐发生率较低。(Eur J Anaesthesiol, 2002, 19: 812-8) Connelly比较了20g舒芬太尼和100g芬太尼硬膜外分娩镇痛的效果，两组的镇痛效果、持续时间（舒芬太尼138min，芬太尼124min）及副作用发生率均无差异。(Anesth Analg, 2000, 91: 374-8) Le Guen比较了0.25g/ml舒芬太尼和2g/ml芬太尼复合0.125%布比卡因硬膜外分娩镇痛的效果，结果:两组的镇痛效果和分娩方式无差异，舒芬太尼组运动阻滞和皮肤搔痒发生率较低。( J Clin Anesth, 2001, 13: 98-102) Cohen认为硬膜外舒芬太尼镇痛效果优于芬太尼，这可能与舒芬太尼的相对剂量较大有关（舒芬太尼1g/ml，芬太尼2g/ml）。 (Can J Anaesth, 1996, 43: 341-6),18,舒芬太尼硬膜外分娩镇痛有效性和安全性的多中心临床研究（1）,19,舒芬太尼硬膜外分娩镇痛有效性和安全性的多中心临床研究（2）,20,舒芬太尼硬膜外分娩镇痛有效性和安全性的多中心临床研究（3）,21,舒芬太尼硬膜外分娩镇痛有效性和安全性的多中心临床研究（4）,22,潜伏期镇痛（1）,23,潜伏期镇痛（2）,24,潜伏期镇痛（3）,25,镇痛时机对于产程和分娩方式的影响,Chestnut（1994）：比较宫口4cm时开始镇痛，并不延长产程、增加催产素用量、器械产率和剖宫产率； Wong（2005）Rogers（1999）：宫口3cm时开始镇痛，不增加器械产率。 本研究潜伏期组的剖宫产率较高的原因：疼痛程度剧烈表明难产的因素较多；镇痛时机提前使得产程中的难产因素暴露的几率间增加。,26,美国妇产学院（ACOG）guideline,2000年：初产妇应尽可能等到宫口4-5cm时开始镇痛； 2002年：产妇不应务必等到宫口4-5cm时再开始镇痛。,27,自控硬膜外低剂量罗哌卡因分娩镇痛的最佳设置（1）,28,自控硬膜外低剂量罗哌卡因分娩镇痛的最佳设置（2）,29,自控硬膜外低剂量罗哌卡因分娩镇痛的最佳设置（3）,30,自控硬膜外低剂量罗哌卡因分娩镇痛的最佳设置（4）,31,第二产程延长的主要机制,推动力减弱：骶神经阻滞影响了胎头对会阴部的压迫感； 抑制Ferguson flex：（动物）阴道扩张促使内源性催产素释放； 盆底肌肉松弛：影响胎儿下降。,32,PCEA分娩镇痛的程序,签署知情同意书； 开放上肢外周静脉； 监护产妇生命体征 ； 监护胎心、宫缩； L23间隙穿刺，硬膜外腔注入0.1%罗哌卡因0.5g/ml舒芬太尼10-15ml； PCA泵：0.08%罗哌卡因0.4g/ml舒芬太尼，设置：背景量6ml/h，PCA 4ml，锁定时间20min。 分娩结束停泵，产妇避免仰卧位。,33,2001年8月：规模化分娩镇痛； 2004年9月：舒芬太尼； 2005年1月：潜伏期分娩镇痛；