机械通气在儿科的应用课件

,机械通气在儿科的应用,江西省儿童医院 PICU 朱绿绮,机械通气的原因与目的,通气和换气严重障碍时，动脉PO2下降，PCO2增高，没有合宜的机械通气会引起呼吸衰竭，甚至死亡 呼吸系统疾病时极易发生呼吸衰竭,基本目的：促进有效的通气和气体交换，包括CO2的及时排出和O2的充分摄入,常见适应症,任何原因引起的呼吸停止或即将死亡，心肺复苏时 严重通气不良：中枢性、周围性、重症哮喘 严重换气障碍：重症肺炎、ARDS、肺水肿、肺出血 外科术后：减少呼吸功，减轻呼吸和循环负担 危重病：减少呼吸功，降低耗氧量，心肺支持保证重 要脏器血流灌注和氧合 血气指征：PaO270mmHg伴PH7.25,机械通气相关的呼吸生理概念,潮气量：平静状态下每次吸入或呼出的气量，6-8ml/kg 每分钟肺泡通气量=(潮气量-死腔量)呼吸频率 功能残气量(FRC)：平静呼吸后残留在肺内的气量 顺应性(CL):单位压力变化引起的单位容量变化 顺应性(L /cmH2O)=容量(L) /压力(cmH2O) 总顺应性由胸壁顺应性和肺顺应性构成,机械通气相关的呼吸生理概念,气道阻力(R)：气体在流动过程中与气道内壁摩擦所致的阻力，与气道半径4成反比 气道阻力(cmH2O/L/sec)=压力(cmH2O)/流速(L/sec) 即以单位流速的气体所需的压力来表示 时间常数(TC)：在一定压力下，送入肺内和呼出一定量气体所需的时间单位，取决于呼吸系统的顺应性及气道阻力 TC(sec)= CLR 正常足月儿约0.15秒 理论上吸呼时间均需5个TC，临床上35个TC即可,机械通气相关的呼吸生理概念,呼吸功(力cm或力容量变化): 呼吸次数越多，流速越快，克服阻力 所做的功越多，机械呼吸的重要功能是部分或全部降低呼吸功,方法,气管插管后先进行数分钟人工抱球，频率较快到能充分打断自主呼吸，潮气量使胸廓有些起伏即可。用听诊器确定两肺通气良好，患儿面色好转，可接上呼吸机。,常用机械通气方式（一）,间歇正压通气(IPPV)：是最基本的通气方式，在无自主呼吸或自主呼吸微弱时控制呼吸用 间歇指令通气(SIMV)：是一种辅助通气方式，用于有自主呼吸，但每分钟通气量不够时或撤机用，在患儿若干次自主呼吸时给一次正压通气 呼气末正压通气(PEEP)：在使用机械通气时，用特定装置使呼气终末气道保持一定压力，增加FRC，防止呼气末肺泡萎缩，纠正低氧血症,常用机械通气方式（二）,压力支持通气(PSV)：用于自主呼吸规则，但每分钟通气不够时或撤机时，在吸气期间维持一定的气道压力，减少呼吸肌的疲劳 持续气道正气压(CPAP）：用于自主呼吸规则，低氧血症时和反复呼吸暂停，撤机时。整个呼吸周期接受了高于大气压的气体压力，使吸气时气体易于入肺，呼气时防止病变的肺泡萎缩，从而升高PaO2,呼吸机主要参数调节,基本参数调节：以无发绀，双侧胸廓适当起伏，双 肺呼吸音清晰为宜,潮气量(VT): 1015ml/kg , FiO2 视病情在0.211.0 频率(RR)： 接近或略小于生理呼吸频率 吸气相最高压力(PIP)：30cmH2O PSV 515cmH2O 呼气末正压(PEEP): 35cmH2O , 按P-V曲线，高于低拐点12cmH2O 吸呼比(I:E)：1：1.52 TI和TE满足35个TC,按动脉血气结果调节,初调参数或参数变化后1530应检测血气，以后每46h监测，稳定后至少每天监测一次。持续监测经皮血氧饱和度(TcSO2),无必要维持完全正常的血气值，以免肺损伤，但TcSO2要90%,PaCO2过高：增加RR，增加VT，增加PIP与PEEP压差 （即提高PIP或降低PEEP） PaCO2过低：减少每分钟通气量,PaO2过低：通气障碍所致的增加每分钟通气量 换气障碍所致的应增加PEEP，提高FiO2 综合调节，提高MAP（不能过高） MAP=KPTPTI+PEEPTE/TI+TE,撤离呼吸机的指征和步骤,当病情稳定，原发病基本好转，自主呼吸有力，咳嗽吞咽正常时应考虑逐步降低呼吸机参数，锻炼和增强自主呼吸，逐步撤离呼吸机,先降低吸入氧 浓度到4%以下,逐步降低PEEP 至24cmH2O,停用呼吸机,将IPPV改为 SIMV,逐步减少SIMV 至25次/分,或改为CPAP, PSV,*拔管前12天给激素，充分吸痰后，在声门最大开放时轻 柔快速拔管，给O2，雾化吸入，生命体征监护,几种特殊呼吸系统疾病 的机械通气治疗,重症哮喘 急性呼吸窘迫综合症 重症肺炎,重症哮喘的机械通气治疗,绝对指征 ：心跳呼吸骤停，神志明显异常 呼吸肌极度疲劳，沉默胸 相对指征： PaO2进行性下降 FiO20.4时，PaO260mmHg 心律失常，需清除气道黏液栓、分泌物 经口插管,重症哮喘的机械通气治疗,策略：低频率、低通气，允许性高碳酸血症，综合治疗，尽早撤机 模式：SIMV+PSV PIP 3035cmH2O 频率：1520次/分 潮气量：1015ml/kg I:E ：1:2 PEEP ： 0 注意点：充分镇静，肌松剂使用时间不宜长，观察呼吸动力学，呼吸功能监测,急性呼吸窘迫症的机械通气治疗,特点：肺水肿，肺不张，弥漫性，不均匀，婴儿肺，肺顺应性差，时间常数短（约0.035秒） 呼吸机参数： 低潮气量48ml/kg 较高PEEP（不宜 15cmH2O ） PIP 7.2） 俯卧位通气,重症肺炎的机械通气治疗,指征：极度呼吸困难，呼吸次数明显减少或极微弱，全肺呼吸音降低，频繁呼吸暂停，高浓度给O2仍发绀，神志异常， PaCO260mmHg ，FiO20.6时，PaO260mmHg 呼吸机参数：SIMV+PSV PIP 1525cmH2O PEEP 23cmH2O FiO20.6 I:E ：1：1.5-2 撤机：自主呼吸好， FiO20.3时无呼吸困难，血气正常，气道分泌物少,机械通气相关肺部疾病,肺损伤：肺气压伤，肺容积伤，肺不张伤， 肺生物伤 呼吸肌相关性肺炎：机械通气48h后发生的肺炎 支气管发育不良,其他不良作用,由胸内压增加引起 心输出量减少 肺循环阻力增加 颅内压升高 水肿,肺保护性通气策略,以最小的呼吸支