卫生院处方评估制度

1 / 6 卫生院处方评估制度 卫生院处方评估制度 1. 医院及医师、药师都应严格执行处方管理办法，促进合理用药，保障医疗安全。 2. 执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。 3. 药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。 4. 有关 “ 麻 药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品 ” 处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定 。 5. 医师应根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过 7 日用量（处方管理办法第十九条），对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。 6. 处方内容 （ 1）前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻 药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。 2 / 6 （ 2）正文：以 R（拉丁文 请取 ” 的缩写）标示，分列药 品名称、剂型、规格、数量、用法用量。 （ 3）后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配， 核对、发药药师签名或者加盖专用签章。 （ 4）急诊处方应在右上角加盖 “ 急 ” 字图印。 7. 处方一般用钢笔或兰色或兰黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖 “ 急 ” 字图章。 8. 医师应当根据医疗、预防、保健需要 ，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。处方管理办法第十四条。 9. 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（ g）、毫克（ 微克（ g ）、纳克（ 单位；容量以升（ L）、毫升（ 单位；国际单位（ 单位 (U)；中药饮片以克（ g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为 单位。 3 / 6 10. 一般处方保存一年，毒、麻处方到期登记后由院长或副院长批准销毁。 11. 对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。 12. 药剂师（药剂士）对每一张处方均应审核，定期对处方进行用药分析，并将意见及时向全体医师通报；有责任向医师提供科学用药，合理用药的信息，并给予用药指导。 13. 本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。 杨 兴中心卫生院 门诊病历书写制度 1. 医师应严格按照病历书写基本规范（试行）要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。 2. 病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 3. 门诊病历书写的基本要求： 员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号 室填写。主诉、现病史、既往史，4 / 6 各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。 般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明 “ 初诊 ” 字样。 应填写日期，急诊病历应加填时间。 将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 8. 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。 疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。 杨兴中心卫生院 住院病病历书写制度 1 住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见 等，由经治医师书写签字。 2 书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后小5 / 6 时内完成，急诊应即刻检查填写。 3 住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。 4 若病房设有实习医师，可由实习医师可书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。 5 再次入院者应写再次入院病历。 6 病员入院后，必须于小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。 7 病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和 时间。病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。 8 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。 9 手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。 10 凡移交病员均需由交 班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。 11 凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须6 / 6 书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。 12 各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。 13 出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。 14 死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡